翟林柱， 黃學武

廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腫瘤中心，廣東 廣州 510405

惡性腫瘤已經(jīng)成為全球發(fā)病率和死亡率最高的病因之一。隨著腫瘤治療水平不斷地提高，腫瘤學已發(fā)展成為一門獨立學科，而腫瘤學科的教學也相應(yīng)地成為了醫(yī)學教學的組成部分之一。從20世紀90年代開始，我國開始引進和認識醫(yī)學領(lǐng)域中的一個新理念——循證醫(yī)學(evidence based medicine），并逐步推廣在臨床的治療方案選擇和科學研究之中[1]。循證醫(yī)學，顧名思義是指“遵循證據(jù)的臨床醫(yī)學”。循證醫(yī)學要求醫(yī)生在以患者為對象的日常診療實踐中時刻以患者的獲益為出發(fā)點，慎重、準確和公正地運用當前所能獲得的最佳研究證據(jù)，并結(jié)合醫(yī)生個人的專業(yè)技能和實踐經(jīng)驗，從而制定最佳的臨床決策。隨著腫瘤學的不斷發(fā)展，循證臨床實踐的思想已逐漸滲透到臨床實踐中，指導(dǎo)臨床實踐過程，循證醫(yī)學研究逐漸成為腫瘤學主流的研究方法和理念。

中醫(yī)腫瘤學的循證理念源遠流長，循證依據(jù)主要來自于醫(yī)案、著作與師承經(jīng)驗等，其本身就是對古代醫(yī)家的臨證經(jīng)驗進行驗證與總結(jié)，而不斷推陳出新的一門學科，具有樸素循證主義特征。但不可否認的是，古代醫(yī)學受限于技術(shù)條件與認知水平，其循證依據(jù)存在不確定性、模糊性、散在性的缺點，與現(xiàn)今提倡的高質(zhì)量證據(jù)仍存在一定的差距?，F(xiàn)代循證醫(yī)學理念的引入，將對中醫(yī)腫瘤學體系進行客觀量化的評價，以證據(jù)推薦等級作為標準，實現(xiàn)中醫(yī)腫瘤學的規(guī)范化與標準化。同時，將中醫(yī)腫瘤學從業(yè)者的研究成果通過不同方式融入臨床教學中，將進一步推動中醫(yī)腫瘤學的繼承、研究與發(fā)展[2]。

中西醫(yī)結(jié)合腫瘤學理論體系豐富，內(nèi)容深邃精妙，對教學老師的綜合素養(yǎng)與學生的接受能力要求較高。傳統(tǒng)的教學模式中，以老師傳授理論知識，學生被動接受為主。在這一情況下，學生接受到知識較為膚淺，與臨床結(jié)合不緊密，同時無法調(diào)動其主動探索的積極性。循證醫(yī)學概念的提出對目前的本科生教學提出了新的要求和挑戰(zhàn)，也帶來了新的啟發(fā)和機遇。因此，開展中西醫(yī)結(jié)合腫瘤學教學就需要在教學過程中引入循證醫(yī)學理念，通過教學使醫(yī)學生掌握循證醫(yī)學思維引導(dǎo)下的腫瘤學診斷與治療。隨著現(xiàn)代醫(yī)學教育的不斷革新，將循證醫(yī)學理念融入本科生教學已經(jīng)開始越來越被腫瘤學教育家所接受。

1 中西醫(yī)結(jié)合腫瘤學與循證醫(yī)學的聯(lián)系

1.1 循證醫(yī)學的快速發(fā)展

進入21世紀后，腫瘤學的研究發(fā)展成果更新速度之快，研究內(nèi)容之廣令人目不暇接。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南，歐洲臨床腫瘤協(xié)會(European Society for Medical Oncology，ESMO）指南，中國臨床腫瘤協(xié)會(Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）指南等是臨床醫(yī)生在實際工作中經(jīng)常參考的指南。而推動指南更新的重要力量之一，就是循證醫(yī)學的發(fā)展和進步。循證醫(yī)學要求每一項決策均應(yīng)由現(xiàn)有“最好”的證據(jù)支持。但是，在知識爆炸的年代，面對海量的文獻，如何在眾多的證據(jù)中找到所謂的“最好”證據(jù)？Cook等人提出根據(jù)證據(jù)可靠性，來把相關(guān)證據(jù)分級的評價辦法。比如Ⅰ級證據(jù)可靠性最高，主要來自于高質(zhì)量設(shè)計和實施的多項前瞻性隨機對照研究(randomized controlled trial，RCT）的綜合分析結(jié)果，或是有明確結(jié)論的大樣本RCT；Ⅱ級證據(jù)有較高的可靠性，來自于嚴格設(shè)計和實施的前瞻性RCT的分析結(jié)果，但樣本量較少；Ⅲ級證據(jù)有一定的可靠性，主要來自于設(shè)計良好的前瞻性研究，如非隨機的、單組對照的、時間序列、前后隊列或配對病例對照系列等；Ⅳ級證據(jù)可靠性較差，主要來自于設(shè)計良好的非前瞻性或非隨機性研究；Ⅴ級證據(jù)可靠性最差，主要來自于個案報道和臨床總結(jié)[3]。類似的，我們看到各大指南對相應(yīng)的腫瘤治療也采取了分級推薦，明確告訴我們某種治療策略的推薦級別，幫助我們在臨床使用時進行快速選擇。

1.2 循證醫(yī)學對中西醫(yī)結(jié)合腫瘤學發(fā)展的推動

現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展受益于循證醫(yī)學的發(fā)展，以惡性淋巴瘤為例，該惡性腫瘤分為B和T兩種不同的來源。近年來，隨著基礎(chǔ)醫(yī)學研究的深入，越來越多靶向藥物用于惡性淋巴瘤的治療并取得很好的療效。其中，最具標志的藥物無疑是抗CD20分子利妥昔單抗，抗血管生成藥物來那度胺，BTK抑制劑依魯替尼，蛋白酶體抑制劑硼替佐米等[4-7]。這些藥物已成功改變了惡性淋巴瘤的治療現(xiàn)狀，并逐漸開創(chuàng)了惡性淋巴瘤的無化療時代。

而在中西醫(yī)結(jié)合腫瘤學循證研究中，研究者主要著眼于四個方面：(1）術(shù)后促進患者康復(fù)，控制遠期復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移；(2）放化療增效與減少毒性反應(yīng)；(3）晚期患者的姑息治療；(4）腫瘤的早期預(yù)防[8]。

以肺癌為例，近幾年來，關(guān)于中醫(yī)藥治療肺癌的高質(zhì)量循證研究證據(jù)不斷出現(xiàn)。王學謙等進行了中醫(yī)綜合治療方案維持治療晚期非小細胞肺癌的多中心、大樣本、前瞻性隊列研究，研究納入249例經(jīng)2～4期化療后評價疾病穩(wěn)定及以上進入維持階段患者，分為中藥治療組(126例）與化療對照組(123例），至少經(jīng)歷兩個療程的干預(yù)。實驗比較了兩組患者的PFS、OS、生存質(zhì)量、用藥安全性。結(jié)果證明在延長生存期方面，中醫(yī)治療方案能夠取得與化療方案相等同的效果，而且具有高生活質(zhì)量、低不良反應(yīng)的優(yōu)勢[9]。

在中西醫(yī)結(jié)合治療肺癌上，項瓊等[10]研究了肺癌靶向藥物與中醫(yī)藥方劑益氣除痰方聯(lián)合治療非小細胞肺癌患者的臨床效果，實驗分為聯(lián)合治療組與單純吉非替尼治療組，實驗觀察了治療前后2組患者瘤體大小，腫瘤標志物(CEA、SCC），T淋巴細胞亞群參數(shù)，生存質(zhì)量，用藥安全性，生化檢查，實驗證實聯(lián)合治療組在以上各項上，相對單純吉非替尼治療，均能取得治療優(yōu)勢。廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腫瘤中心建立的中晚期肺癌中醫(yī)綜合治療體系，該中心經(jīng)10余年實踐，以綜合治療方案，整體延長中晚期肺癌生存期5月，其中提出的中、晚期肺癌治療副反應(yīng)中醫(yī)藥防治方案已被收錄于《EGFR-TKI不良反應(yīng)管理專家共識》[11]。

得益于循證醫(yī)學實踐，中西醫(yī)結(jié)合腫瘤學在臨床上發(fā)展迅速，具體表現(xiàn)如下：(1）科學合理的中西醫(yī)結(jié)合腫瘤學療效評價標準。以往的證候?qū)W評價標準，雖然能體現(xiàn)出中醫(yī)藥的治療特點，但主觀因素強，具有經(jīng)驗性特點。但循證醫(yī)學引入的生存時間(終點指標）與腫瘤大小(替代指標）能夠更加客觀的反應(yīng)治療效果。(2）嚴謹合理的科研設(shè)計與質(zhì)量控制。祖國醫(yī)學在傳統(tǒng)上傾向于以個人經(jīng)驗為主的臨床證候分型，這種分型雖然在一定程度上反映了研究者對腫瘤發(fā)展規(guī)律的認識，但仍具有一定的主觀性。同時在過往臨床治療研究上，對照組設(shè)計不嚴謹、缺乏組間基線標準、缺乏納入與排除標準、療程不規(guī)范等問題相當突出，循證醫(yī)學研究細則的引入將在各個維度上促進中西醫(yī)結(jié)合腫瘤學的研究完善與進步。(3）系統(tǒng)評價方法引入。在高質(zhì)量RCT研究的基礎(chǔ)上引入系統(tǒng)評價的方法，使中醫(yī)藥的作用得到科學驗證，在進一步促進中醫(yī)藥事業(yè)現(xiàn)代化的同時，促進中醫(yī)藥實踐國際交流與發(fā)展合作。

引入循證醫(yī)學概念有利于促進對傳統(tǒng)中醫(yī)藥學的傳承與發(fā)展，因此，在本科教學中循證醫(yī)學的引入和正確使用，引導(dǎo)學生了解中西醫(yī)結(jié)合腫瘤學的發(fā)展脈絡(luò)，掌握最新的研究成果，激發(fā)其使命感與創(chuàng)新精神具有重要意義。

2 中西醫(yī)結(jié)合腫瘤學本科教學引入循證醫(yī)學的方法探討

為加快培養(yǎng)高層次高水平的臨床醫(yī)生，適應(yīng)當前現(xiàn)代醫(yī)學培養(yǎng)模式的需求，提高臨床醫(yī)師隊伍的力量，做好職業(yè)發(fā)展規(guī)劃，對于醫(yī)學生，除了采取集中授課、網(wǎng)絡(luò)授課、專題講座等方式教授理論課程外，還應(yīng)該重視培養(yǎng)中西醫(yī)結(jié)合診療思維，通過對醫(yī)學生的言傳身教，增加實踐鍛煉的機會，加強導(dǎo)師對學生教學相長，打造高水平的專業(yè)師資隊伍。

2.1 將循證醫(yī)學融入課堂教學

在課堂教學中，尤其是腫瘤各論及中醫(yī)特色治療的講解中，教師應(yīng)重視循證醫(yī)學教學內(nèi)容，培養(yǎng)學生的循證醫(yī)學意識，將循證醫(yī)學理念貫徹于中西醫(yī)臨床實踐。將循證醫(yī)學的概念、主要研究方法等進行適當解讀，幫助學生深入理解循證醫(yī)學的概念，在腫瘤學各論學習中幫助學生學習現(xiàn)有的腫瘤治療循證醫(yī)學證據(jù)，參照這些可靠證據(jù)來深入理解循證醫(yī)學理論，并融入到中醫(yī)理論整體觀的思辨方式，分析總結(jié)腫瘤學循證醫(yī)學證據(jù)對于治療決策的重大意義。例如：晚期肺癌EGFR突變陽性患者，目前已經(jīng)有多種TKI藥物在臨床使用，效果優(yōu)于化療，可以明顯延長患者的生存期。每種TKI都通過Ⅲ期臨床實驗與化療進行了頭對頭比較，通過展示這些Ⅲ期臨床實驗的數(shù)據(jù)，比如有效率的提高，生存曲線的延長等等，可以使學生非常直觀的了解TKI相對于化療的優(yōu)勢所在。而具有高質(zhì)量研究證據(jù)的中醫(yī)藥聯(lián)合TKI方案，與單純TKI治療相比，通過對數(shù)據(jù)的分析，能夠發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥對TKI的治療效果具有增效作用，同時能在一定程度上延緩TKI耐藥性的產(chǎn)生。在腫瘤的防治過程中，雖然我們一再強調(diào)“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”，但大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)是中晚期。對于這一類患者，中醫(yī)提倡“帶瘤生存”。在疾病的不同發(fā)展階段以辨證論治的方式，權(quán)衡“扶正”與“驅(qū)邪”。扶正即是提高免疫力、增強體質(zhì)的方式培補正氣以愈病，驅(qū)邪即是利用驅(qū)除邪氣的藥物，或其他療法，以祛除病邪，達到邪去正復(fù)，恢復(fù)健康的目的。在患者放化療過程中，對于較為虛弱的患者，可以側(cè)重扶正療法改善患者體質(zhì)，提高耐受力，增加治療敏感性。而體質(zhì)較為強健的患者，可以側(cè)重驅(qū)邪療法，利用抗腫瘤中草藥或者中醫(yī)輔助療法達到消瘤治病的目的。

對于中西醫(yī)結(jié)合臨床腫瘤學本科學生，在課堂教學中培養(yǎng)學生形成循證醫(yī)學理念及思考模式，有利于中西醫(yī)結(jié)合腫瘤治療的規(guī)范化、標準化。

2.2 將循證醫(yī)學融入臨床教學

本科生見習和實習期間學習的主要是臨床各科疾病的診治，老師應(yīng)帶領(lǐng)學生針對臨床中的某個具體案例或者具體問題，運用循證醫(yī)學原理并結(jié)合中西醫(yī)腫瘤學專業(yè)知識進行證據(jù)檢索，對獲得的循證醫(yī)學證據(jù)進行評判和解讀，并向?qū)W生展示如何在實踐中結(jié)合臨床指引進行具體的醫(yī)療決策。在醫(yī)療實踐活動中讓學生體會循證醫(yī)學知識的重要性，自覺將臨床上遇到的問題通過循證醫(yī)學知識來解決。以疾病為單元講授相關(guān)知識，結(jié)合臨床實際病例，圍繞臨床問題各個層面展開教學。例如對于中醫(yī)藥在腫瘤治療中的價值，可以查閱各關(guān)于中草藥與放化療聯(lián)合抗腫瘤的隨機對照實驗，通過數(shù)據(jù)了解中醫(yī)藥給患者帶來的臨床受益。再比如對于中醫(yī)藥姑息治療的患者，學生傾向于認為患者生存質(zhì)量差，生存期短，這時教師可以通過一個具體病例，引導(dǎo)學生查閱文獻，通過循證醫(yī)學的證據(jù)學習中藥治療，中醫(yī)特色治療等幾種治療方法對于姑息治療的腫瘤患者的治療價值，從而幫助學生建立起一切從證據(jù)出發(fā)的循證醫(yī)學理念。

2.3 授之以漁，將醫(yī)學檢索融入教學

循證醫(yī)學的深入認識和學習必然伴隨著大量文獻和信息的獲取與檢索。21世紀是生物醫(yī)學信息技術(shù)迅猛發(fā)展的時代。許多最新的循證醫(yī)學成果都可以通過醫(yī)學信息技術(shù)進行檢索。在本科授課過程中應(yīng)安排適當課時給學生介紹常用醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫，如外文常用數(shù)據(jù)庫Pubmed及medline，中文常用數(shù)據(jù)庫CNKI及維普數(shù)據(jù)庫等，教授學生熟練掌握這些數(shù)據(jù)庫的檢索和使用。腫瘤學教學中教師應(yīng)該引導(dǎo)學生通過文獻檢索學會對循證醫(yī)學證據(jù)進行分類、分級，讓學生做到通過文獻檢索追溯循證醫(yī)學證據(jù)并能夠解讀醫(yī)學證據(jù)，解讀其中的研究內(nèi)容成果，最終將這些證據(jù)應(yīng)用于臨床診治。通過不斷的練習與使用，學生學會了正確的解讀證據(jù)、評價證據(jù)，才能進一步在腫瘤診治決策中做到“有證可循”[1，3，12]。在課堂上，教師講解各種電子資源數(shù)據(jù)庫的檢索方法后，在課后學生實踐時通過一個具體案例作為檢索課題進行復(fù)習，讓學生獨立完成循證醫(yī)學相關(guān)問題的檢索全過程，并形成包括檢索過程和循證依據(jù)在內(nèi)的書面報告。通過這種方法，幫助學生更好地理解和應(yīng)用循證醫(yī)學。

3 小結(jié)

新時期醫(yī)學發(fā)展的一個重要趨勢就是循證醫(yī)學的引入和發(fā)展，這對醫(yī)學教育必將產(chǎn)生深遠影響。在腫瘤學本科階段應(yīng)該積極引入并重視循證醫(yī)學教學模式，并通過循證醫(yī)學方法的合理應(yīng)用來不斷促進中西結(jié)合腫瘤學本科教學與臨床實踐的良性發(fā)展，構(gòu)建科學規(guī)范的教育培養(yǎng)體系。