蔡昂， 向國輝， 楊全偉

1.武漢市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 武漢 430000；2.武漢科德中醫(yī)院，湖北 武漢 430000；3.武漢市第一醫(yī)院，湖北 武漢 430000

張德忠為武漢市中醫(yī)醫(yī)院名醫(yī)堂主任醫(yī)師，國家級名老中醫(yī)師承導(dǎo)師，從醫(yī)工作40余年，應(yīng)用中醫(yī)藥治療上消化道腫瘤，具有豐富的臨床經(jīng)驗。他擅長運用旋覆代赭湯治療上消化道腫瘤，取得較好療效。茲從理論及驗案介紹如下。

1 理論闡述

旋覆代赭湯證，載于《傷寒論》原文第161條：“傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之”。此方由旋覆花三兩，人參二兩，生姜五兩，代赭石一兩，甘草三兩(炙），半夏半升(洗），大棗十二枚(擘）組成。主治胃虛痰阻，氣逆不降所致的心下痞滿，噫氣不除，呃逆頻作，反胃嘔吐，吐涎沫，舌淡，苔白滑，脈弦而虛。張德忠選方謹(jǐn)守病機，藥量配比，法度嚴(yán)謹(jǐn)，認(rèn)為該方標(biāo)本兼治，虛實互調(diào)，故在臨床中對此方運用頗有心得體會。

張德忠認(rèn)為，脾主升清，胃主降濁，一升一降為人體氣機升降之關(guān)鍵樞紐，此方抓住人體氣機升降的要點，尤其以胃氣為主，胃主受納，以降為順，胃氣虛則升降失常，胃氣不降則噫氣頻作、呃逆、或惡心嘔吐；脾為胃代行津液，脾之功能失調(diào)，健運失司，脾不運化水濕，聚濕生痰，痰濁內(nèi)阻，氣機不暢，則心下痞滿，嘔吐涎沫。胃虛宜補，痰濁宜化，氣逆宜降，故治宜益氣和胃，降逆化痰為基本原則[1，2]。方中以味苦辛溫之旋覆花下氣消痰，降氣止噫為君藥；代赭石甘寒質(zhì)重，降逆下氣，善鎮(zhèn)沖逆為臣藥；半夏燥濕化痰，降逆和胃，生姜辛溫，祛痰散結(jié)，降逆和胃，兩藥合用，以助旋覆花、代赭石降逆止嘔之功，人參、炙甘草、大棗健脾益胃，既可扶助已傷之正氣，又可防重鎮(zhèn)之品傷胃之弊，共為佐藥；炙甘草又能調(diào)和諸藥，兼有使藥之用。諸藥合用，標(biāo)本兼顧，共奏降逆化痰，益氣和胃之功。

現(xiàn)代藥理研究表明，旋覆代赭湯加減具有抗炎、改善食管黏膜，促胃動力、抑制胃酸分泌、抗胃潰瘍、鎮(zhèn)吐等作用[3]，同樣適用于上消化道腫瘤患者。不管曾經(jīng)是否治療過，大多數(shù)表現(xiàn)出來的癥狀，其性質(zhì)不外乎本虛標(biāo)實，本虛即脾胃氣虛，表現(xiàn)為噫氣頻作、呃逆、惡心嘔吐等癥；標(biāo)實即氣滯、痰阻，表現(xiàn)為心下痞滿、吞咽梗阻、食入即吐等癥。張德忠臨床應(yīng)用時，常變通擴大本方的應(yīng)用范圍，舉凡有上逆之證，均隨證出入化裁，取得較好療效。

2 驗案舉隅

2.1 驗案一

楊某，女，80歲，山東煙臺人?；颊?008年2月因“進(jìn)食梗阻，進(jìn)行性消瘦”入住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。胃鏡示：食管中上段新生物(大小約4×3 cm），病理示：食管中上段鱗癌。頸部B超示：左側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大。因患者年齡大及家屬拒絕行手術(shù)及放化療治療。遂邀請張德忠前往山東煙臺會診。

癥見：神清，精神差，面色?白，神疲乏力，吞咽梗阻，食入即吐，口淡不渴，泛吐清涎，腰膝冷痛，雙下肢微腫，眠差，大便稀溏，量少，小便清長。舌淡，舌體胖大，邊有齒痕，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：噎膈，脾腎陽虛、胃虛痰阻證；西醫(yī)診斷：食管中上段鱗癌。治以溫補脾腎，和胃降逆化痰，抗癌解毒。擬旋覆代赭湯合右歸丸加減：旋覆花10 g(包煎），代赭石20 g(打碎先煎），人參6 g，干姜6 g，法半夏10 g，威靈仙20 g，白花蛇舌草20 g，半枝蓮20 g，夏枯草20 g，淫羊藿10 g，白茅根10 g，雞內(nèi)金10 g，神曲10 g，炒山楂10 g，大棗3枚(擘），炙甘草6 g，陳皮10 g，蚤休10 g，杜仲10 g，肉桂3 g(焗服），菟絲子10 g，枸杞10 g，當(dāng)歸10 g，補骨脂10 g。水煎服，每日三次，每次150 ml。

服藥15劑后癥狀改善，可進(jìn)流食。原方基礎(chǔ)上加減服用3月后，癥狀基本好轉(zhuǎn)，可進(jìn)軟食，體重有所增加。隨后將上方加減制成散劑沖服，堅持治療。隨訪3年，患者情況穩(wěn)定，生活質(zhì)量可。

按語：患者長期飲食不下，陰損及陽，導(dǎo)致脾腎陽氣衰敗，飲食無以受納和運化，津液輸布無權(quán)，故神疲乏力，泛吐清涎，口淡不渴，腰膝冷痛，雙下肢微腫，大便稀溏，小便清長；脾胃虛弱，痰飲內(nèi)生，阻塞咽喉則吞咽梗塞感；胃失和降則食入即吐。舌淡、體胖大、邊有齒痕，脈沉細(xì)屬于氣衰陽虛之象。此方旋覆花、代赭石重鎮(zhèn)降逆止嘔；法半夏、陳皮、干姜等降逆化痰；人參、大棗、炙甘草補氣健脾和胃；白花蛇舌草、半枝蓮、夏枯草、蚤休清熱解毒[4]，軟堅散結(jié)，白茅根滲濕消腫；威靈仙通絡(luò)止痛；雞內(nèi)金、神曲、炒山楂消食和胃；當(dāng)歸、枸杞補血滋陰；肉桂、菟絲子、杜仲、淫羊藿、補骨脂溫補腎陽，炙甘草調(diào)和諸藥。

2.2 驗案二

陳某，女，56歲，湖北武漢人。2014年5月在外院行“胃癌根治術(shù)”(切除2/3）；術(shù)后病檢：(遠(yuǎn)端胃）低分化腺癌，侵及胃壁全層及漿膜外脂肪組織，大彎淋巴結(jié)(3/10）轉(zhuǎn)移。術(shù)后予以化療8周期，后行端回腸造口術(shù)。既往史：慢性腸炎、肝囊腫。癥見：神清，精神差，嘔吐涎沫，神疲乏力，四肢麻木，心悸，氣短，納差，大便(造瘺），小便尚調(diào)，夜寐不安。舌淡，苔薄白，脈細(xì)弦。中醫(yī)診斷：胃癌病，胃虛痰阻證；西醫(yī)診斷：胃低分化腺癌術(shù)后化療后。治擬健脾益氣，和胃降逆，抗癌解毒。予以旋覆代赭湯加減：旋覆花10 g(包煎），代赭石20 g(打碎先煎），黨參10 g，法半夏3 g，竹茹10 g，黃芩10 g，苦杏仁10 g，浙貝母10 g，威靈仙20 g，白花蛇舌草20 g，半枝蓮20 g，夏枯草20 g，淫羊藿10 g，白茅根10 g，雞內(nèi)金10 g，神曲10 g，炒山楂10 g，酸棗仁10 g，夜交藤12 g，陳皮10 g，炙甘草6 g，銀花藤20 g，靈芝10 g。

服用15劑后復(fù)診，患者訴癥狀減輕，仍有神疲乏力，四肢麻木，心悸，氣短，納差，繼上方中加黃芪20 g，廣木香10 g，再服15劑后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，后每換季綜合調(diào)整一次，隨后2年余追訪，患者病情穩(wěn)定，無復(fù)發(fā)。

按語：患者因素體脾胃虛弱，加之手術(shù)化療之后遺癥，損傷脾胃陽氣，日久中虛生痰，痰濕不化，壅阻中焦，致使清陽不升，濁陰不降，故表現(xiàn)神疲乏力，氣短，惡心嘔吐等癥[5，6]。上方中以旋覆花、代赭石、法半夏重鎮(zhèn)降逆和胃止嘔；黨參、靈芝益氣健脾養(yǎng)血；雞內(nèi)金、神曲、炒山楂消食和胃；竹茹、黃芩、苦杏仁、浙貝母清熱化痰，除煩止嘔；威靈仙通絡(luò)止痛；白花蛇舌草、半枝蓮、夏枯草、銀花藤、白茅根清熱解毒，軟堅散結(jié)，利小便；淫羊藿溫補腎陽；酸棗仁、夜交藤養(yǎng)心安神；陳皮助理氣健脾，燥濕化痰之效；炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，標(biāo)本兼顧，共奏健脾益氣，和胃降逆，抗癌解毒之功。

2.3 驗案三

李某，女，68歲，湖北襄陽人。2015年6月5日因“上腹痛，進(jìn)食后加重3天”入外院。行胃鏡及病檢示：食管中上段鱗癌。2015年6月9日行食管癌手術(shù)，術(shù)后未行放化療，后來我院行中醫(yī)藥治療。癥見：神清，性情急躁，消瘦，呃逆頻繁，噯氣，夜間反酸，燒心，納少，大便偏少，小便尚調(diào)，夜寐欠安，舌紅，苔薄黃，脈弦滑。中醫(yī)診斷：噎膈，肝胃不和、胃氣上逆證；西醫(yī)診斷：食管中上段鱗癌。治以疏肝解郁，和胃降逆，健脾益氣，抗癌解毒。予旋覆代赭湯合半夏厚樸湯加減：旋覆花10 g(包煎），代赭石20 g(打碎先煎），黨參10 g，法半夏3 g，竹茹10 g，茯苓10 g，白花蛇舌草20 g，半枝蓮20 g，夏枯草20 g，淫羊藿10 g，白茅根10 g，雞內(nèi)金10 g，神曲10 g，蘇梗10 g，陳皮10 g，煅瓦楞子10 g(先煎），銀花藤20 g，烏賊骨10 g，炙甘草6 g。

患者服用15劑后癥狀改善，繼服15劑后，反酸、燒心、噯氣癥狀消失。后原方化裁，胃熱加黃連5 g，胃脘脹痛加枳實10 g，廣木香10 g，消食散結(jié)，行氣止痛。隨季節(jié)癥候變化調(diào)整用藥，病情逐漸好轉(zhuǎn)。于2017年1月份復(fù)查各項指標(biāo)均顯示正常，未見復(fù)發(fā)。

按語：患者因情志不遂，郁怒傷肝，導(dǎo)致肝失疏泄，肝木乘土，橫逆犯胃，胃失和降，胃氣上逆，故而出現(xiàn)打嗝頻繁、反酸噯氣；食濁氣滯郁而化火上攻，出現(xiàn)燒心不適感等癥[7]。本方是由旋覆花、代赭石、法半夏重鎮(zhèn)降逆，和胃止嘔，散結(jié)消痞；黨參補中益氣；竹茹清熱化痰，除煩止嘔；茯苓健脾利濕；白花蛇舌草、半枝蓮、夏枯草、銀花藤、白茅根清熱解毒[8]，軟堅散結(jié)；淫羊藿溫陽補腎；雞內(nèi)金、神曲消食化積；陳皮、蘇梗行氣通滯；煅瓦楞子、烏賊骨護(hù)胃制酸[9，10]；炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，以收疏肝行氣、和胃降逆之功。

3 結(jié)語

旋覆代赭湯適用于傷寒經(jīng)汗、吐、下，解之后，心下痞硬堵悶，噫氣不除之證。張德忠認(rèn)為該方暢脾胃之升降氣機，標(biāo)本兼治，虛實互調(diào)，切合上消化道腫瘤病機。常以旋覆代赭湯加減治療上消化道腫瘤，隨證化裁，如兼脾腎陽衰者，輔以溫補脾腎，合右歸丸加減；兼脾氣不足者，輔以健脾益氣，合四君子湯加減，并加大代赭石劑量以加強重鎮(zhèn)降逆之功；兼肝胃不和者，治以疏肝解郁，合半夏厚樸湯加減等。

若患者兼有大便泄瀉、腹中腸鳴者，則不宜用旋覆代赭湯，應(yīng)選用生姜瀉心湯。如《傷寒論》中所說：“傷寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之”。雖然二方都能治心下痞硬、噫氣，但本方適用于胃中虛氣上逆而致的心下痞硬、噫氣不除，而大便泄者禁用；生姜瀉心湯則治胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下、腹部有水氣而腸鳴下利者，而心下痞而無腸鳴不利者不能用。若心下痞滿，不硬不痛，不噫氣，大便自通者，則須用半夏瀉心湯。三方都治心下痞證，但同中有異，臨證時要分辨選用。