鮑勁松 童光磊 周陶成 易 昕

(安徽省兒童醫(yī)院康復(fù)科，安徽 合肥 230051)

腦性癱瘓(以下簡(jiǎn)稱(chēng)腦癱)是小兒時(shí)期常見(jiàn)的中樞神經(jīng)障礙綜合征，病變部位在腦，并累及四肢，患兒往往合并出現(xiàn)語(yǔ)言障礙、聽(tīng)覺(jué)障礙、視覺(jué)障礙、精神障礙、行為異常、癲癇及智力缺陷等，具有很高的致殘性[1-2]。同時(shí)由于患兒存在軀體功能障礙，且活動(dòng)受限，導(dǎo)致其生活質(zhì)量顯著低于正常兒童，給家庭乃至社會(huì)也帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[3]。目前，臨床上對(duì)于腦癱仍以康復(fù)訓(xùn)練為主，但一般療程較長(zhǎng)，且難以達(dá)到較為滿意的治療效果[4]。針刺療法作為中醫(yī)學(xué)的傳統(tǒng)療法之一，已廣泛運(yùn)用于小兒腦癱的治療，并在改善患兒運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知功能及智力水平上表現(xiàn)出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[4]。2016-01—2018-01，我們采用五神針聯(lián)合Bobath運(yùn)動(dòng)療法治療小兒腦癱53例，并與單純采用Bobath運(yùn)動(dòng)療法治療53例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部103例均為我院康復(fù)科門(mén)診腦癱患兒，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組53例，男31例，女22例；年齡2～6歲，平均(4.21±1.33)歲；腦癱臨床分型[5]：痙攣型24例，運(yùn)動(dòng)障礙型15例，共濟(jì)失調(diào)型8例，混合型6例。對(duì)照組53例，男30例，女23例；年齡2～6歲，平均(4.35±1.42)歲；腦癱臨床分型[5]：痙攣型22例，運(yùn)動(dòng)障礙型16例，共濟(jì)失調(diào)型10例，混合型5例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《中國(guó)腦性癱瘓康復(fù)指南(2015)》中腦癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)兒科學(xué)》中五遲、五軟、五硬的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡2～6歲，患兒神志清醒，生命體征正常，未合并其他疾病；患兒監(jiān)護(hù)人知情并自愿參加本研究，簽署知情同意書(shū)，并通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并有癲癇者；患有先天性心、肝、腎等器質(zhì)性疾病者；患有感染性疾病或針刺部位皮膚破損者；依從性較差者，不能配合完成治療者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 采用Bobath運(yùn)動(dòng)療法進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，主要包括上肢、下肢及軀干訓(xùn)練[7]。上肢及軀干訓(xùn)練：①醫(yī)護(hù)人員協(xié)助患兒擺正體位，取健側(cè)臥位，且在側(cè)臥前向前伸肩，上肢前屈，下肢屈曲并用力向前推；②將患兒上肢托起，并囑咐患兒伸展肘關(guān)節(jié)，同時(shí)向外推出便于回推上肢；③開(kāi)展基礎(chǔ)性訓(xùn)練，并將拇指、肩胛帶、脊柱及頸部作為反射性控制關(guān)鍵點(diǎn)。下肢訓(xùn)練：①醫(yī)護(hù)人員一只手?jǐn)[正患兒患側(cè)膝關(guān)節(jié)，保持其處于內(nèi)收狀態(tài)，另一只手控制踝關(guān)節(jié)，保持其處于背屈、外翻位，并在醫(yī)護(hù)人員的協(xié)助下，將患兒患側(cè)腿跨坐于健側(cè)腿上方，緩慢放下下肢并確保盆骨前傾；②患兒采取坐位，下肢屈曲，緩慢放下下肢，落地后進(jìn)行各個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)能力訓(xùn)練；③患兒取坐位，足底著地，膝關(guān)節(jié)屈曲；④患兒取仰臥位，下肢屈曲，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背屈訓(xùn)練，即足趾離地，然后醫(yī)護(hù)工作者輔助其行走、站立訓(xùn)練。每日1次，每次1 h，連續(xù)治療6次后休息1 d。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加五神針針刺治療。取穴百會(huì)及四神聰，共5處穴位?；純翰捎醚雠P位，對(duì)針刺部位皮膚進(jìn)行消毒處理，采用一次性無(wú)菌針灸針，百會(huì)向后平刺15 mm，行捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法，四神聰針尖均朝百會(huì)方向平刺20 mm，行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，得氣后留針30 min，每日1次，連續(xù)治療5次后休息2 d。

1.3.3 療程 2組均治療3個(gè)月后統(tǒng)計(jì)療效。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 觀察患兒治療后臨床癥狀改善情況并評(píng)價(jià)療效。比較2組患兒治療前后生活能力及運(yùn)動(dòng)功能改善情況，生活能力采用日常生活活動(dòng)量表(ADL)[8]進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分越高說(shuō)明患兒自主生活能力越好；運(yùn)動(dòng)功能采用粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)量表(GMFM)[9]及Peabody精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表(PDMS-FM)[10]分別對(duì)患兒的粗大運(yùn)動(dòng)及精細(xì)運(yùn)動(dòng)進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中PDMS-FM又分為抓握能力(Gr)和視覺(jué)運(yùn)動(dòng)整合能力(Vi)，均是評(píng)分越高說(shuō)明患兒運(yùn)動(dòng)能力越好。比較2組治療前后血清白細(xì)胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)及胰島素樣生長(zhǎng)因子1(IGF-1)水平變化情況，采用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測(cè)，相關(guān)試劑盒均購(gòu)自上海碧云天生物技術(shù)有限公司。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：患兒生活能力明顯增強(qiáng)，可順利與人交流，反應(yīng)能力強(qiáng)，姿態(tài)異常情況明顯改善，并能正常行走；有效：患兒生活能力有所改善，能較為順利地與人交流，反應(yīng)能力、運(yùn)動(dòng)能力及行走姿態(tài)等均有所改善；無(wú)效：患兒各方面均未得到改善，甚至出現(xiàn)加重現(xiàn)象[5]。

2 結(jié) 果

2.1 2組療效比較 見(jiàn)表1。

表1 2組療效比較 例

與對(duì)照組比較，*P<0.05

由表1可見(jiàn)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組治療前后ADL評(píng)分、GMFM評(píng)分、PDMS-FM Gr評(píng)分及PDMS-FM Vi評(píng)分變化比較 見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后ADL評(píng)分、GMFM評(píng)分、PDMS-FM Gr評(píng)分及PDMS-FM Vi評(píng)分變化比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

由表2可見(jiàn)，治療后2組ADL評(píng)分、GMFM評(píng)分、PDMS-FM Gr評(píng)分及PDMS-FM Vi評(píng)分均升高(P<0.05)，且治療組各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后血清IL-6、TNF-α及IGF-1水平變化比較 見(jiàn)表3。

治療組(n=53)治療前治療后對(duì)照組(n=53)治療前治療后IL-612.14±1.378.44±1.17?△12.27±1.4210.21±1.09?TNF-α10.92±1.437.13±0.92?△10.84±1.518.87±0.97?IGF-134.19±6.2158.81±7.72?△34.42±5.9349.33±7.25?

與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

由表3可見(jiàn)，2組治療后血清IL-6、TNF-α及IGF-1水平與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，IL-6及TNF-α水平均下降，IGF-1水平均上升。治療組治療后血清IL-6、TNF-α及IGF-1水平與對(duì)照組治療后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組IL-6、TNF-α及IGF-1水平改善均優(yōu)于對(duì)照組。

3 討 論

腦癱是一組持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育障礙，是由于發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進(jìn)行性的損傷所致，也是小兒主要致殘性疾病之一。有研究認(rèn)為，腦癱患兒存在顱內(nèi)腦實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷，腦血管壁增厚，彈性減弱，進(jìn)而血流阻力增加，血流速度減緩，腦部供血不足，最終導(dǎo)致腦神經(jīng)細(xì)胞功能喪失，大腦發(fā)育障礙[11]。炎癥因子在腦癱的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中也具有重要作用，有關(guān)其介導(dǎo)大腦損傷的病理生理機(jī)制研究也越來(lái)越受到人們的關(guān)注[12]。早在1993年Adlinolfi M[13]就提出，免疫系統(tǒng)啟動(dòng)的細(xì)胞因子異常表達(dá)可對(duì)圍產(chǎn)期胎兒大腦產(chǎn)生損害而導(dǎo)致腦癱。TNF-α是炎性反應(yīng)過(guò)程中出現(xiàn)最早、最重要的炎癥因子之一，其能激活中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，當(dāng)腦損傷發(fā)生時(shí)可促進(jìn)TNF-α大量分泌，而TNF-α又可誘導(dǎo)IL-6、IL-8等炎癥因子合成與釋放，誘發(fā)級(jí)聯(lián)反應(yīng)，促進(jìn)炎性反應(yīng)的發(fā)生，進(jìn)一步導(dǎo)致腦損傷[14]。同時(shí)，過(guò)量的TNF-α還可提高血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附因子的表達(dá)及血管內(nèi)皮細(xì)胞活性，促進(jìn)血管內(nèi)皮產(chǎn)生一氧化氮、內(nèi)皮素、氧自由基等物質(zhì)，導(dǎo)致血管通透性增加，血腦屏障功能異常，腦組織損傷進(jìn)一步加重[15]。IL-6也是一種重要的炎癥介質(zhì)，參與了多種炎性疾病的病理生理過(guò)程。IL-6能夠刺激參與免疫反應(yīng)細(xì)胞的增殖、分化，并提高其功能，可作為細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)反應(yīng)激活的一個(gè)標(biāo)志，一定程度上反映出疾病的嚴(yán)重程度[16]。IGF-1則是嬰幼兒早期生長(zhǎng)發(fā)育的重要調(diào)節(jié)因子，在腦組織發(fā)育時(shí)水平最高，對(duì)促進(jìn)胎兒及嬰幼兒器官成熟、體質(zhì)量增長(zhǎng)等都具有重要意義，是評(píng)價(jià)腦癱患兒腦損傷程度及治療效果的重要觀察指標(biāo)[17-18]。小兒腦癱的主要發(fā)病機(jī)制是神經(jīng)功能異常導(dǎo)致神經(jīng)中樞調(diào)節(jié)隨意性運(yùn)動(dòng)功能出現(xiàn)障礙，因此臨床治療主要以促進(jìn)神經(jīng)功能發(fā)育主。Bobath運(yùn)動(dòng)療法是臨床上常用的康復(fù)療法，其主要是通過(guò)抑制異常姿勢(shì)，促進(jìn)正常姿勢(shì)的發(fā)育和恢復(fù)來(lái)促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，從而培養(yǎng)運(yùn)動(dòng)功能的協(xié)調(diào)性，明顯促進(jìn)腦癱患兒肢體運(yùn)動(dòng)功能的發(fā)育[19]。ADL主要是評(píng)價(jià)患兒的自主生活能力，操作方便，容易掌握，不受年齡、性別等因素影響[20]；GMFM主要用于評(píng)價(jià)腦癱患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能狀況隨著治療干預(yù)而出現(xiàn)的改善情況，包括坐位、臥位及翻身、站位、爬與跪、行走及跑跳等維度[9]；PDMS-FM則是對(duì)患兒精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育情況進(jìn)行評(píng)估的綜合量表，主要包括對(duì)患兒Gr和Vi能力的測(cè)試，可以對(duì)患兒手的使用、手眼協(xié)調(diào)和操作的靈巧性等進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估[10]。

小兒腦癱屬中醫(yī)學(xué)五軟、五遲、五硬范疇，病位在腦，認(rèn)為其主要由先天稟賦不足，五臟六腑精氣虧虛，不能榮養(yǎng)元神之府，而導(dǎo)致患兒竅閉神匿，筋骨失養(yǎng)，肢體攣縮諸證。針刺療法是中醫(yī)學(xué)的特色療法，多項(xiàng)研究表明，針刺對(duì)于改善腦癱患兒手精細(xì)運(yùn)動(dòng)、改善聽(tīng)力障礙、促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能與體格發(fā)育等均具有確切作用[21-23]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，頭為諸陽(yáng)之會(huì)，是人體氣血匯聚之所，小兒為純陽(yáng)之體，針刺頭部穴位可激發(fā)患兒機(jī)體陽(yáng)氣，調(diào)理氣血運(yùn)行，滋養(yǎng)腦竅。我們選用百會(huì)及四神聰針刺治療，實(shí)為5處穴位，故名五神針。百會(huì)位于巔頂部，是百脈聚會(huì)之處，具有安神定志、醒腦開(kāi)竅的功效，其連貫周身經(jīng)穴，對(duì)調(diào)節(jié)機(jī)體的陰陽(yáng)平衡具有重要作用。四神聰是以百會(huì)為中心前后左右各旁開(kāi)1寸，具有醒腦益智、益氣活血、清利頭目、疏通經(jīng)絡(luò)之功效，《太平圣惠方》記載“神聰四穴，理頭風(fēng)目眩，狂亂瘋癇，針入三分”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，百會(huì)是調(diào)節(jié)大腦皮層功能的重要腧穴，針刺百會(huì)對(duì)大腦皮層中樞生物電活動(dòng)具有良好的調(diào)節(jié)作用，可激活腦神經(jīng)功能區(qū)，進(jìn)而誘發(fā)中樞神經(jīng)應(yīng)激性反應(yīng)，促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)的分泌，增加腦部供血供氧，改善腦部血液微循環(huán)，修復(fù)受損的神經(jīng)元，提高認(rèn)知及學(xué)習(xí)功能[24]；針刺四神聰可激活腦組織的代償能力，改善微循環(huán)障礙，改善腦組織缺血缺氧導(dǎo)致的高凝狀態(tài)，促進(jìn)腦細(xì)胞發(fā)育和神經(jīng)功能恢復(fù)[25]。

本研究結(jié)果顯示，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，治療后治療組ADL評(píng)分、GMFM評(píng)分、PDMS-FM Gr評(píng)分及PDMS-FM Vi評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)，對(duì)血清IL-6、TNF-α及IGF-1水平改善均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。提示五神針聯(lián)合Bobath運(yùn)動(dòng)療法治療腦癱療效確切，可明顯提高患兒生活能力，促進(jìn)粗大運(yùn)動(dòng)功能和精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能的發(fā)育，降低IL-6及TNF-α水平，抑制炎性反應(yīng)，升高IGF-1水平，促進(jìn)神經(jīng)發(fā)育，提高臨床療效，值得臨床借鑒參考。