徐奇琦， 姚德蛟

成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610075

直腸癌是我國常見的腸道惡性腫瘤，流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國結(jié)直腸癌發(fā)病率及死亡率呈上升趨勢，分別位于惡性腫瘤中第3位及第5位，目前手術(shù)是直腸癌主要的治療方式之一[1]。近年來由于手術(shù)方式進步、放化療輔助治療等因素，選擇保肛手術(shù)的直腸癌患者比例逐漸增加。但是，直腸癌保肛手術(shù)往往出現(xiàn)結(jié)腸運動異常、新建直腸順應(yīng)性下降、肛門內(nèi)外括約肌功能障礙、感受器及神經(jīng)支配受損等情況[2]，導(dǎo)致術(shù)后一系列的排便功能異常癥狀。特別是在低位直腸癌保肛術(shù)后的患者中，約80%存在便意頻頻、排便困難、排氣排便失禁、肛門墜脹等不同程度的排便功能異常癥狀[3]，嚴(yán)重地降低了患者的生活質(zhì)量。

1 通降乖逆，病起之機

《瘍醫(yī)大全》謂：“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉，上受胃家之糟粕，下輸于廣腸……通暢水谷之道也。”大腸屬六腑，受五臟濁氣而傳化糟粕，瀉而不藏，以通暢疏利為宜。大腸傳導(dǎo)排泄糟粕的功能活動與其“以通為用，以降為順”的生理特性相一致。直腸癌保肛手術(shù)過程中游離腫物、切除腫塊以及斷端吻合等操作破壞了患者腸腑氣機正常的升降出入形式，正氣內(nèi)虛、邪實結(jié)聚是腸癌發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)?；颊咭浴捌⑽覆蛔?、正氣內(nèi)虛”為本，手術(shù)進一步耗傷氣血，致使氣機易趨于停滯，腸腑傳導(dǎo)不行；腸癌患者以病理產(chǎn)物“痰濕毒瘀”結(jié)聚為標(biāo)，“痰濕瘀毒”膠結(jié)人體內(nèi)部，又易于流竄，術(shù)后殘留的部分病理產(chǎn)物仍可阻礙腸道局部氣機[4]，導(dǎo)致大腸降濁泄?jié)岬墓δ墚惓＃^而出現(xiàn)一系列排便功能紊亂的癥狀。因此，本虛標(biāo)實是腸癌的基本病機，而氣機升降失常為腸癌術(shù)后排便功能異常的關(guān)鍵。

2 扶正順氣，治法要度

2.1 標(biāo)本兼治，扶正祛邪

腸癌屬于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“腸覃”、“鎖肛痔”、“臟毒”等范疇，素體虧虛，陽氣不足或寒溫失節(jié)、飲食失宜、情志失調(diào)等導(dǎo)致脾胃運化失司，濕濁內(nèi)生阻滯氣機，蘊久化生痰濕瘀毒凝滯腸道，最后演化為癌毒而形成腫瘤。因此，脾胃虛弱為本，痰濕瘀毒為標(biāo)是腸癌的基本病因。治法應(yīng)標(biāo)本兼顧，健脾益氣固本以扶正，除痰化瘀、利濕解毒以祛邪。

2.1.1 扶正固本，健脾益氣

脾胃為后天之本，腸癌患者受到手術(shù)重創(chuàng)，正氣大傷，同時術(shù)后放化療損傷脾胃之氣，患者情志抑郁、焦慮而肝氣郁結(jié)，亦可橫逆克伐脾土，脾胃虛弱一則氣血生化乏源，妨礙腸道功能恢復(fù)，二則中焦運化失職，水谷精微不化而濕濁內(nèi)生，阻滯腸腑。故宜選用炒白術(shù)、人參、茯苓等以益氣健脾，痰濕盛者加陳皮、半夏、扁豆等；胃之受納與脾之運化相輔相成，脾失健運則胃納失常，胃納失常則脾運不行，故輔以建曲、雞內(nèi)金、稻芽、焦山楂、砂仁等醒脾消食導(dǎo)滯之品，助胃納食腐熟，脾胃納運相成助運中焦。

2.1.2 祛邪中的，除痰化瘀

“痰濕瘀毒”是腸癌發(fā)病的關(guān)鍵病理因素，術(shù)后正虛邪損，余邪未盡，“痰瘀濕毒”蘊結(jié)腸道，阻滯腸腑氣機。臨床上多表現(xiàn)為大便次數(shù)增多、里急后重、肛門墜脹、腹脹、排便困難等癥，濕熱毒邪流注腸道，或局部熱毒熏蒸，蒸津灼液，腸絡(luò)受損以致傳導(dǎo)失職，宜選用清熱解毒、消癰散結(jié)之品；氣為血帥，術(shù)后正氣損耗，氣行不暢而瘀血內(nèi)生，活血化瘀去舊血而生新血，祛除術(shù)后殘留“瘀毒”，促進腸道功能恢復(fù)。故治療宜在益氣扶正的基礎(chǔ)上祛除痰瘀邪毒，宜選用赤小豆、當(dāng)歸、敗醬草、紅藤、白花蛇舌草、半枝蓮、山慈菇等清腸化瘀、利濕解毒之品。陽明大腸乃多氣多血之經(jīng)，血中瘀滯重者，可再加牡丹皮、丹參、赤芍、水蛭、虻蟲等。

2.2 升降有序，調(diào)氣通腑

“六腑以通為用”是對六腑生理功能的概括，更是對六腑病證的病理因素和治療措施的總結(jié)[5]。正常生理狀態(tài)下，成年人排便定時而有規(guī)律，主要取決于大腸的傳導(dǎo)變化，同時與肺氣下達(dá)以腑氣、脾胃斡旋中焦調(diào)理氣機升降、肝主疏泄調(diào)暢全身氣機、以及腎主封藏、司二便關(guān)系密切[6]。腸腑通降不及、氣機不行，癥見腹脹、排便困難、便意減少，排便間隔時間延長、大便秘結(jié)等，治以肅肺、疏肝、通降腑氣；中氣下陷、開合失司以致腸腑通降太過，無以收攝，可見便溏、排便次數(shù)增多、便意頻頻、排便急迫，甚至排氣排便失禁、脫肛等癥，從脾腎論治，治以升提固攝。

2.2.1 補中益腎，開合有度

《丹溪心法·六郁》所言：“當(dāng)升者不得升，當(dāng)降者不得降，當(dāng)變化者不得變化也，此為傳化失常。”脾胃為人體氣機升降的樞紐，脾宜升則健，升清氣而輸布水谷精微，胃氣通降與脾氣升清協(xié)調(diào)配合，使清濁各司其道，保證腑氣通暢以及糟粕排泄。脾的功能受損，則導(dǎo)致脾健運失責(zé)，中焦氣機郁滯不通無以升清，可見便溏、便意頻頻、肛門墜脹等癥狀，以健脾升提方藥補虛，如補中益氣湯或桔梗、升麻、柴胡、黃芪等。

腎為封藏之本，司二便，魄門啟閉與腎氣化功能密切相關(guān)，如《景岳全書·泄瀉》：“蓋腎為胃關(guān)，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟之所主?！蹦I封藏失司，關(guān)門不利，可導(dǎo)致脫肛、大便滑脫不禁等癥。宜選用熟地黃、山藥、山茱萸、巴戟天、淫羊藿、桑螵蛸、補骨脂等，益腎固攝，久瀉脫肛或大便失禁者可加用訶子、罌粟殼等。

2.2.2 肅肺疏肝，通降順達(dá)

《素靈微蘊·噎膈解》提到“糞溺疏泄，其職在肝，以肝性發(fā)揚，而渣滓盈滿，礙其布舒之氣，則沖決二陰，行其疏泄?！备螝馄胶馊須鈾C，肝氣舒暢條達(dá)則氣機升降出入平衡，促進清氣的上升以及濁氣的下降，患者術(shù)后疼痛、排便異常造成憂思焦慮、恐懼煩惱等不良情緒，亦可使肝氣疏泄功能減退?！吨形麽t(yī)匯通醫(yī)經(jīng)精義·臟腑通治》提到：“肝內(nèi)膈膜，下走血室，前連膀胱，后連大腸，厥陰肝脈，又外繞行肛門?！备谓j(luò)前后二陰，專主疏泄，肝為風(fēng)木可調(diào)節(jié)大腸傳導(dǎo)之功，當(dāng)糟粕穢物在直腸中充盈到一定程度，肝氣的疏泄功能可協(xié)助大腸定時排泄，故疏解肝郁，條達(dá)一身氣機，行其疏泄之功則可協(xié)助通利腸腑，宜加用柴胡、郁金、佛手、香附、白芍等味。

肺主氣，主宣發(fā)與肅降，肺與大腸通過經(jīng)絡(luò)表里聯(lián)系，大腸通降與肺氣宣降相互為用，肺氣壅滯，不能肅降協(xié)助大腸傳導(dǎo)，腸腑氣滯，亦可見腹脹、排便困難等癥，肺氣肅降可推動大腸的傳導(dǎo)，正如《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義·臟腑之官》云：“大腸之所以能傳導(dǎo)者，以其為肺之腑，肺氣下達(dá)，故能傳導(dǎo)，必須調(diào)肺氣也。”肺氣降則便自通，宜選用入肺經(jīng)而助宣降之品，如枇杷葉、杏仁、冬瓜子、蘇子等，利大腸傳導(dǎo)之職。

大腸者，傳導(dǎo)之官，主傳導(dǎo)排泄糟粕。五味入口，受納于胃腐熟消化，中焦運化水谷精微，升清而降濁，清者營運周身以養(yǎng)五臟，濁者下輸膀胱、大腸，排泄污濁糟粕。腸腑之氣是胃氣降濁功能的進一步延伸，胃腸皆宜通宜降，用藥宜選入胃、大腸經(jīng)之品，如厚樸、枳實、木香、大腹皮、檳榔，或生大黃等，理氣行滯，通腑泄?jié)帷?/p>

3 病例舉隅

3.1 病案一

敬某，男，73歲，因“排便急迫3月余”于2018年8月23日初診。2018年4月患者因反復(fù)便血于我院行腸鏡查見直腸新生物，行保肛手術(shù)治療，活檢示：“直腸”中分化腺癌。術(shù)后未行放化療?？淘\：排便緊急，大便質(zhì)稀，量少，夾有少量黏液，10～20次/天，肛門墜脹感明顯，甚則大便失禁，乏力，納差，舌質(zhì)暗淡，苔黃白相間，舌中部苔微膩，舌下脈絡(luò)迂曲，脈澀無力。查體：腹軟，無壓痛，腸鳴音6次/分。西醫(yī)診斷：直腸中分化腺癌(pT3N0M0，ⅡA期）。中醫(yī)診斷：腸蕈，氣虛下陷，兼有瘀滯。治以益氣健脾，化瘀解毒為法，中藥處方：柴胡10 g，當(dāng)歸10 g，赤小豆30 g，生曬參10 g，茯苓20 g，麩炒白術(shù)20 g，草紅藤20 g，石斛30 g，建曲20 g，黃芪50 g，敗醬草20 g，桃仁10 g，虻蟲5 g，升麻20 g，粉葛10 g，訶子10 g。共7劑，水煎服，2日1劑。配合提肛鍛煉，1日2次，每次10分鐘。

2018年9月6日二診：患者乏力及肛門墜脹減輕，排便次數(shù)明顯減少，偶見少量糞便遺漏，食欲稍好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)暗紅，舌中部苔白膩，脈微澀。復(fù)查腸鏡提示：距肛門3 cm左右見吻合口，未見潰瘍及新生物。前方黃芪減為30 g，去訶子，加焦山楂20 g，14劑，煎服法同前。1月后隨訪患者排便3～5次/天，偶見肛門墜脹，平素可正常外出活動，食欲及睡眠亦有改善。

按：直腸癌患者以脾胃虛弱為本，手術(shù)金刃損傷正氣，加之排便頻頻而焦慮低落，肝郁傷脾，以致脾胃正氣漸衰、中氣下陷而又兼術(shù)后瘀毒留滯，故健運脾胃、補氣升提以扶正，用藥以四君子方為基，生曬參、茯苓、白術(shù)合升麻、粉葛健脾升提，佐石斛、建曲消食醒脾；赤小豆、草紅藤、敗醬草利濕清熱解毒，合桃仁、虻蟲、當(dāng)歸祛瘀通脈以祛邪，佐以柴胡疏肝調(diào)氣，訶子澀腸。二診見諸癥減輕，黃芪減為30 g，去訶子澀腸，舌脈均示瘀血為重，再加焦山楂化瘀消積。

3.2 病案二

趙某，女，68歲，因“大便困難伴腹脹2月余”于2019年7月13日初診。2019年2月患者因“大便性狀改變、便血”于當(dāng)?shù)匦心c鏡提示直腸腫物，2019年3月于我院普外科行手術(shù)，術(shù)后病檢：“直腸”高分化腺癌，已行術(shù)后3周期XELOX方案化療?？淘\：面色萎黃，排便費力，2～3天一行，便干，偶見少量血性粘液，便后肛門墜脹、疼痛，伴腹脹，矢氣可，納少，舌暗紅，邊有瘀點，舌中及舌根苔厚，苔色黃，脈弦滑。西醫(yī)診斷：直腸高分化腺癌(pT3N0M0，ⅡA期）。中醫(yī)診斷：腸蕈，正虛邪滯，腑氣不暢。治以健脾祛濕，化瘀通腑為法，中藥處方：柴胡10 g，當(dāng)歸10 g，赤小豆30 g，人參9 g，茯苓20 g，麩炒白術(shù)20 g，草紅藤20 g，敗醬草20 g，白花蛇舌草30 g，半枝蓮10 g，木香20 g，九香蟲10 g，石斛20 g，建曲20 g，共7劑，水煎服，2日1劑。

2019年8月19日二診：患者服藥后腹部脹滿減輕，自覺便后不爽、肛門疼痛等癥改善。腹部增強CT(2019年7月21日我院）：直腸上段與乙狀結(jié)腸區(qū)線狀高密度影，系術(shù)后改變，局部未見確切復(fù)發(fā)征。遂于當(dāng)?shù)卦嚼^續(xù)服藥半月，現(xiàn)大便2日一行，便質(zhì)仍偏干，偶有肛門墜脹、刺痛，食欲欠佳，舌暗紅，苔白稍厚，脈微弦，右關(guān)脈弱。前方去白花蛇舌草、半枝蓮，加杏仁10 g、肉蓯蓉15 g、炒稻芽30 g，8劑，煎服法同前。2周后隨訪患者大便1～2日一行，可見成形質(zhì)軟大便，自覺排便舒暢，食欲好轉(zhuǎn)。

按：患者腸癌術(shù)后正氣虧虛，加之痰濕毒瘀等病理產(chǎn)物殘留結(jié)聚腸腑，阻滯氣機，見虛實夾雜、寒熱錯雜諸癥，治以健運脾胃、清熱利濕、化瘀解毒。用藥人參、茯苓、白術(shù)取四君子方益氣健脾，合石斛、建曲以消食和胃，當(dāng)歸、赤小豆、草紅藤、敗醬草、白花蛇舌草、半枝蓮以清熱祛濕、解毒化瘀，氣行則藥倍效，配合柴胡疏肝調(diào)氣通腑，木香、九香蟲行氣止痛。二診見腹?jié)M減輕，而大便仍干、食欲欠佳，去白花蛇舌草、半枝蓮，加炒稻芽健脾消食顧護脾胃，杏仁肅肺通腑、肉蓯蓉潤腸協(xié)助暢通大便。

4 小結(jié)

直腸癌術(shù)后排便功能異常給患者帶來多方面的不利影響，如因術(shù)后排便次數(shù)多、嚴(yán)重影響患者參與正常工作、社會活動，導(dǎo)致社會角色認(rèn)同缺失；患者常出現(xiàn)糞便遺漏、排氣排便失禁等，受人歧視，可產(chǎn)生自卑、抑郁等精神心理問題；患者因直腸癌術(shù)后排便功能異常而出現(xiàn)便秘、便頻、墜脹感等多種不適等。目前西醫(yī)治療限于骨盆平面康復(fù)、骶神經(jīng)刺激、5-HT受體拮抗劑及激動劑等，療效相對有限，如何改善腸癌患者術(shù)后生活質(zhì)量是目前亟待解決的臨床問題。中醫(yī)藥通過辨證論治，在調(diào)整臟腑虛實、恢復(fù)術(shù)后腸道功能、提高患者生活質(zhì)量方面具有一定優(yōu)勢。筆者強調(diào)“六腑以通為用”在消化系統(tǒng)腫瘤的應(yīng)用發(fā)揮，針對直腸癌術(shù)后排便功能異常的治療：一則從“脾胃虛弱”和“痰濕瘀毒”兩個關(guān)鍵點入手，標(biāo)本兼治，扶正祛邪；二則從臟腑、表里關(guān)系入手，協(xié)調(diào)腸腑氣機升降；把握術(shù)后腸腑氣機“通降失常”的關(guān)鍵病機，隨其癥狀變化加減應(yīng)用。