鐘灼， 龍德， 趙永心

廣州市中西醫(yī)結合醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，廣東 廣州 510800

龍德為廣東省名中醫(yī)，從醫(yī)三十余年，擅長中醫(yī)、中西醫(yī)結合治療中晚期惡性腫瘤，尤其在中醫(yī)藥結合微創(chuàng)方面具有豐富的經(jīng)驗。筆者師從龍德，通過學習龍德學術經(jīng)驗，受益匪淺，并運用于診治肺癌中，收到較滿意療效。茲簡述龍德經(jīng)驗，并舉筆者驗案兩例，介紹如下。

1 診治舉要

肺癌屬于中醫(yī)肺積、息賁、肺花瘡等病癥的范疇，歷代典籍多有論述。如《素問·咳論》曰：“肺咳之狀、咳而喘息有音，甚則唾血，咳則心痛，喉中介介如梗狀，甚則咽腫喉痹?！逼涿枋雠c肺癌癥狀頗為近似?！峨s病源流犀燭》言“邪積胸中，阻塞氣道，氣不宣通，為痰為食為血，皆得與相博，邪既勝，正不得而制之，遂結成形而有塊?！睆姆伟┑牟C進行了精要的論述。關于肺癌的中醫(yī)發(fā)病機制，一般認為，肺臟受毒邪侵襲，久之氣陰兩虛，臟腑失調(diào)，氣機受阻，肺氣郁結，病久致虛，子盜母氣致脾失健運，不能運化水谷，反釀痰濕，痰飲阻肺，初未能成積聚，但因正虛祛邪不力，日久留滯，痰氣膠結，痰瘀互結，日久而成肺積。因此痰、瘀是形成肺癌的重要病因，而痰結于肺是形成肺癌的病理基礎[1]。

龍德認為，肺癌的發(fā)生多由正氣虛損，陰陽失調(diào)導致，肺癌是因虛而得病，因虛而致實，也是全身屬虛、局部屬實的疾病，其中醫(yī)證候群變化多樣[2]，經(jīng)總結多年肺癌診治經(jīng)驗，龍德教授整理肺癌中醫(yī)臨床證型主要分為以下五類：①肺脾氣虛：辨證要點為久咳痰稀，神疲乏力，浮腫便溏，舌淡苔薄，邊有齒痕，脈沉細，方藥以六君子湯加減健脾補肺、益氣化痰；②肺陰虛證：辨證要點為咳嗽氣短，潮熱盜汗，五心煩熱，舌赤少苔，脈細數(shù)，方藥以麥味地黃湯加減滋陰潤肺、止咳化痰；③氣滯血瘀：辨證要點為氣促胸悶，心胸刺痛，痞塊疼痛拒按，唇暗，舌紫暗或有瘀斑，苔薄白，脈弦或澀，方藥主要以四物湯行氣活血、化瘀解毒；④痰熱阻肺：辨證要點為痰多咳重，痰黃粘稠，發(fā)熱納呆，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈弦滑或兼數(shù)，方藥以二陳湯清熱化痰，祛濕散結；⑤氣陰兩虛：辨證要點為神疲乏力，汗出氣短，口干發(fā)熱，手足心熱，午后潮熱，舌紅苔薄白干，脈細，方藥以沙參麥門冬湯益氣養(yǎng)陰，或選用自擬經(jīng)驗方肺積飲加減。

龍德特別重視中醫(yī)整體觀念，他認為陰陽總是處于一種動態(tài)的平衡狀態(tài)，陰陽平衡是維持人一切生命活動正常運行的基礎[3]，凡毒者，皆謂之對人體內(nèi)在陰陽平衡產(chǎn)生嚴重影響，引起陰陽嚴重失衡或陰陽不能維系，所以抵御外邪以及重建人體陰陽平衡是抗癌的關鍵。對于肺癌局部陰陽平衡的調(diào)整，腫瘤的生長是免疫調(diào)節(jié)失衡引起，調(diào)整陰陽平衡可以實現(xiàn)免疫共生，主要還是從斷其供應系統(tǒng)、破壞腫瘤自身構筑的防護網(wǎng)絡、抑制其生長進行，從整體觀念出發(fā)，治癌與扶正相結合，調(diào)和臟腑陰陽，辨證論治，對癥下藥靈活變通，例如采用溫陽利水法治療腫瘤相關性上腔靜脈綜合征常獲佳效。中醫(yī)治療腫瘤，辨證論治是基礎，扶正和攻邪相伴相行，并重視西醫(yī)治療手段的綜合運用。只有注重中醫(yī)治療的切入點，中西醫(yī)有機結合，才能取得更好療效。

2 案例舉隅

2.1 案例一

林某，女，85歲，2017年6月13日首次網(wǎng)診?；颊咭颉绑w檢發(fā)現(xiàn)右肺腫物伴同側胸膜侵犯2周”于當?shù)蒯t(yī)院就診，行腫物穿刺活檢病理提示：右肺腺癌，臨床分期為中期(ⅡA期），基因檢測未見關鍵位點突變。家屬考慮患者年事已高、風險較大等問題，拒絕行包括手術、放化療在內(nèi)的西醫(yī)治療，要求僅行中醫(yī)藥治療?；颊呱硖幫獾?，因各種原因無法前來我院面診，遂利用網(wǎng)絡視頻與患者交流，根據(jù)患者氣色、語音、詳細癥狀、舌象，進行辨證。癥見：咳嗽、痰白，伴有語音氣息低沉，頭暈、乏力、納呆，舌淡胖苔薄白。中醫(yī)診斷：肺癌病，肺脾氣虛證；西醫(yī)診斷：右肺腺癌(ⅡA期）。治以補肺健脾、化痰散結為法，方用六君子湯加減：陳皮10 g，法半夏10 g，茯苓30 g，白術10 g，黨參15 g，山海螺20 g，薏苡仁30 g，紅豆杉6 g，天麻10 g，僵蠶10 g，甘草5 g。7劑，早晚煎服，并配合規(guī)律口服復方紅豆杉膠囊抗腫瘤治療。

7劑后患者自覺整體身體狀況及精神較前有所改善，遂繼續(xù)囑口服方劑治療90劑，至2017年9月26日完成該周期中醫(yī)治療，患者全身一般情況較前明顯改善，眩暈消失，當?shù)貜筒樾夭緾T提示右肺腫瘤較前有所縮小，治療有效。經(jīng)視頻中醫(yī)辨證，分析患者精神狀態(tài)、舌象，判斷肺脾氣虛癥狀較前改善，眩暈明顯減輕，遂在原方基礎之上去天麻，酌情調(diào)整藥量，繼續(xù)全身調(diào)理及規(guī)律中醫(yī)抗腫瘤治療。

2017年10月16日患者因感煩渴、下肢乏力再次視頻就診，舌淡轉(zhuǎn)紅，經(jīng)辨證轉(zhuǎn)為氣陰兩虛型，遂予自擬驗方肺積方[4]加減(北芪15 g、沙參15 g、黨參15 g、白術5 g、薏苡仁15 g、山海螺15 g、石上柏10 g、蛇舌草15 g、十大功勞15 g、川貝5 g、瓜蔞5 g、桔梗5 g、麥冬15 g、土茯苓15 g、半枝蓮15 g、桃仁5 g、鱉甲15 g、肺形草15 g、炙甘草5 g）20劑以養(yǎng)陰益氣，后患者癥狀逐漸改善。2017年12月7日就診復查后，煩渴、乏力等陰虛癥狀已消失，無訴特殊不適，遂于補肺健脾益氣基礎上，加強化瘀散結，連續(xù)服用60劑。至2018年3月14日，患者各方面精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，遵醫(yī)囑現(xiàn)場復診，患者一般情況較好，體重穩(wěn)定無下降，精神狀態(tài)較好，胃納可，復查CT提示：病灶較前進一步縮小。隨訪至2019年12月，患者仍間服中藥，無咳嗽，胃納可、眠好、二便調(diào)，生活自理?；颊吣壳袄^續(xù)門診服藥及復查，情況穩(wěn)定。

按語：六君子湯出自《醫(yī)學正傳》，是由人參、白術、茯苓、甘草、陳皮、半夏組成，具有益氣健脾、燥濕化痰的功效，主治脾胃氣虛兼痰濕證。首診時患者出現(xiàn)咳嗽、痰白，伴有頭暈、乏力、納呆等癥，辨證為肺脾氣虛，治以補肺健脾、化痰散結為法，故以六君子湯加減。復加山海螺益氣養(yǎng)陰、解毒消腫，薏苡仁健脾利濕，紅豆杉祛瘀散結，天麻、僵蠶化痰祛風通絡，諸藥相合，扶正抑瘤，攻補兼施，而藥力偏于平和，適合高齡患者。經(jīng)3月治療后，患者癥狀改善，腫瘤較前有所縮小，而此時濕氣減去，而出現(xiàn)氣陰兩虛之象，治療當以益氣養(yǎng)陰為大法，改用肺積方加減，方中以北芪、黨參、白術補脾氣，沙參、麥冬養(yǎng)肺陰，山海螺益氣養(yǎng)陰、解毒散結，薏苡仁健脾補肺散結，均重用，共奏益氣養(yǎng)陰散結之功，為君藥；肺形草、石上柏、蛇舌草、十大功勞、半枝蓮清熱解毒散結，為臣藥；以川貝、瓜蔞、桔梗清熱化痰止咳，桃仁、甲祛瘀散結，土茯苓配伍薏苡仁解毒除濕蠲痹；炙甘草益氣和中，調(diào)和諸藥。諸藥合力，收效較滿意，患者臨床癥狀緩解、腫瘤縮小，獲得生活質(zhì)量的提高和帶瘤生存。

2.2 案例二

任某，男，74歲，2019年7月4日初診?；颊咭虬l(fā)現(xiàn)右肺腫物2月，行胸部增強CT提示：右肺下葉胸膜下占位性病變，考慮肺癌。腫物穿刺活檢病理提示：右肺腺癌，臨床分期為中期(ⅡB期），基因檢測未見關鍵位點突變。家屬拒絕行手術、放化療等西醫(yī)治療，要求僅行中醫(yī)藥治療。癥見：胸悶胸痛，無明顯咳嗽，納眠一般，大便稍干，小便短赤，舌淡苔白，脈遲。中醫(yī)診斷：肺癌病，氣滯血瘀證；西醫(yī)診斷：右肺腺癌(ⅡB期）。治以行氣解郁、活血化瘀為法，方用桃紅四物湯加減：桃仁10 g，紅花10 g，當歸尾30 g，赤芍15 g，酒川芎10 g，醋莪術10 g，桔梗10 g，黃芪16 g，預知子15 g，柴胡10 g，薏苡仁30 g，木瓜15 g，七劑。日一劑，水煎服。并配合鴉膽子油抗腫瘤治療。

2019年7月11日診：七劑后患者胸悶胸痛緩解，但覺關節(jié)腫痛，舌淡苔黃厚膩，脈遲，遂在原方基礎上去酒川芎、柴胡，加蒼術祛風燥濕，黃柏、金花茶清熱利濕，服用7劑后關節(jié)腫痛明顯緩解，守方續(xù)服7劑癥狀進一步減輕。

2019年8月12日診：關節(jié)疼痛反復，舌邊紅苔黃厚膩，脈弦緩，辨證為痰熱阻肺，遂更改二陳湯清熱利濕、軟堅散結，處方：陳皮10 g，法半夏10 g，茯苓30 g，桃仁10 g，薏苡仁30 g，土茯苓30 g，紅豆杉3 g，黃芪16 g，醋莪術10 g，蒼術10 g，桑枝30 g，木瓜15 g，羌活10 g，酒烏梢蛇10 g，炙甘草5 g。七劑，日一劑，水煎服。

上方服2月余，期間針對關節(jié)疼痛酌加僵蠶、忍冬藤、獨活通絡止痛，并繼續(xù)服用鴉膽子油抗癌抑瘤。綜合治療后，患者精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，胃納增強，關節(jié)疼痛減輕，2019年11月19日復查CT示：左肺胸膜下病灶較前縮小，CYFRA21-1由5.44 ng/ml下降至4.58 ng/ml。繼續(xù)守方，隨證加減。2020年3月24日復查CT提示：左肺胸膜下病灶較前進一步縮小，患者目前繼續(xù)帶瘤生存。隨訪至2020年4月20日，患者精神狀態(tài)較好，納眠較前改善，大小便正常。

按語：患者首診時，根據(jù)四診資料，辨證為氣滯血瘀，痰、瘀是肺癌發(fā)病之源，治當以行氣解郁、活血化瘀為法，選用桃紅四物湯。桃紅四物湯為理血要方之一，始見于《醫(yī)宗金鑒》。該方由四物湯加味桃仁、紅花而成，功效以祛瘀為核心，輔以養(yǎng)血、行氣。方中以桃仁、紅花為主，力主活血化瘀；川芎、莪術活血行氣、調(diào)暢氣血，以助活血之功；以甘溫之當歸補血滋肝；赤芍清熱涼血、散瘀止痛，預知子理氣活血止痛，柴胡理氣解郁，黃芪益氣通滯，薏苡仁、木瓜健脾祛濕。諸藥合功，使瘀血去、新血生、氣機暢，化瘀行氣是該方的顯著特點。腫瘤的治療是一個復雜的過程，多數(shù)患者均會發(fā)生多次的證型轉(zhuǎn)變，需要及時調(diào)整用方。同樣地，該患者在治療中期出現(xiàn)證型改變，由氣滯血瘀轉(zhuǎn)變?yōu)樘禑嶙璺危皶r調(diào)整方劑為二陳湯，二陳湯出自《太平惠民和劑局方》：“治痰飲為患，或嘔吐惡心，或頭眩心悸，或中脘不快，或發(fā)為寒熱，或因食生冷，脾胃不和?！惫πг谟谠餄窕?、理氣和中，主治濕痰證，咳嗽痰多，色白易咯，胸膈痞悶，肢體困重，或頭眩心悸等，基本組方為半夏、橘紅、茯苓、甘草。方中橘紅主治咳嗽咳痰，該患者經(jīng)治療后咳嗽咳痰基本消退，但關節(jié)疼痛癥狀明顯，故方中去橘紅，輔以桃仁、莪術、羌活、烏梢蛇活血祛瘀，通絡止痛，既調(diào)整了整體陰陽平衡，又有效緩解局部癥狀，選方用藥合適，取得滿意的臨床療效。

3 結語

肺癌的病機包括瘀毒侵肺、痰濕內(nèi)聚、正氣內(nèi)虛[5]。但實際上往往虛實夾雜，證型疊加變化多端[6]。肺癌早期以氣陰兩虛多見，晚期則多為陰虛內(nèi)熱或陰陽俱虛[7]。肺癌的虛多表現(xiàn)為肺脾氣虛，或肺腎陰虛，實則多痰熱阻肺、氣滯血瘀。合理使用中醫(yī)藥治療肺癌可起到增效減毒的作用，并可改善患者臨床癥狀，減少復發(fā)及轉(zhuǎn)移[8]。龍德治療肺癌從整體觀念出發(fā)，強調(diào)化痰祛瘀與扶正相結合，并認為治療要全程管理，各個階段均要注重中醫(yī)治療的切入點。帶瘤生存是目前中醫(yī)治療腫瘤的核心思想體系[9]，龍德在前人研究基礎上，融入了自己的辨證施治理念，并運用自擬驗方，取得較好療效。案例一患者初診肺脾氣虛，適用六君子湯加減，但治療過程中證型轉(zhuǎn)變?yōu)榉侮幉蛔悖佑昧俗詳M驗方肺積方加減以養(yǎng)陰益氣，至正氣恢復后，及時調(diào)整藥方，加強祛瘀散結，選方用藥充分考慮了整體陰陽平衡調(diào)理，收到較好的臨床療效。案例二以胸悶胸痛關節(jié)疼痛為主訴來診，伴瘤綜合征明顯，本著標本兼治的原則，扶正攻邪輔以祛濕通絡活血，疼痛逐步減輕。龍德強調(diào)，無論肺癌還是其他瘤種，診療過程中都應以調(diào)整陰陽平衡為目標，以提高癌癥患者生存質(zhì)量，并專注驗方的研發(fā)和臨床應用，預防復發(fā)轉(zhuǎn)移及化放療毒副反應，針對不同個體制定適宜的診療方案。