顧剛壽， 李成彪

武威市人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，甘肅 武威 733000

姑息治療是晚期肺癌綜合治療中非常重要的內(nèi)容之一，其著重于對(duì)癥治療、支持治療以及改善患者生存質(zhì)量等多個(gè)方面。姑息治療是對(duì)那些治愈無望的患者，積極治療疼痛和其他痛苦的臨床癥狀，解決其心理、家庭、社會(huì)、精神等多方面的問題，其目標(biāo)是減輕痛苦，提高生存質(zhì)量[1]。在中國，中醫(yī)藥在晚期肺癌姑息治療中占有重要地位，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)姑息性治療腫瘤的方法層出不窮，但中醫(yī)藥之作用仍不可替代[2-4]。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)整體觀念和辨證施治，中醫(yī)藥不僅是治療腫瘤，更重要的是治療患有腫瘤的人，故在重視生存期的同時(shí)，特別重視提高患者的生存質(zhì)量。另外需要強(qiáng)調(diào)在整個(gè)病程中的邪正關(guān)系，如以腫瘤作為邪，以患者整體作為正，就有一個(gè)既祛邪、又扶正的問題；或以祛邪為主，祛邪即是扶正；或以扶正為主，扶正即是祛邪，都應(yīng)視具體情況而定[5-8]。筆者運(yùn)用中醫(yī)藥辨證治療了一例Ⅳ期肺鱗癌高齡男性患者，取得了較好療效，現(xiàn)介紹如下。

1 病史介紹

白某，男，82歲，甘肅武威人，2019年1月13日初診?；颊哂?018年4月無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)胸痛，就診于武威腫瘤醫(yī)院，查胸部CT提示：右肺上部后方及外側(cè)部帶狀及不規(guī)則結(jié)節(jié)狀軟組織密度影，首先考慮慢性胸膜病變，占位性病變不除外，右側(cè)少量胸腔積液；腫瘤標(biāo)記物CYFRA21-1：28.02 ug/L。隨后患者轉(zhuǎn)蘭州某醫(yī)院查PET-CT提示：1.右肺尖近胸膜下結(jié)節(jié)，相應(yīng)FDG代謝異常增高，考慮周圍性肺癌。2.右側(cè)胸膜多發(fā)增厚，F(xiàn)DG代謝異常增高，考慮轉(zhuǎn)移伴右側(cè)胸水，鄰近右側(cè)第3、4肋骨可疑受累。2018年11月在武威腫瘤醫(yī)院復(fù)查胸部CT提示：右上肺結(jié)節(jié)，考慮肺癌，右上部分肋骨骨質(zhì)破壞伴軟組織增厚，右上胸膜增厚考慮轉(zhuǎn)移，右側(cè)胸腔積液。行胸腔穿刺術(shù)抽取胸腔積液行脫落細(xì)胞病理學(xué)檢查見鱗癌細(xì)胞。2019年1月復(fù)查胸部CT提示與2018年11月CT片比較右側(cè)胸腔積液增多，余變化不明顯?；颊咦园l(fā)現(xiàn)肺癌之后未行手術(shù)及放化療。

2019年1月13日開始就診于我科，給予中醫(yī)中藥治療?？滔掳Y見：胸悶憋氣，胸壁刺痛，痛處固定，咳嗽氣急，動(dòng)則喘促，腰膝酸軟，腹脹口苦，身熱倦怠乏力，雙下肢水腫，KPS評(píng)分40分。舌紅，苔厚膩，脈弦滑。

患者病情危重，濕熱毒之邪內(nèi)陷迫肺，阻遏氣機(jī)，致使諸癥蜂起。中醫(yī)診斷：肺癌病，濕熱瘀阻證；西醫(yī)診斷：1.右上肺鱗癌伴右側(cè)胸膜、骨多發(fā)轉(zhuǎn)移(Ⅳ期），2.右側(cè)胸水。治以利濕化濁、清熱解毒，兼活血化瘀、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨。處方：茵陳15 g，黃芩10 g，魚腥草30 g，白豆蔻15 g，三七粉5 g，防己30 g，藿香10 g，厚樸10 g，大腹皮15 g，蜈蚣3 g，杜仲10 g，續(xù)斷10 g，姜黃10 g，狗脊10g。12劑，每日1劑，水煎服。

2019年1月27日二診：患者食納好轉(zhuǎn)，憋氣喘促、呼吸困難癥狀明顯緩解，胸壁刺痛減輕，仍咳嗽、咳痰，胸悶，不能下床活動(dòng)，苔白膩，脈弦滑。辨證為痰熱蘊(yùn)肺，前方去三七粉，加瓜蔞15 g，醋商陸10 g，浙貝母10 g。12劑，每日1劑，水煎服。

2019年2月12日三診：患者咳嗽、咳痰，胸悶減輕，能下床活動(dòng)。訴胸痛隱隱，咳痰不爽，大便干結(jié)難排，苔黃稍膩，脈滑數(shù)。處方：茵陳15 g，黃芩6 g，魚腥草30 g，白豆蔻10 g，厚樸10 g，大腹皮15 g，蜈蚣3 g，杜仲10 g，續(xù)斷10 g，姜黃10 g，狗脊10 g，天南星10 g，制大黃6 g，徐長卿10 g。12劑，每日1劑，水煎服。

2019年2月26日四診：藥后咳嗽減輕，咳痰易出，胸悶隱痛，胃納又增，睡眠較差，舌苔白稍膩，脈細(xì)數(shù)。繼續(xù)理氣化痰、清熱解毒。處方：瓜蔞15 g，浙貝母10 g，清半夏10 g，黃芩10 g，魚腥草30 g，蜈蚣3 g，續(xù)斷10 g，狗脊10 g，天南星10 g，制大黃6 g，薏苡仁30 g，郁金30 g，合歡皮30 g，預(yù)知子10 g。

其后以上方隨證加減，服藥1年余，患者精神日漸好轉(zhuǎn)，胸痛緩解，稍感胸悶，無明顯咳嗽咳痰。于2019年7月25日復(fù)查胸部CT提示：右上肺結(jié)節(jié)較前變化不明顯，胸腔積液消失。腫瘤標(biāo)記物CYFRA21-1：3.2 ug/L。調(diào)整處方：黃芪30 g，太子參30 g，紫河車3 g，炒神曲10 g，瓜蔞15 g，浙貝母10 g，清半夏10 g，陳皮10 g，石上柏30 g，續(xù)斷10 g，狗脊10 g，骨碎補(bǔ)10 g，仙鶴草30 g，合歡皮30 g，郁金30 g，預(yù)知子10 g，威靈仙15 g，砂仁5 g。

2019年11月復(fù)查胸部CT提示：右上肺病灶較前無明顯變化?；颊邎?jiān)持中醫(yī)藥治療，均遵利濕化濁、清熱解毒，益氣健脾、養(yǎng)陰潤肺，化痰理氣、通絡(luò)散結(jié)，補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨法。用藥以茵陳、黃芩、白豆蔻、藿香、魚腥草、石上柏等利濕化濁、清熱解毒，黃芪、太子參、神曲、薏苡仁、沙參、百合等益氣健脾、養(yǎng)陰潤肺，浙貝母、瓜蔞、預(yù)知子、陳皮、天南星、商陸、清半夏、蜈蚣、郁金等以化痰理氣、通絡(luò)散結(jié)，杜仲、續(xù)斷、狗脊、骨碎補(bǔ)等補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨。后于2020年6月5日患者因“肺部感染、心肺衰竭”放棄治療，自動(dòng)出院。

2 討論

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中并無肺癌之名稱，但類似肺癌證候之記載不少，古醫(yī)家將其歸屬于“息賁”、“咳嗽”、“肺痿”等范疇，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已有記載。綜合諸醫(yī)家之論述，認(rèn)為肺癌是全身性疾病，肺部腫塊只是其局部表現(xiàn)，通常全身屬虛，局部屬實(shí)。肺為臟腑之華蓋，為嬌臟，內(nèi)外燥熱毒邪易內(nèi)侵之，致使肺之宣降功能失司，肺陰損耗，灼津成痰。久病致虛，脾為肺之母，肺氣虛肺陰虛致使脾失健運(yùn)，痰濕不化。同時(shí)肺朝百脈之功能受損，使血行異常為瘀，痰濕瘀熱膠結(jié)，日久而成肺積，致病情纏綿難愈。

本例患者肺癌胸腔轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移，病情嚴(yán)重惡化，劇烈咳嗽，胸悶憋氣，嚴(yán)重呼吸困難，乏力消瘦，活動(dòng)不便，已是危象。癥見胸悶腹脹口苦，身熱倦怠乏力，苔厚膩，脈弦滑。濕熱較為明顯，處以利濕化濁，清熱解毒之品。方中茵陳、黃芩清熱利濕，白豆蔻、藿香為芳香之品可辟穢化濁，宣濕濁之壅滯，令氣暢而濕行。加入魚腥草以共清中上焦?jié)駸幔駱?、大腹皮、防己以破氣除滿、利水消腫兼以通陽。另以三七、姜黃活血行氣，蜈蚣以毒攻毒共同控制腫瘤。續(xù)斷、杜仲、狗脊則補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨以控制骨轉(zhuǎn)移。前方清熱解毒力強(qiáng)，化濕力弱，對(duì)腫瘤力量較小，僅擅緩解癥狀。而此患者痰濕較重，待癥狀減輕后，方中逐步加入商陸、浙貝母、瓜蔞、制天南星以燥濕化痰、散結(jié)消癰，魚腥草散肺之熱毒癰腫，大黃破血逐瘀，同時(shí)辨證患者肝郁有熱，木火刑金而累及肺，遂以郁金、合歡皮疏肝解郁，姜黃、虎杖、茵陳、預(yù)知子等清肝之濕熱，從而控制病情，防止腫瘤進(jìn)展。病程后期患者氣血陰陽俱虛，體質(zhì)較差，方中加入黃芪、太子參、仙鶴草以健脾益氣，尤其用紫河車補(bǔ)腎的氣，砂仁、炒神曲等健脾養(yǎng)胃以助后天，處方加強(qiáng)扶正之力，兼顧抗邪。另外，隨患者癥狀的改善及新情況的出現(xiàn)，隨證加減，持續(xù)用藥，使患者在不經(jīng)西醫(yī)放化療的情況下，延長生存時(shí)間，提高了生活質(zhì)量。

中醫(yī)藥治療在晚期肺癌的姑息治療中有著積極的作用，其目的是減少患者的痛苦，提高生活質(zhì)量，并盡可能地延長生存時(shí)間。中醫(yī)藥能有效改善癌痛、咳嗽咳痰、胸悶氣短、納差便秘、乏力等影響患者生活質(zhì)量的癥狀。如在癌痛的治療方面，很多患者因擔(dān)心麻醉藥品的成癮性等問題而對(duì)阿片類藥物使用的依從性很低，運(yùn)用中醫(yī)藥止痛，部分患者的癌痛可以得到很好的控制，還可以減少阿片類藥物的用量。常用的止痛中藥有蜈蚣、郁金、威靈仙、全蝎、三七、預(yù)知子等。筆者在臨證時(shí)常用威靈仙、透骨草治療骨轉(zhuǎn)移疼痛，郁金治療胸痛，羌活、三七粉治療臂膀疼痛，延胡索治療腹痛等。另外需要重視情志的調(diào)節(jié)，情志因素在惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展中的作用不可小覷，要關(guān)注患者的精神訴求，重視心理疏導(dǎo)。