陳焯平， 林麗珠

廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405

惡性腫瘤已成為危害人類健康與生命的重大疾病。2018年全球癌癥新發(fā)病例1810萬例，癌癥死亡病例960萬例。中國癌癥新發(fā)病例380.4萬例，占全球癌癥新發(fā)病例21.0%，癌癥死亡病例229.6萬例，占全球癌癥死亡23.9%[1，2]。本文擬通過分析中西醫(yī)對惡性腫瘤治療的特點，探究中西醫(yī)結合治療的策略選擇。

目前現(xiàn)代醫(yī)學對腫瘤病因的研究雖已從肉眼可見腫瘤的層面逐步發(fā)展至細胞和分子層面，從CT、MR、PET-CT等影像手段發(fā)現(xiàn)肉眼看不到的腫瘤，從細胞分子層面發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞存在基因突變和產生免疫抑制，取得腫瘤微觀層面的巨大進展，但對腫瘤的發(fā)病原因如體質因素、精神情志因素、飲食生活因素卻欠深入。中醫(yī)學認為腫瘤的發(fā)病是正氣不足、精神情志、飲食及生活起居等多方面因素綜合影響的結果，是中醫(yī)學治療腫瘤的重要著眼點。中醫(yī)學強調“治病求本”、“未病先防”，在腫瘤未形成前就進行病因預防干預，腫瘤形成后積極去除病因，以圖改變腫瘤形成的土壤。下面我們分別從現(xiàn)代醫(yī)學和中醫(yī)學的不同角度探討對腫瘤治療的認識。

1 現(xiàn)代醫(yī)學治療惡性腫瘤的優(yōu)勢與不足

1.1 手術、化療及放療

手術是現(xiàn)代醫(yī)學治療腫瘤的重要手段，尤其在早期腫瘤中有不可替代的地位，可分為根治性手術、姑息性手術等。其治療目標為腫瘤本身，是一種局部治療手段，且只能作用于影像學或肉眼可見腫瘤，即使是根治性手術，亦有腫瘤細胞殘存體內無法完全清除?；熥鳛橄到y(tǒng)治療方式是中晚期腫瘤的重要治療手段，大多以細胞毒藥物干擾腫瘤細胞DNA、RNA合成或直接殺滅腫瘤細胞，達到抗腫瘤治療效果。由于化療藥物的選擇性不強，在殺滅癌細胞的同時也會不可避免地損傷人體正常的細胞，從而出現(xiàn)較多不良反應。由于腫瘤細胞的原發(fā)性及繼發(fā)性耐藥問題，使得化療有效性受到較大限制。腫瘤放射治療是利用放射線直接或間接地損傷細胞DNA治療腫瘤的一種局部治療方法。由于腫瘤敏感性、器官耐受性及并發(fā)癥等問題，在實際運用中較為受限。

無論手術、化療及放療，均直接針對已經形成的腫瘤，可取得短期而快速的療效。但這些治療手段的相關不良反應較多，未對腫瘤的發(fā)病原因進行干預，治療后腫瘤仍容易復發(fā)轉移。

1.2 分子靶向藥物治療

現(xiàn)代遺傳學的研究表明，基因突變能夠引起并促進腫瘤發(fā)生發(fā)展。隨著基因領域研究的深入及技術的成熟，目前已研制出針對部分基因突變的分子靶向藥物，如表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑、血管內皮生長因子受體抑制劑、相關單克隆抗體等。該類藥物主要作用于促進腫瘤生長、存活的特異性細胞受體、信號傳導等通路，或對新生血管形成和細胞周期的調節(jié)，從而實現(xiàn)抑制腫瘤細胞生長或促進腫瘤細胞凋亡的抗腫瘤作用。

與手術、傳統(tǒng)細胞毒化療及放療不同，分子靶向藥物治療已不僅僅針對腫瘤本身進行局限性治療，而是已經開始轉向以腫瘤細胞形成的原因作為目標。從目前實踐來看，分子靶向藥物在肺癌、肝癌、乳腺癌、淋巴瘤等多種惡性腫瘤治療中取得了傳統(tǒng)治療方式難以比擬的成就[3-7]。但是仍未注重對造成基因突變原因的研究，且由于基因突變位點的多樣性、信號傳導通路的復雜性、腫瘤的異質性以及腫瘤細胞的耐藥突變等等，使得分子靶向治療雖總體向好，仍存在多靶點多通路藥物的研發(fā)、逆轉腫瘤耐藥等問題，這些問題仍有待進一步研究解決。

1.3 免疫治療

研究表明[8]，持續(xù)性腫瘤抗原刺激和免疫激活反應，可導致免疫細胞浸潤障礙、T細胞耗竭以及抑制性免疫細胞浸潤，產生免疫抑制性微環(huán)境，使得身體免疫系統(tǒng)無法識別并殺滅腫瘤細胞。目前使用免疫檢查點阻斷抗體、CAR-T和TCR-T及溶瘤病毒治療等打破免疫抑制、增強免疫應答，在多種腫瘤治療上取得較為滿意的臨床療效。

不同于手術、放化療等使用外源性治療手段或藥物直接殺滅腫瘤，免疫治療站在自身免疫系統(tǒng)的角度，通過相關藥物的治療，去除免疫抑制或免疫低下的病因，依靠自身免疫細胞對腫瘤細胞進行殺滅，是分子靶向藥物外的另一種病因治療方法。由于免疫信號通路錯綜復雜，腫瘤微環(huán)境中多元化的免疫抑制性信號及腫瘤微環(huán)境的動態(tài)變化等原因，免疫治療的療效仍受到較大的限制，因此需要開發(fā)新的免疫治療靶點，調整免疫治療策略，從而進一步提高免疫治療效果。

綜上所述，手術及放化療之著眼于腫瘤本身，未能解決腫瘤發(fā)生發(fā)展的病因，故腫瘤治療后容易復發(fā)轉移。分子靶向治療與免疫治療更多傾向于從腫瘤細胞形成及逃避免疫系統(tǒng)的原因上著眼，療效已取得長足進步，但由于相關機制的復雜性，仍有待進一步深入研究。

2 中醫(yī)對惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展及治療的認識

中醫(yī)學認為，腫瘤的發(fā)生是由于正氣虛損以及情志、飲食、外感等多種因素作用于人體，導致臟腑功能失調，氣機升降失常，痰濕、瘀血內生，積漸生毒，最終發(fā)展為體內積塊，中醫(yī)學對腫瘤的診治強調的是“以人為本”以及各種作用于人體本身的可能致病因素。

2.1 正氣虛弱、臟腑功能失調是腫瘤發(fā)病的根本原因

中醫(yī)學對疾病的診治一貫以“治病求本、審證求因”為核心思想，在腫瘤診治中亦不例外。中醫(yī)認為正氣虛弱、臟腑經絡功能失調是腫瘤發(fā)病的根本原因和內在基礎?！端貑枴ぴu熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛?！薄夺t(yī)宗必讀》曰：“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之?！爆F(xiàn)代研究亦表明，正氣虛程度與細胞分化程度呈負相關，氣虛程度越重，分化程度越低，腫瘤惡性程度越高，預后越差[9]。另外，正氣虛致腫瘤細胞免疫逃逸，有研究顯示，正氣虧虛明顯的腫瘤患者多會出現(xiàn)NK細胞、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值下降，CD8+升高，IL-2R、IL-2、IFNr調節(jié)功能水平亦顯著低下，機體處于免疫抑制狀態(tài)[10]。

正虛貫穿于腫瘤發(fā)生、發(fā)展的始終。正虛可分為陰虛、陽虛、氣虛、血虛等。因此，中醫(yī)治療腫瘤始終以扶正為本，在辨證論治前提下，調理氣血陰陽平衡，恢復臟腑經絡功能。大多現(xiàn)代中醫(yī)名家在治療腫瘤過程中處處滲透著顧護正氣的思想。如國醫(yī)大師朱良春認為腫瘤治療“扶正是關鍵，不可過攻伐”，“尤為重視補脾益腎”[11]；國醫(yī)大師周仲瑛認為“慎用攻伐，邪衰正耗”，過度使用軟堅散結、化瘀消癥等藥物，反致兩敗俱傷，病祛人亡[12]。劉嘉湘以“因虛致癌，扶正治癌”立論，倡導扶正法治療惡性腫瘤，抓住腫瘤正虛這一本質，強調扶正是根本[13]。

2.2 情志因素對腫瘤發(fā)生發(fā)展有重要影響

惡性腫瘤不僅存在生理上的病變，也可能存在心理的疾病，情志因素對腫瘤發(fā)生發(fā)展及治療的整個過程都有著重要的影響。早在兩千多年前，古人已在《靈樞·百病始生》指出：“內傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六腑不通，溫氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成也?！痹斓は凇兜は姆ā分性唬骸肮嗜松碇T病多生于郁”。以氣郁為先導，漸致血瘀、痰凝、濕聚等相兼為患，成為腫瘤發(fā)生發(fā)展的關鍵。有學者認為肝是情志致瘤病理機制演變的核心，肝疏泄功能失常，可導致腫瘤發(fā)生，同時也可能是惡性腫瘤轉移的病理機制之一[14]?，F(xiàn)代醫(yī)學研究從流行病學、動物實驗研究等方面證實，壓力、焦慮和抑郁等負面情志會導致自主神經功能、免疫系統(tǒng)和腸道菌群的紊亂及炎癥的發(fā)生，從而為腫瘤的發(fā)生和發(fā)展創(chuàng)造便利條件[15]。情志既可以影響腫瘤的發(fā)生，也會促進腫瘤發(fā)展。王常松[16]認為，情志失調是癌癥產生的重要原因，又是癌病發(fā)展的重要推手，癌前多郁，癌后多恐。另外，腫瘤治療過程中產生的不良反應及經濟負擔等又加重患者心理負擔，這些不良情緒既影響療效，一定程度上又促進腫瘤發(fā)展，從而導致惡性循環(huán)。

中醫(yī)在情志相關治療的實踐上取得了一定的療效。李茸等[17]研究表明，人文關懷結合姑息護理的干預可以較大程度減輕癌癥患者的痛苦及改善患者生活質量。覃學燕等[18]發(fā)現(xiàn)，五行音樂療法在對調節(jié)情志、減輕癥狀困擾、提高免疫功能方面都有一定的臨床效果，可改善腫瘤化療患者、晚期腫瘤患者的生活質量。

情志與腫瘤發(fā)生和發(fā)展密切相關，情志調節(jié)、心理疏導必須在腫瘤治療過程中給予足夠的重視，尤其是在提倡“生物-心理-社會”醫(yī)學模式的今天。我們可以根據(jù)患者情況，適當選用心理干預、音樂放松、教育引導、體育鍛煉等治療方法，減輕情志因素的負面影響，提高臨床療效[19]。

2.3 癌毒是腫瘤發(fā)病的必要條件

中醫(yī)學認為，正氣虧虛是腫瘤發(fā)病的根本，而癌毒是腫瘤發(fā)病的必要條件。華佗《中藏經》曰：“夫癰疽瘡腫之所作也，皆五臟六腑，蓄毒不流則生矣，非獨因榮衛(wèi)壅塞而發(fā)者也。”癌毒留結，損傷臟腑經絡功能，阻礙氣機運行，水液不能正常輸布則留結為痰，血液不能正常運行則停留為瘀，癌毒與痰瘀搏結形成腫塊。腫瘤的“果”即為毒、痰、瘀之所結。癌毒易傷正氣、其性沉伏、發(fā)病猛烈、其性善行，又是腫瘤復發(fā)、轉移及腫瘤惡化的重要原因[24]。癌毒與痰、瘀、濕等病理因素膠結存在、互為因果、兼夾轉化、共同為病，構成惡性腫瘤的復合病機。因此，“消癌解毒”成為中醫(yī)治療惡性腫瘤的重要方法之一，并根據(jù)癌毒與痰、瘀、濕等病理因素兼夾主次情況，配合化痰、祛瘀、利濕、清熱等治法[25]。祛除癌毒的同時，應時時注意顧護正氣，以減輕攻邪手段對人體正氣的損傷程度。

由上可見，中醫(yī)治療腫瘤以病因為本，以腫瘤為標，在腫瘤的防治中發(fā)揮重要作用。在針對腫瘤瘤體的治療上，中醫(yī)以化痰祛瘀、解毒散結等攻毒消瘤的強度及效果雖不如現(xiàn)代醫(yī)學手術、放化療、靶向、免疫等治療手段，但亦有其獨特的優(yōu)勢。因此，中西醫(yī)結合治療腫瘤成為必然趨勢。

2.4 食療在腫瘤防治過程中起到重要作用

中醫(yī)認為，飲食失宜可使脾胃損傷，傷及氣血，痰濕瘀血積聚，促進腫瘤發(fā)生?！鹅`樞·百病始生》曰：“卒然多食飲則腸滿……則并凝聚不得散，而積成矣。”飲食偏嗜、飲食不潔是癌癥發(fā)生的重要條件，我國高發(fā)的胃癌、食管癌、肝癌等疾患，與不當?shù)娘嬍沉晳T、飲水密切相關，因此需要大力倡導健康飲食生活習慣以預防腫瘤發(fā)生。

食療是腫瘤治療的重要手段之一。多項研究均表明[20-22]，中醫(yī)食療可有效改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，提高患者生活質量，對腫瘤的其他治療手段起到重要的配合作用。國醫(yī)大師周岱翰教授認為中醫(yī)腫瘤食療可彌補藥物或者其它療法的不足，減輕治療過程中的不良反應，保持較好的營養(yǎng)狀態(tài)，維持機體功能，應作為腫瘤全程管理中的重要組成部分[23]。

3 中醫(yī)理論指導下的中西醫(yī)結合治療惡性腫瘤策略

中西醫(yī)對腫瘤認識的角度不同，治療方法不同，各有優(yōu)勢及不足。在當前對腫瘤認識及治療技術水平下，我們應當根據(jù)腫瘤發(fā)生發(fā)展的不同階段，腫瘤病因及腫瘤本身的標本緩急關系，以及中西醫(yī)不同治療手段的特點，在中醫(yī)理論指導下，中西醫(yī)有機結合，取長補短，選取最合適的治療策略。

3.1 未病先防，既病防變

“天人合一”、“治未病”作為中醫(yī)治療疾病的重要思想，在腫瘤治療中應貫穿始終。《靈樞·歲露》曰：“人與天地相參也。”《素問·四氣調神大論》曰：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂?！比缟纤?，中醫(yī)認為腫瘤因正氣虛弱，加之情志、飲食、起居等影響，臟腑經絡氣機失常，癌毒與痰濕、瘀血搏結而成。我們應該在腫瘤治療全程中貫徹“未病先防、既病防傳、瘥后防復”的理念在腫瘤治療全程結合中醫(yī)養(yǎng)生理論，因時、因地、因人、因病制宜，順應四時，慎起居、調情志、和飲食，結合氣功、適度體育鍛煉，疏通經絡氣血，調理臟腑陰陽平衡，達到未病先防，已病防變的目的。尤其在癌前病變如肝硬化、慢性萎縮性胃炎及乳腺乳頭狀瘤、腺瘤等發(fā)展為惡性腫瘤的過程中，中醫(yī)藥對因治療、辨證論治的干預能起到延緩甚至逆轉癌變的作用[26-28]。

3.2 根治性治療后堅持扶助正氣

在腫瘤根治術后或根治性放化療后，體內已無明確腫瘤病灶，但臨床可見腫瘤仍存在較高復發(fā)率。1889年，英國Stephen Paget提出了“種子與土壤理論”，主張腫瘤轉移需要腫瘤細胞傳播即“種子”，和受納器官理想的環(huán)境即“肥沃的土壤”。最近研究發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞需要炎癥、免疫抑制、血管形成等環(huán)境，才能使腫瘤細胞到達時可以進行增殖[29]。腫瘤根治術及根治性放化療后，影像學檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶，但存在于體內的“隱形種子”即腫瘤細胞未能完全清除，以及腫瘤生存的“土壤”即體質狀態(tài)及微環(huán)境未進行改造，且治療后損傷正氣，耗傷氣血，痰瘀熱毒內生，成為腫瘤復發(fā)轉移的根源。中醫(yī)一直強調內在正氣是御邪抗病的根本，通過上述所說的養(yǎng)生調理，扶助正氣，并結合活血祛瘀、化痰解毒等治療，可改善腫瘤微環(huán)境乏氧、酸中毒、慢性炎癥以及免疫抑制的狀態(tài)，重塑腫瘤微環(huán)境[30-31]，消滅“種子”，改善“土壤”，最大限度祛除病因，發(fā)揮預防腫瘤復發(fā)轉移作用。因此，筆者建議腫瘤根治術及根治性放化療后，應把中醫(yī)藥辨證治療作為腫瘤全程管理的重要治療手段。

3.3 中晚期腫瘤放化療適度平衡

中晚期腫瘤患者腫瘤負荷較大，中醫(yī)對腫瘤瘤體的殺滅力量不足，這時候我們需要利用現(xiàn)代醫(yī)學放化療等殺滅腫瘤較強的手段。但放化療殺滅腫瘤的同時，會導致正氣的損傷。中醫(yī)認為正氣虛弱為腫瘤發(fā)病根本原因，過度放化療，觸動其因——正氣受損，則腫瘤容易復發(fā)轉移?！端貑枴の宄Ｕ笳摗罚按蠖局尾?，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九。谷肉果菜，食養(yǎng)盡之。無使過之，傷其正也”。因此在中醫(yī)理論指導下，我們提倡適度放化療，在殺滅瘤體和顧護正氣之間尋找平衡，切忌重蹈“生命不止、化療不息”的錯誤。同時，放化療的不良反應對患者情志及飲食均產生一定的影響，也是腫瘤復發(fā)轉移的影響因素之一。因此，中晚期腫瘤放化療應適度平衡，勿攻伐太過。

3.4 腫瘤急癥，急則治標

腫瘤患者在臨床表現(xiàn)上錯綜復雜，特別是晚期患者，原發(fā)病灶與轉移病灶可導致多種嚴重影響患者生活質量，甚則危及生命的急性并發(fā)癥發(fā)生。常見的腫瘤急癥如頸部腫瘤導致氣管受壓閉塞，消化道腫瘤導致食管梗阻、胃腸梗阻、胃腸出血及穿孔，腦轉移瘤引起腦水腫、腦疝，脊柱轉移壓迫脊髓導致截癱等等，中醫(yī)藥對這些腫瘤急性并發(fā)癥難以取得立桿見影的效果，這時必須借助現(xiàn)代醫(yī)學手段，急則治標，減輕癥狀，挽救生命。

3.5 中醫(yī)藥聯(lián)合分子靶向及免疫治療

分子靶向藥物從基因層面作用，誘導腫瘤細胞凋亡；免疫治療打破免疫抑制，增強免疫功能，動員自身免疫系統(tǒng)殺滅腫瘤細胞。中醫(yī)藥以扶正氣、解癌毒為基本原則，辨證論治，綜合治療，與分子靶向及免疫治療聯(lián)合，可提高臨床療效。目前從臨床到分子機制研究均已得到證實，中醫(yī)藥聯(lián)合分子靶向治療，能穩(wěn)定病灶，有效改善臨床癥狀，降低毒副反應，提高生存質量，逆轉耐藥，延長生存期[32-35]。中醫(yī)藥聯(lián)合免疫治療，可通過多系統(tǒng)、多靶點、多環(huán)節(jié)、整體性調節(jié)腫瘤免疫微環(huán)境[36]，對提高免疫治療效果發(fā)揮積極作用。因此，中醫(yī)藥聯(lián)合分子靶向及免疫治療對提高療效是大有裨益的。

4 結語

中醫(yī)治療腫瘤一直以來都強調“治病必求于本”，權衡標本緩急，靈活選擇治療方案?，F(xiàn)代醫(yī)學對腫瘤的治療已逐漸向針對腫瘤發(fā)病原因、依靠人體自身免疫功能方面發(fā)展，也取得良好的療效。我們應該充分認識中西醫(yī)治療腫瘤的特點，加深對腫瘤病因的認識，以中醫(yī)理論為指導，充分合理結合現(xiàn)代醫(yī)學抗腫瘤治療手段，加強對瘤體控制，減少腫瘤復發(fā)轉移，進一步提高臨床療效。