安徽中醫(yī)藥大學(xué)

王 凱 周雪梅(合肥 230038)

提要 陳雪功教授認(rèn)為胃病病位在胃，與肝、脾密切相關(guān)，其病理多是因滯而引起,遣方多以“和”立法，或疏肝理氣，或健脾和胃，或佐以清熱燥濕、溫中、養(yǎng)陰、制酸、行氣消痞、活血散瘀等，用藥多寒熱適調(diào)，皆注重調(diào)理氣機(jī)，切勿使氣機(jī)壅滯，疏肝和胃，理氣健脾，使肝氣條達(dá)，脾升胃降，氣血生化有源。其次，陳老尤為重視寒熱、虛實(shí)辨證，以補(bǔ)益脾胃固本，消補(bǔ)兼施，寒熱適調(diào),隨證化裁，靈活變動(dòng)。

陳雪功教授為安徽省名老中醫(yī)，碩士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)臨床近40年，對(duì)中醫(yī)的辨證體系有獨(dú)特的思考，認(rèn)為辨證的內(nèi)涵關(guān)鍵是病因、病位、病理、病性。尤其是在對(duì)胃病的辨證論治上，獨(dú)到的采用了系統(tǒng)與局部相參、微觀與宏觀并存，針對(duì)病因辨證論治，在臨床上獲得了良好的效果。筆者有幸聆聽言教，收益匪淺。茲將陳老治療胃病經(jīng)驗(yàn)研究介紹如下，饗于同道。

胃病是最常見的消化系統(tǒng)疾病之一，是胃黏膜對(duì)各種刺激的炎癥反應(yīng)，胃黏膜在鏡下可分見非萎縮性炎癥反應(yīng)、萎縮性炎癥反應(yīng)，可伴膽汁反流、糜爛、出血。[1]幽門螺旋桿菌(HP)感染是胃病最主要的病因。[2]中醫(yī)對(duì)胃病的認(rèn)識(shí)最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“胃脘痛”[3]；后世醫(yī)家對(duì)“吐酸”“嘈雜”“痞滿”“嘔吐”“噎膈”“反胃”“呃逆”等病癥的辨證論治，均當(dāng)歸屬于胃病的范疇。脾胃虛弱、情志失調(diào)、飲食不節(jié)、藥物、外邪(HP感染亦當(dāng)為外邪)等皆屬胃病的發(fā)病之因，氣滯、濕阻、寒凝、火郁等皆是胃病發(fā)病因素。[4]胃病病位在胃，與肝、脾密切相關(guān)，其病理多因滯而引起,臨床上常見本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜之證。

1 七情六淫內(nèi)邪，審因論治

關(guān)于病因，陳教授曾多次講述，外因概言六淫，內(nèi)因概言七情，太過籠統(tǒng)寬泛，必須要強(qiáng)調(diào)內(nèi)生五邪、內(nèi)生毒邪。中醫(yī)當(dāng)以“審因論治”為辨證論治的較高境界。

就胃病而言，中醫(yī)認(rèn)為其病因主要與脾胃虛弱、情志失調(diào)、飲食不節(jié)、藥物、外邪等多種因素有關(guān)，[4]而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為胃病的病因有HP感染、膽汁反流、長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥物、乙醇攝入、自身免疫功能異常、其他感染等。[2]陳老認(rèn)為中醫(yī)病因?qū)W應(yīng)當(dāng)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)互成體系，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病因診斷明確的情況下，以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷為綱，中醫(yī)辨證分型為目。研究表明胃病HP陽性者, 濕熱證居多，[5]而清熱利濕藥中以黃連抑菌作用最強(qiáng)，其次是大黃、黃芩，其他中藥如白花蛇舌草、蒲公英、紫花地丁[6]、金銀花、板藍(lán)根、青黛、白果、訶子、延胡索、黃柏、秦皮[7]、魚腥草[8]、乳香膠[9]等均有良好的抑菌作用。所以陳老針對(duì)胃病HP陽性者，黃連、黃芩為常用藥，陳老同時(shí)也提到清熱解毒藥和清熱燥濕藥這兩大類藥物雖然對(duì)HP具有明顯的清除作用，但因其藥性寒涼，易損傷脾胃，苦寒燥化，易傷津液，故對(duì)于脾胃氣虛、脾胃虛寒、胃陰虧虛的患者并不適宜，臨床遣方用藥當(dāng)寒溫適調(diào)，以提高辨證論治的療效。

2 調(diào)肝和胃健脾，系統(tǒng)辨證

關(guān)于病位，陳教授認(rèn)為中醫(yī)對(duì)病位的認(rèn)識(shí)不能一概而論，既要觀察到五體、五官、臟腑、血脈等大尺度病變，又要對(duì)經(jīng)絡(luò)、衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦等進(jìn)行思辨，不同的疾病與不同的治法對(duì)病位的確定要求是不同的。

胃病胃黏膜病變按部位可分為胃竇、胃底、全胃，常用內(nèi)窺鏡進(jìn)行精確定位并預(yù)測(cè)并發(fā)癥。[2]中醫(yī)對(duì)于胃病病位的認(rèn)識(shí)最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“胃脘痛”，并提出了與肝、脾有關(guān)，《傷寒論》“心下痛”，唐宋以前多稱心痛，宋代以后開始加以區(qū)分,胃痛慢慢的成為了一個(gè)獨(dú)立的病證。[3]陳老認(rèn)為胃病黏膜受損引起的胃脘痛等一定要通過望聞問切詳察病情，準(zhǔn)確辨病位，對(duì)于胃病導(dǎo)致的功能失調(diào)，如吐酸、痞滿、嘈雜、嘔吐、噎膈等應(yīng)從經(jīng)絡(luò)、表里等整體觀念上加以思辨，從肝脾論治，肝脾同調(diào)、調(diào)肝理脾貫穿胃病治療的始終。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明延胡索對(duì)胃腸道系統(tǒng)引起的鈍痛具有良好的止痛效果，治療胃脘痛常與白芍配伍，[10]烏藥能影響胃腸激素的分泌，從而興奮胃平滑肌和幽門運(yùn)動(dòng)，以增強(qiáng)胃竇運(yùn)動(dòng)，影響胃排空，[11]川楝子止痛效果優(yōu)于延胡索，用于肝氣犯胃之胃痛，不論寒熱虛實(shí)均無其弊，[12]但川楝子有較強(qiáng)的毒性，容易引起胃腸道刺激癥狀如腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉等。[13]陳老對(duì)胃病訴進(jìn)食前后胃脘痛患者提倡精確定位，及時(shí)緩解患者癥狀，結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究，以延胡索、烏藥、川楝子等藥物有效緩解患者癥狀，這也為病位辨證遣方用藥提供了新的思路。

3 寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜，重回八綱

關(guān)于病性，陳教授認(rèn)為必須回歸到八綱中寒熱虛實(shí)陰陽等相關(guān)屬性，辨清每個(gè)證的寒熱虛實(shí)陰陽六性，這樣才能將病性從病理、病因、病機(jī)中分離出來。

中醫(yī)對(duì)胃病的病性辨證多為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜之證。飲食不節(jié)，病久不愈，脾胃虛寒，恣食肥甘厚味，釀生濕熱，寒熱之邪客于中焦，清陽不升，濁陰不降，虛實(shí)互見。[14]陳老認(rèn)為胃病多見氣機(jī)升降失調(diào)、虛實(shí)寒熱夾雜、且易兼夾濕熱。治療上應(yīng)當(dāng)寒熱兼施、虛實(shí)相顧，苦寒藥與辛熱藥配伍使用，熱輕寒重者，重用干姜，寒輕熱重者，重用芩連；虛實(shí)兼雜者，應(yīng)判定虛實(shí)程度，補(bǔ)而不壅滯，泄而不克伐，治實(shí)以清泄?jié)駸釣橹?，可佐以茵陳，呃逆反酸可用烏賊骨、煅瓦楞子，腹脹、大便不通者可用川樸，食積者可用神曲、麥芽，黑便者可加用五靈脂、蒲黃、三七，虛實(shí)相顧，靈活化裁。

4 氣血津液病理，重視舌脈

陳教授認(rèn)為氣血津液辨證應(yīng)當(dāng)被單獨(dú)列出，成為中醫(yī)“氣血津液病理學(xué)”，屬于功能、代謝或形態(tài)上自身難以恢復(fù)的病理變化。

中醫(yī)對(duì)胃病氣血津液病理變化的直觀認(rèn)識(shí)源自舌診，舌為脾之外候，同時(shí)舌苔是胃氣蒸發(fā)谷氣上承于舌面而成，研究表明胃病氣血津液病理變化很容易在舌象上得到反映，其病情輕重也與舌象的變化密切相關(guān)。[15]舌色可反映胃黏膜損傷程度，慢性淺表性胃炎以淡紅、淡白為主，慢性萎縮性胃炎以紅舌、黯紅舌為主，膽汁反流者可見青紫、黯紅；舌苔可判斷病情輕重，薄白苔多正常，白厚苔表明病情較重，黃苔與糜爛、炎癥有關(guān)，厚黃炎癥重而明顯，薄黃炎癥輕而不顯。中醫(yī)對(duì)胃病的氣血津液病理變化的間接認(rèn)識(shí)來自脈診，肺朝百脈，寸口為手太陰肺經(jīng)之脈，起于中焦與脾胃之氣相通，五臟六腑之氣皆出于胃，變見于氣口。[16]胃病通過血津液病理改變，反映于脈象，可分辨病位深淺，區(qū)分病邪性質(zhì)。脈弦緊多肝胃不和，寒邪內(nèi)郁；脈弦緊澀多見于寒多熱少；脈弦緊滑多見于食積不化；脈弦細(xì)多見于肝胃陰虛；脈弦緩多見于肝郁脾虛；脈沉弦滑多見于痰氣郁結(jié)，飲食停滯；脈虛大多見于氣血俱虛；脈沉細(xì)、尺脈大或弦大緊多見于脾腎虛寒。陳老認(rèn)為氣滯、濕阻、寒凝、火郁等屬于生命物質(zhì)自身因素失調(diào)的病理產(chǎn)物，必須得科學(xué)定位。

5 病案舉隅

案例1：張某，女，59 歲，退休職工，2018年6月28日初診。反復(fù)上腹痛半年余。既往胃鏡檢查有慢性萎縮性胃炎、HP(+)，現(xiàn)癥見: 食欲差，口中黏膩、飽嗝，食后反酸，噯氣，嘈雜，脘腹疼痛間作，易煩躁，大便結(jié)，3日1次，舌黯紅、苔厚白膩、脈緩。處方: 黨參25 g，茯苓、白術(shù)、甘草、陳皮、枳殼各10 g，法半夏6 g，川樸、黃芩、黃連各10 g，干姜6 g，神曲、莪術(shù)、姜黃、木香、砂仁(后下)各10 g，烏賊骨30 g(先煎)，煅瓦楞子40 g(先煎)，延胡索、川楝子各12 g，白蔻仁7 g(后下)，白花蛇舌草30 g。21劑，水煎服。3周后電話復(fù)診，自述服藥期間反酸、嘈雜顯減，飯量增，大便通暢，但停藥后諸癥蜂起，故急切來診以索要前方。乃繼予健脾益氣香砂六君子湯加味，囑再服2周，需飲食清淡，宜進(jìn)光滑軟和有營(yíng)養(yǎng)類食物。

按語：結(jié)合諸證及舌脈可見本患者病位在胃及脾；病性為以虛為主兼有熱象；病機(jī)為外邪(HP)侵犯，胃氣不和，脾氣不運(yùn)，兼有化熱，故治當(dāng)和胃止痛、健脾助運(yùn)，兼以清熱，佐以制酸。方中以香砂六君健脾助運(yùn)，川樸、枳殼、延胡索、川楝子、白蔻仁、姜黃、莪術(shù)等理氣和胃止痛；黃芩、黃連、白花蛇舌草既清胃熱又有殺菌之功；少佐烏賊骨、瓦楞子制酸，木香、砂仁醒脾開胃；少入干姜既溫胃陽又稍制芩連等之苦寒，不致敗胃。故服后諸證悉減。

案例2：楊某，男，36 歲，農(nóng)民工，2018年12月4日初診。反復(fù)胃脹痛1年余。平素好飲酒，不知節(jié)制，心煩易怒，胃脘綿綿作痛，夜間加重，得溫可緩，反酸連連，伴灼熱感，晨起口干苦，大便色黑，面色少澤，口淡不渴，舌質(zhì)偏淡、邊有齒痕、苔白稍膩，脈弦細(xì)。處方:柴胡、枳殼各10 g，炒白芍、甘草各15 g，黃芩、黃連各10 g，烏藥12 g，延胡索15 g，炒川楝子10 g，烏賊骨(先下)、煅瓦楞子(先下)各35 g，生蒲黃(包煎)、五靈脂各10 g，三七粉5 g(沖服)，姜黃10 g,黨參20 g，茯苓、白術(shù)各10 g。14劑，水煎服。經(jīng)隨訪，胃痛、反酸、燒心較前改善，黑便漸褪，囑其飲食宜軟和滑溜易消化，戒酒并忌辛辣厚味。

按語：結(jié)合諸證及舌脈可見本患者病位在胃、肝；病性以虛實(shí)夾雜，寒多熱少；病機(jī)為五味過極，蘊(yùn)生濕熱，憂思惱怒，肝失疏泄，久病必虛，脾胃虛弱，寒邪內(nèi)生，寒多熱少，虛實(shí)夾雜，又脾氣虛弱，不能統(tǒng)血，血不循經(jīng)，故治當(dāng)疏肝健脾、和胃止痛，兼以清熱、佐以制酸。方中以柴胡疏肝散化裁，佐以四君子湯，黃連、黃芩以清濕熱，烏藥、延胡索、川楝子、姜黃等理氣止痛，稍佐烏賊骨、煅瓦楞子制酸，三七、五靈脂、生蒲黃止血，其中姜黃又有防止連、芩苦寒化燥傷陰之弊。故服后諸證悉減。