成都中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院

田 津 郭小麗 魏 微 (成都 610075)

提要 目的：探討針灸治療壓力性尿失禁(SUI)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的診療特點(diǎn)。方法：電子檢索中文數(shù)據(jù)庫(kù)中針灸治療SUI的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn),總結(jié)分析針灸治療SUI的辨證特點(diǎn)、取穴規(guī)律、針灸方法、療效觀察、隨訪及安全性評(píng)價(jià)等。結(jié)果：納入15篇文獻(xiàn)中，針灸治療SUI的常用干預(yù)措施以電針療法最多(10/15，66.7%)；選穴常以辨病選穴為主(14/15，93.3%)，常用穴位為三陰交(8/60，13.3%)、會(huì)陽(8/60，13.3%)等；治療頻次多在每日1次、療程隨不同干預(yù)措施具有差異性，但多在8～60次，以18～60次為主，療程較長(zhǎng)。結(jié)論：針灸治療SUI主要采取辨病取穴為主；取穴主要采用腰骶部膀胱經(jīng)及小腹任脈腧穴為主，常用穴位為會(huì)陽、中髎、關(guān)元、中極等；針灸干預(yù)措施以電針為主，治療頻率多為每日1次，療程在8～60次，以18～60次為主。

壓力性尿失禁(SUI)是指腹壓突然增加時(shí)尿液不自主流出，其特點(diǎn)是正常狀態(tài)下無遺尿，當(dāng)腹壓升高時(shí)如咳嗽、大笑、噴嚏時(shí)，導(dǎo)致尿液不自主漏出，停止加壓時(shí)漏尿隨即停止，并不伴有尿頻、尿急等癥狀。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)23%～45%女性有不同程度的尿失禁，7%左右有明顯癥狀，[1-3]其中約50%為SUI[2-4]。目前，SUI西醫(yī)治療主要包括手術(shù)、藥物和電刺激，但都有一定的弊端。[5]近年來越來越多的臨床報(bào)道表明針灸對(duì)于SUI的治療具有安全，且廉、便、效、驗(yàn)等特點(diǎn)，但針灸的治療方法眾多，其選穴組方、刺激量、頻次、療程等均可導(dǎo)致臨床醫(yī)生把握不全，難以推廣應(yīng)用。故筆者以這些文獻(xiàn)為切入點(diǎn)，分析總結(jié)針灸的辨證特點(diǎn)、取穴規(guī)律、針刺方法、頻次和療程等，以期進(jìn)一步規(guī)范臨床研究和應(yīng)用。

1 文獻(xiàn)檢索和應(yīng)用

1.1 檢索方法及范圍 檢索方法為計(jì)算機(jī)檢索。檢索范圍包括中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP,1989-2019)、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI,1979-2019)、萬方醫(yī)藥期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(WF,2014-2019)。

1.2 檢索策略 定義疾病的限定詞為壓力性尿失禁(SUI)。定義干預(yù)措施的限定詞為針刺、針灸、艾灸、電針、溫針灸、腹針、頭針、眼針、穴位埋線、火針。

1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴研究類型，文獻(xiàn)類型為針灸治療SUI的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；⑵研究對(duì)象，需符合SUI的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑶干預(yù)措施，取常見的針灸治療方法，包括針刺、針灸、艾灸、電針、溫針灸、腹針、頭針、眼針、穴位埋線、火針。

1.3.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴綜述文獻(xiàn)、個(gè)案報(bào)道、理論探討或臨床體會(huì)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)類文章；⑵針灸配合其他療法，如中藥、西藥、推拿、穴位埋線等其他療法文獻(xiàn)；⑶碩士、博士論文；⑷動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、機(jī)制研究文獻(xiàn)；⑸對(duì)于重復(fù)文獻(xiàn)或內(nèi)容雷同的文獻(xiàn)，選擇資料較全的一篇。

1.4 檢索結(jié)果 嚴(yán)格按照檢索規(guī)則和納入排除標(biāo)準(zhǔn)，最終錄入15篇[6-20]文獻(xiàn)。

1.5 信息提取及數(shù)據(jù)處理 提取入選的文獻(xiàn)所涉及SUI的干預(yù)措施、選穴特點(diǎn)、針灸方法、療效觀察指標(biāo)等相關(guān)信息，雙人錄入并核對(duì)信息，按照最新國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范穴位名稱，建立EXCEL表格總結(jié)針灸治療SUI的辨證特點(diǎn)、取穴特點(diǎn)、針灸方法、頻次療程、療效及安全性。

2 診療特點(diǎn)分析

2.1 辨證特點(diǎn) 納入15篇文獻(xiàn)中，采用辨病選穴14篇(14/15,93.3%)；采用辨病辨證相結(jié)合選穴1篇(1/15，6.7%)。這1篇不僅參照了西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合了中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，將納入對(duì)象鎖定為腎氣虛、脾氣虛及脾腎兩虛型患者。

2.2 取穴特點(diǎn) 15篇文獻(xiàn)中，涉及14個(gè)穴位，共計(jì)60穴次，出現(xiàn)頻次較高的腧穴有三陰交(8/60,13.3%)、會(huì)陽(8/60,13.3%)、關(guān)元(7/60,11.7%)、中髎(6/60,10.0%)、足三里(6/60,10.0%)、腎俞(5/60,8.3%)、中極(5/60,8.3%)、氣海(5/60,8.3%)、次髎(5/60,8.3%)。

涉及的相關(guān)經(jīng)脈共6條，其中以膀胱經(jīng)經(jīng)穴最多，共25穴次，占41.7%；其次為任脈，共19穴次，占31.7%；再次為脾經(jīng)共8穴次，占13.3%；胃經(jīng)為6穴次，占10.0%；腎經(jīng)及督脈各占1穴次，各占1.7%。

按部位分，腰骶部4穴，共24穴次(24/60,40.0%)，臍以下小腹4穴，共18穴次(18/60,30.0%)，臍以上2穴，共2穴次(2/60,3.3%)，膝以下3穴，共15穴次(15/60,25.0%)；頭部1穴，共1穴次(1/60,1.7%)。

按特定穴分，共涉及6個(gè)特定穴，其中交會(huì)穴有6穴(6/14,42.9%)，分別為三陰交、關(guān)元、中極、大赫、下脘、百會(huì)，共占23穴次。募穴有3穴(3/14,21.4%)，為關(guān)元、中極、中脘，占13穴次。合穴有2穴(2/14,14.3%)，為足三里、委中，占9穴次。而背俞穴、下合穴、八會(huì)穴分別各有1穴(1/14,7.1%)。

在組方上，納入的15篇文獻(xiàn)中7篇為局部選穴(7/15,46.7%)。余8篇均是局部與遠(yuǎn)端穴位相配合選穴(8/15,53.3%)。其中8篇文獻(xiàn)均選擇三陰交作為遠(yuǎn)端配穴，6篇在其基礎(chǔ)上選擇足三里作為遠(yuǎn)端配穴，1篇選擇百會(huì)作為上部配穴。

2.3 針灸方法

2.3.1 針灸方法選擇：在入選的15篇文獻(xiàn)中，所涉及的干預(yù)措施有電針、溫針灸及腹針。其中電針作為治療方法的文獻(xiàn)共10篇(10/15,66.7%)。腹針的文獻(xiàn)僅1篇(1/15,6.7%)。溫針灸的文獻(xiàn)共4篇(4/15,26.7%)。

2.3.2 進(jìn)針角度及深度：檢索到15篇文獻(xiàn)中，有12篇文章提及進(jìn)針角度(12/15,80.0%)，其中4篇提到中髎由內(nèi)向下約30°～45°角斜刺50～60 mm(4/15,26.7%)；5篇提及會(huì)陽穴與皮膚呈30°～45°角向外上斜刺50～60 mm(5/15,33.3%)，3篇提到中髎、次髎向下斜刺入骶后孔(3/15,20.0%)。

2.3.3 針感：有12篇文章提及得氣感(12/15，80.0%)，其中有4篇文章提及局部酸麻脹得氣感(4/15,26.7%)，有8篇提及針感向會(huì)陰部或生殖器放射(8/15,53.3%)，其中針刺中髎穴使局部酸麻脹得氣感3篇(3/15,20.0%)，中髎向會(huì)陰部傳導(dǎo)4篇(4/15,26.7%)，次髎向會(huì)陰部傳導(dǎo)4篇(4/15,26.7%)，會(huì)陽向會(huì)陰部或肛門部傳導(dǎo)3篇(3/15,20.0%)，關(guān)元穴向會(huì)陰放射3篇(3/15,20.0%)。

2.3.4 針刺手法：有9篇涉及到針刺手法(9/15,60.0%)，其中6篇提到提插捻轉(zhuǎn)(6/15,40.0%)，3篇提到捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法(3/15,20.0%)。

2.3.5 留針時(shí)間：有14篇敘述了留針時(shí)間(14/15,93.3%)；其中11篇留針時(shí)間為30 min(11/15,73.3%)；3篇留針20 min(3/15,20.0%)；1篇未明確留針時(shí)間(1/15,6.7%)。

2.4 頻次及療程 15篇文獻(xiàn)均提及頻次及療程。治療頻次上有8篇(8/15,53.3%)是每日1次；5篇(5/15,33.3%)為隔日1次；1篇(1/15,6.7%)為1周治療2次；1篇(1/15,6.7%)為第1周每日治療1次，第2周起隔日針刺1次。根據(jù)治療方法不同，療程長(zhǎng)短不一，3篇(3/15,20%)療程為20次；2篇(2/15,13.3%)為18次；2篇(2/15,13.3%)為30次～60次；2篇(2/15,13.3%)以月數(shù)為療程；而8次、24次、30次、36次、40次各1 篇(1/15,6.7%)；剩下的1篇(1/15,6.7%)分別治療10次、30次、50次后觀察療效。

2.5 療效觀察指標(biāo)

2.5.1 尿失禁癥狀：有5篇提及尿失禁癥狀，將其療效標(biāo)準(zhǔn)分為治愈、好轉(zhuǎn)及無效，以有效率作為療效指標(biāo)。5篇文獻(xiàn)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后均得出治療組總有效率高于對(duì)照組的結(jié)論。

2.5.2 1 h尿墊試驗(yàn)漏尿量的變化值：共7篇文獻(xiàn)提及1h尿墊試驗(yàn)漏尿量的變化值。其中5篇文獻(xiàn)對(duì)治療前后1 h尿墊試驗(yàn)漏尿量進(jìn)行了觀察。其中1篇[14]比較了治療12周后，2組1 h尿墊實(shí)驗(yàn)漏尿量較第0周均有顯著減少(P<0.01)；而2組間1 h尿墊實(shí)驗(yàn)漏尿量比較顯示試驗(yàn)組顯著少于對(duì)照組(P<0.01)，提示電針療法與盆底功能鍛煉療法(PFME)治療均能減少患者的漏尿量，但電針療法減少患者漏尿量的效果優(yōu)于PFME。有2篇?jiǎng)t作為療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目。

2.5.3 國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問卷(ICIQ-SF)評(píng)分：共4篇文獻(xiàn)提及ICIQ-SF評(píng)分。其中1篇[6]文獻(xiàn)顯示電針組在治療第4、第6、第20、第32周時(shí)ICIQ-SF評(píng)分均顯著低于安慰組(P<0.05)，且ICIQ-SF評(píng)分呈逐漸降低趨勢(shì)(P<0.05)，表明電針療法在觀察的各個(gè)時(shí)間點(diǎn)上尿失禁癥狀改善均優(yōu)于對(duì)照組，且從第4星期開始癥狀逐漸改善。另1篇[12]文獻(xiàn)顯示電針組與盆底肌功能鍛煉組患者治療后ICIQ-SF評(píng)分均較治療前減少，但電針組ICIQ-SF總分明顯少于功能鍛煉組(P<0.05) ，表明電針和盆底肌功能鍛煉均能有效改善SUI患者癥狀，但電針的療效優(yōu)于盆底肌功能鍛煉。1篇[13]文獻(xiàn)專門比較了電針組與對(duì)照組治療后ICI-Q-SF評(píng)分的比較，結(jié)果顯示差異均具有非常顯著性(P<0.01)。

2.5.4 其他：以泌尿生殖簡(jiǎn)表(UDI)評(píng)分、視覺模擬量表(VAS)評(píng)分、夜尿次數(shù)、平均24 h尿失禁次數(shù)、24 h漏尿量(標(biāo)準(zhǔn)尿墊試驗(yàn))以及尿動(dòng)力學(xué)檢測(cè)指(包括：最大尿流率、平均尿流率、排尿時(shí)間、逼尿肌壓力、最大尿道閉合壓、功能性尿道長(zhǎng)度)作為觀察指標(biāo)的分別有1篇。

2.6 隨訪 只有2篇文獻(xiàn)提及。其中1篇[12]是6個(gè)月后對(duì)在不采取任何措施下痊愈的病例進(jìn)行隨訪，其中2例復(fù)發(fā)，占治療組總?cè)±?3.33%。提示電針治療存在一定復(fù)發(fā)率，但其在臨床上操作簡(jiǎn)便、起效快、患者依從性高，仍具有良好的臨床應(yīng)用前景。另1篇[14]則為治療組治療12周與功能鍛煉組24周療效對(duì)比，2組間平均24 h尿失禁次數(shù)比較差異無顯著性(P> 0.05)，表明電針治療的持續(xù)效至少能維持12周。

2.7 安全性評(píng)價(jià) 納入15文獻(xiàn)中3篇提及不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，其中2篇[10-11]僅說明何種情況不予針刺治療，未予說明此次試驗(yàn)中是否出現(xiàn)不良反應(yīng)。1篇[7]提及1例受試者不能耐受針刺痛，VAS評(píng)分為5分，屬于中等程度疼痛。2例受試者報(bào)告針后血腫。

3 討論

3.1 中醫(yī)辨證 中醫(yī)認(rèn)為壓力性尿失禁屬于“遺溺”“遺尿”“小便不禁”等范疇?！端貑枴れ`蘭秘典論》云: “膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出焉?！惫时静〉牟∥辉诎螂?，因膀胱與腎互為表里，故其發(fā)生與腎關(guān)系最為密切。本病的病因主要是由于先天稟賦不足，腎氣虛弱，膀胱氣化失約?；蚍纹⑻撊酰荒苄l(fā)、通調(diào)水液，固攝無權(quán)。或產(chǎn)后虛弱，耗傷氣血，或因天癸將竭，肝腎虧虛，命門火衰，不能溫煦膀胱，以致膀胱氣化無權(quán)，不能固攝小便。本病治療的關(guān)鍵在于肺、脾、腎三臟的調(diào)和，如朱丹溪在《格致余論》將其歸納為腎氣不固，治以補(bǔ)腎固虛，益氣健脾，收斂固尿。

3.2 選穴特點(diǎn)分析 此次納入文獻(xiàn)主要按以下原則進(jìn)行選穴。

3.2.1 局部選穴：根據(jù)“經(jīng)穴所在，主治所在”的選穴原則，因本病的病位在膀胱，故在治療中主要選取腹部和腰骶部穴位，如關(guān)元、中極、氣海、會(huì)陽、中髎、次髎等腧穴。關(guān)元為任脈上的重要穴位，與足三陰經(jīng)交會(huì)，為三焦氣所出，針刺不僅可通調(diào)任脈，促進(jìn)氣血正常運(yùn)行，又能培元固本、補(bǔ)益下焦。中極為任脈與足三陰經(jīng)的交會(huì)穴，又為膀胱募穴，位置鄰近膀胱，可調(diào)節(jié)膀胱氣化的功能；氣海為生氣之海，名意味任脈水氣在此吸熱后氣化脹散，具有培補(bǔ)元?dú)猓婺I固精，補(bǔ)益元陽之功，使膀胱之水化氣上升布達(dá)周身，輸布五臟六腑。會(huì)陽、中髎與次髎均為足太陽膀胱經(jīng)穴位，可振奮膀胱經(jīng)陽氣，散發(fā)水濕，以達(dá)到通調(diào)下焦水道之功。并結(jié)合現(xiàn)代解剖知識(shí)，認(rèn)為[21]骶2～骶4神經(jīng)對(duì)排尿功能的影響最大，膀胱逼尿肌受骶2～骶4神經(jīng)支配，其中主要是骶3神經(jīng)，尿道外括約肌受骶2、骶3神經(jīng)支配，以骶2神經(jīng)為主。

3.2.2 循經(jīng)選穴：針灸治療SUI常用經(jīng)絡(luò)為膀胱經(jīng)和任脈。足太陽膀胱經(jīng)的循行與膀胱密切相關(guān)，如《靈樞·經(jīng)脈》記載: “膀胱足太陽之脈，起于目?jī)?nèi)眥，上額，交巔?！绮矁?nèi)，夾脊抵腰中，入循膂，絡(luò)腎，屬膀胱”。因?yàn)楸静〔∥辉诎螂?，膀胱之氣輸注于背部膀胱?jīng)相應(yīng)背俞穴及局部穴位，通過針刺治療可調(diào)節(jié)膀胱的氣化功能，故多選取足太陽膀胱經(jīng)；而任脈為陰脈之海，具有調(diào)節(jié)陰經(jīng)氣血之作用，其經(jīng)脈循行主干行于腹，故可治療婦科及泌尿系統(tǒng)疾病。

3.2.3 辨證選穴：在15篇文獻(xiàn)中僅有1篇選擇辨病辨證相結(jié)合選穴方法，腎氣不足則取腎俞、關(guān)元等。

3.2.4 遠(yuǎn)端選穴：根據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”的原則，選取肘膝關(guān)節(jié)以下穴位發(fā)揮遠(yuǎn)道治療作用達(dá)到全身調(diào)理效果。納入的15篇文獻(xiàn)中8篇選擇局部與遠(yuǎn)端配合，其中8篇選擇三陰交單一用穴作為遠(yuǎn)端配穴。三陰交是脾經(jīng)的經(jīng)穴，又為足太陰、少陰、厥陰經(jīng)的交會(huì)穴，故既可補(bǔ)脾益腎，又能疏肝調(diào)暢，是治療小便不利、遺尿等病癥的常用腧穴。

3.3 頻次和療程分析 針灸治療SUI的頻次、療程受不同針灸方式影響，若治療時(shí)間過短，治療間隔時(shí)間太長(zhǎng)，不利于療效的積累，治療頻次太高又容易使肌體產(chǎn)生耐受，使興奮性降低而影響療效，故治療頻次上，多選擇每日1次。因壓力性尿失禁病程長(zhǎng)，故治療總時(shí)間也相對(duì)較長(zhǎng)，多在18～60次為主。

3.4 療效評(píng)價(jià)與安全性分析

3.4.1 療效評(píng)價(jià)：有5篇文獻(xiàn)采用主觀評(píng)價(jià)指標(biāo)及尿失禁癥狀作為標(biāo)準(zhǔn)，有11篇采用了客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)，7篇為1 h尿墊試驗(yàn)漏尿量的變化值，4篇為國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問卷(ICIQ-SF)評(píng)分。從主觀評(píng)價(jià)上來看，治療組總有效率均高于對(duì)照組。從客觀指標(biāo)上看，這11篇文獻(xiàn)治療方式均為電針，且在患者漏尿量的減少幅度上均明顯大于對(duì)照組。

3.4.2 安全性分析：針灸治療SUI相對(duì)安全，納入的15篇文獻(xiàn)中均無報(bào)道嚴(yán)重不良事件發(fā)生，只有1篇[7]提及1例受試者不能耐受針刺痛，2例受試者針刺后出現(xiàn)血腫。

3.5 結(jié)論

針灸治療SUI以辨病選穴為主。納入的15篇文獻(xiàn)中，針灸常用干預(yù)措施以電針療法最多。常用穴位為三陰交、會(huì)陽、關(guān)元、中極、中髎等；穴位歸經(jīng)多為膀胱經(jīng)及任脈。治療頻次多在每日1次、療程隨不同干預(yù)措施雖具有差異性，但多在8～60次，以18～60次為主，療程較長(zhǎng)。雖然針灸治療SUI具有療效持久、安全性好等特點(diǎn)，但療效評(píng)定方面仍缺乏客觀統(tǒng)一化標(biāo)準(zhǔn)，安全性及隨訪方面不夠完善，希望在今后的研究中將近期與遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)相結(jié)合，以進(jìn)一步證實(shí)針灸治療SUI的安全性、有效性和優(yōu)效性。