北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院

高 暉 王舢澤 曾煒美 趙吉平(北京100070)

提要 對于Hunt綜合征(亨特面癱)，急性期及時有效的治療是縮短病程、提高療效和減少后遺癥的關(guān)鍵，因此，如何把握這個關(guān)鍵治療時期予以及時有效的治療措施，是針灸臨床辨治本病的重中之重。以辨病、辨病位、辨病性為辨證要點，探討本病急性期的針灸辨治思路：一方面緊扣急性期屬實證、熱證的病性特點，于耳后痛劇處行刺絡拔罐及雀啄灸以驅(qū)邪瀉熱；另一方面，根據(jù)急性期主責于少陽的病位特點，重視循經(jīng)遠取少陽經(jīng)穴疏風瀉熱、通經(jīng)活絡以兼顧病位、病性。如此通過針灸早期干預、綜合施治，令“邪去正安”、病勢大衰則預后自佳。

Hunt綜合征(亨特面癱)是水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)侵犯膝狀神經(jīng)節(jié)后導致的多發(fā)性顱神經(jīng)炎，臨床典型表現(xiàn)為周圍性面癱、劇烈耳痛及耳周皰疹，或伴內(nèi)耳功能障礙。中醫(yī)多認為本病為風邪熱毒侵襲面部陽明、少陽脈絡所致，可歸于中醫(yī)“口眼斜”“抱頭火丹”“蛇串瘡”等范疇。本病較Bell面癱起病更急、預后差，而急性期及時有效的治療是提高本病治療效果的關(guān)鍵，如何在急性期予以迅捷有效的干預，是針灸臨床辨治本病的重中之重。筆者于臨床結(jié)合古今治療經(jīng)驗，以辨病、辨病位、辨病性為辨證要點，對針灸治療Hunt綜合征急性期的針灸辨證論治思路進行分析，以期與同道探討。

1 Hunt綜合征的現(xiàn)代醫(yī)學診療現(xiàn)狀

Hunt綜合征是導致無創(chuàng)性面神經(jīng)麻痹的第二大常見原因，發(fā)病率占所有面神經(jīng)麻痹的12%,[1]僅次于Bell面癱；因其病理改變的速度更快、程度更重，發(fā)病早期即可出現(xiàn)神經(jīng)纖維變性或者面神經(jīng)脫髓鞘[2]，故預后差且極易遺留后遺癥。[3-4]由于VZV具有親神經(jīng)、皮膚特性，[5-6]本病常以耳部神經(jīng)痛為首發(fā)癥狀[7]，當出現(xiàn)隱匿性/異位皰疹或位聽神經(jīng)癥狀缺如等不完全性表現(xiàn)時，可能較難同Bell面癱鑒別而貽誤病情、影響預后。[8]

由于本病預后與面神經(jīng)受壓時間成正比，所以早期明確診斷并予以及時有效干預，是縮短本病病程、提高療效和減少后遺癥的關(guān)鍵?，F(xiàn)代醫(yī)學對本病的治療現(xiàn)狀是：通過常規(guī)保守治療，相當比例患者的面部功能不能完全恢復；若進行早期手術(shù)減壓，亦不能完全控制術(shù)后恢復期面肌聯(lián)動的發(fā)生率。因此，如何把握急性期這個關(guān)鍵治療時期，探索有效的治療措施，是臨床研究的重點方向。

2 急性期Hunt綜合征的針灸辨治思路

2.1 辨：以經(jīng)絡辨證為主，辨明病位、病性

2.1.1 根據(jù)臨床表現(xiàn)，辨識病變經(jīng)脈：Hunt綜合征發(fā)病部位在耳周及面部表情肌，對于此類部位明確且固定的病證，應以經(jīng)絡辨證為辨病位的核心，根據(jù)經(jīng)脈循行對病證進行辨位歸經(jīng)，辨識病變經(jīng)絡。[9]

《靈樞·經(jīng)筋》言：“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收，陰痿不用?！?面部為手足三陽經(jīng)筋散布結(jié)聚之處，本病出現(xiàn)的“口眼斜”的眼部及頰口部筋肉癥狀，即是面部經(jīng)筋為病引起。如《儒門事親》所言：“目之內(nèi)眥上下二綱，足太陽及足陽明起于此；目之銳眥，足少陽起于此，手少陽至于此；鼻之左右，足陽明、手陽明夾乎此，口之左右亦此二經(jīng)還乎此?！?可見三陽經(jīng)經(jīng)氣不利均可致面部經(jīng)筋功能失調(diào)，而尤以足陽明經(jīng)筋在頭面部的分布最廣。同時，現(xiàn)代醫(yī)學認為，面部表情由面神經(jīng)支配，而面神經(jīng)經(jīng)內(nèi)耳、中耳再由莖乳孔出顱，向前上達腮腺分為5支，呈扇形分布支配表情肌，其走向分布及功能與少陽經(jīng)脈、經(jīng)筋在面部的循行分布極為相似[8]，可見，陽明、少陽經(jīng)氣不利、經(jīng)筋失調(diào)與面部經(jīng)筋病變關(guān)系密切。

此外，本病首發(fā)癥狀常為一側(cè)耳后劇痛，原發(fā)病位在耳后乳突處[10]，相當于現(xiàn)代醫(yī)學中莖乳孔在體表的投影點。乳突部為少陽經(jīng)循行所過，“耳病實為少陽”，如《靈樞·經(jīng)脈》曰：“三焦手少陽之脈……上項，系耳后直上，出耳上角，以屈下頰至 ；其支者，從耳后入耳中，出走耳前，過客主人前，交頰，至目銳眥?！薄澳懽闵訇栔}，起于目銳眥，上抵頭角，下耳后……其支者，從耳后入耳中，出走耳前，至目銳眥后?！闭f明耳部病變與手足少陽經(jīng)脈關(guān)系密切。

綜合來看，本病病位在面部陽明、少陽經(jīng)筋，急性期尤與少陽經(jīng)脈關(guān)系密切。

2.1.2 結(jié)合病因辨證、八綱辨證，辨明病性、病位深淺：根據(jù)Hunt綜合征臨床表現(xiàn)，可歸于中醫(yī)“面癱”“蛇串瘡”等疾病范疇，在辨證中應結(jié)合病因辨證、八綱辨證，辨明發(fā)病原因、分析病邪性質(zhì)及病位深淺，明確病變屬性。

究本病之發(fā)病，多為風邪熱毒侵襲頭面陽明、少陽脈絡，邪毒入絡，阻滯經(jīng)脈，脈絡失養(yǎng)，筋肉縱緩不收故見口眼歪斜；氣火循少陽上犯耳竅，氣血壅滯、不通則痛，故見耳部皮膚灼熱疼痛；少陽風火循經(jīng)上乘，蒸灼耳道，邪毒泛發(fā)肌膚故生皰疹；肝火風熱上擾清竅，故伴耳鳴耳聾。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學研究，肌體抵抗力下降時，VZV病毒可被激活，侵犯相應神經(jīng)節(jié)使之出現(xiàn)炎癥、水腫甚至變性、壞死，[3]而病毒感染引起的局部炎性物質(zhì)即相當于中醫(yī)認為的有形實邪——邪阻經(jīng)絡、氣血壅滯，故發(fā)為本病。可見本病急性期以“有形實邪”為發(fā)病關(guān)鍵，構(gòu)成病性屬“實”的方面。

此外，如《內(nèi)經(jīng)》所云：“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛；留而不去，入舍于孫脈；留而不去，入舍于絡脈；留而不去，入舍于經(jīng)脈?！笨梢娦皻馇忠u人體有一個由表入里、由淺入深的過程，因此面癱病程不同階段病邪的深淺是不同的。急性期外邪初犯人體，正邪斗爭于體表，病性屬陽，[11]病邪部位表淺，因此辨治過程中尤要重視對針刺深度的把握。

概括來說，本病病機關(guān)鍵為風熱濕毒壅阻陽明、少陽經(jīng)脈，急性期病邪表淺，以“邪實”為主，病理因素不外“濕、熱、毒” ，[12]病性屬實證、熱證。

2.2 治：急性期針灸治療重在早期干預、綜合施治 根據(jù)以上辨證分析，本病急性期針灸治療的直接目的在于驅(qū)邪外達，使風熱邪毒得有出路，糾正經(jīng)絡、氣血的失衡狀態(tài)，以控制病情進展，促進面神經(jīng)功能恢復，從而改善預后。故應遵循“急則治其標”“實則瀉之”“熱則疾之”的原則，以祛風瀉熱、舒筋通絡為法，具體體現(xiàn)在選穴處方及刺灸方法的選擇上。

2.2.1 早期干預是縮短病程、改善預后的關(guān)鍵：本病預后與面神經(jīng)受壓時間成正比，所以對于Hunt綜合征來說治療越早越好。現(xiàn)代醫(yī)學大多數(shù)文獻建議在癥狀的最初72 h內(nèi)予以治療[13]，而急性期亦是周圍性面癱針灸治療的最佳時機。[14]臨床體會到，針灸的早期介入，可以有效縮短病程、改善預后，但同時尤需注意刺灸方法的擇宜而用。

2.2.2 病位主責于少陽，毫針刺重視循經(jīng)遠取以祛風瀉熱、通經(jīng)活絡：針灸臨床辨病位具有重要意義。只有明辨病位而局部取穴、循經(jīng)遠取，明辨病因、病性而對證取穴，才能兼顧局部與整體，兼顧病因、病位、病性施治取得佳效。[15]對于本病尤是如此，本病病位在面部陽明、少陽經(jīng)筋，急性期尤與少陽經(jīng)關(guān)系密切，且病性為實。因此在選穴方面，除依據(jù)辨病之“病在筋，調(diào)之筋”選取局部穴位外，尤要根據(jù)辨證，重視循經(jīng)遠取以兼顧病位、病性；此外，針刺手法的把握對Hunt綜合征亦非常重要。

毫針刺以祛風通絡、疏調(diào)經(jīng)筋為法，選取局部穴及手少陽、手陽明經(jīng)穴為主，穴取攢竹、絲竹空、陽白、顴髎、地倉、頰車、翳風、風池、液門、中渚、關(guān)沖、合谷。

2.2.2.1 局部穴位多針淺刺以疏調(diào)經(jīng)筋、祛風活絡：攢竹、絲竹空、陽白、顴髎、地倉、頰車為患側(cè)局部取穴,可疏調(diào)局部筋脈氣血、祛風通絡；翳風為手足少陽之會，可疏風通絡止痛；風池穴為足少陽、陽維之會，善祛一切風邪。此外，在急性期針刺手法方面，尤需注意病之初期，邪氣盛而正氣未虛，故針刺面部穴位的深度宜淺、手法宜輕，淺刺多針，以助在表之正氣、祛在表之邪氣，勿要“疾淺針深”而“內(nèi)傷良肉”?，F(xiàn)代醫(yī)學研究亦證明，予面部穴位輕淺手法刺激，可有效調(diào)整周圍毛細血管的舒縮功能和通透性，從而及時有效地促進炎性滲出物的吸收和神經(jīng)的恢復。[16]

2.2.2.2 重視少陽經(jīng)循經(jīng)遠取以疏風瀉熱、通經(jīng)活絡：常規(guī)針灸治療面癱的遠部取穴多以手陽明經(jīng)穴為主，但根據(jù)本病急性期的病位、病性，尤應以辨證循經(jīng)取穴為原則，重視循經(jīng)遠取少陽經(jīng)穴：液門、中渚為手少陽之滎穴、輸穴，具有疏調(diào)少陽經(jīng)脈氣血、清熱通絡之功，善治頭面五官熱證，液門透中渚，一針透兩穴以增其效，并使針刺感應易于擴散傳導；合谷為手陽明經(jīng)之原穴，可疏陽明經(jīng)氣，進而疏通面頰部經(jīng)氣，同時亦有清熱通絡之效；關(guān)沖為手少陽經(jīng)井穴，與風池、合谷穴合用，可疏風瀉熱，祛風熱之病因。針刺手法方面，由于本期病性為實，根據(jù)“實則瀉之”的原則，遠端諸穴宜用瀉法、予較強手法刺激，以通經(jīng)祛邪。此外，急性期治療間隔時間宜短，且留針時間不宜過長。治療宜每日1次，每次留針20～30 min，1周后可隔日針刺1次。

2.2.3 病為實證、熱證，刺絡拔罐結(jié)合雀啄灸以驅(qū)邪瀉熱、通絡止痛：本病急性期之病因多為風邪熱毒侵襲陽明、少陽經(jīng)脈，邪毒泛發(fā)則見皰疹，邪阻脈絡、氣血壅滯，“不通則痛”。而耳后疼痛為本病初期特征性癥狀之一，痛勢多劇且易遺留頑固性神經(jīng)痛。同時，耳后為莖乳孔體表投影區(qū)，耳痛是病毒損傷導致面神經(jīng)急性炎癥性水腫的典型表現(xiàn)，與面神經(jīng)損傷程度具有相關(guān)性。[12]因此，早期及時采取有效的治療以驅(qū)邪瀉熱、通絡止痛，對縮短病程、改善預后具有重要意義。治療應根據(jù)“菀陳則除之”“熱則疾之”“盛則瀉之”的原則，于耳后乳突痛劇處行刺絡拔罐聯(lián)合雀啄灸，以折邪之鋒，驅(qū)邪瀉熱、通絡止痛，并引郁熱外達、令邪氣速出。邪氣既去，經(jīng)絡氣血得通，則病勢大衰、病痛自除。

2.2.3.1 于耳痛及出皰疹處行雀啄灸以引郁熱外達：《靈樞·官能》曰：“針所不為，灸之所宜。”灸法具有溫通經(jīng)脈，祛風散寒之功，因此古籍及現(xiàn)代研究多見灸法治療面癱風寒證的記載。然灸法治療熱證的機理，古今醫(yī)家亦多有論述：《本草從新》言艾草“能透諸經(jīng)而治百病”，《醫(yī)學入門》云：“虛者灸之，使火氣以助元陽也；實者灸之，使實邪隨火氣而發(fā)散也；寒者灸之，使其氣復溫也；熱者灸之，引郁熱之氣外發(fā)?！薄锻饪普凇份d：“蓋艾火拔引郁毒，透通瘡竅，使內(nèi)毒有路而外發(fā)，誠為瘡科首節(jié)第一法也”。說明灸法還有引熱邪外發(fā)、使郁火內(nèi)毒有路外達的透熱解毒之能。[17-18]現(xiàn)代醫(yī)學研究[19]也表明，艾灸能提高免疫功能，并具有很好的抗炎作用，對急性炎癥造成的滲出和水腫有明顯抑制作用；還可以降低局部神經(jīng)興奮性、提高痛閾，具有較長的鎮(zhèn)痛后效應。本病為邪阻經(jīng)脈而致，治以祛風瀉熱，疏通經(jīng)絡之法，亦為灸之所宜。耳后乳突處為手、足少陽經(jīng)之會，亦為莖乳孔之體表投射點，在此施灸，既可透邪外出、祛風瀉熱，又可消散瘀滯，疏通受阻之經(jīng)絡、行氣活血止痛。而治療急性病、實證、熱證，尤以艾灸之雀啄灸法為宜：留針期間，于患側(cè)耳后疼痛劇烈處及外耳道、耳甲腔等出皰疹部位行雀啄灸。

操作：將艾條一端點燃，使艾條燃端懸于距患側(cè)耳后疼痛劇烈處及出皰疹部位皮膚上2 cm～3 cm處，對準施灸部位一上一下如雀啄般施灸。施灸時間每部位10～15 min，每日1次，耳痛消失后停止灸法。

2.2.3.2 于患側(cè)耳后痛劇處行刺絡拔罐以瀉熱止痛：起針后，于患側(cè)耳后乳突或疼痛最為劇烈處行刺絡拔罐。

操作：用一次性采血針快速點刺3～5針，將小號火罐吸拔于點刺部位，使之出血，留罐5 min，出血量2～3 mL為宜。每日1次，耳痛消失后停止刺絡拔罐。

本病急性期之病因多為風邪挾熱阻于面部經(jīng)絡，氣血不暢而致筋脈失濡，發(fā)為面癱。而擇以刺絡療法，一則可“通其經(jīng)脈，調(diào)其氣血”，達祛瘀生新、通經(jīng)活絡、活血止痛之效。二則，急性期邪氣初犯，邪在肌表，雖邪勢正盛卻“未有定處”，治療上當遵從“血實宜決之”“盛則瀉之”的原則以折邪之鋒，正如《內(nèi)經(jīng)》曰：“凡治病，必先去其血，乃去其所苦。”可見刺絡療法以其祛邪解表之效，可祛本病急性期之邪實?，F(xiàn)代醫(yī)學亦表明，刺血拔罐法可直接把富含致痛物質(zhì)的血液排出體外，使局部瘀血、水腫得以減輕或消除，縮短面神經(jīng)受壓時間；同時加強新陳代謝，促進面神經(jīng)的修復和再生，[20]同時可以促進肌肉、筋膜的血液流注，緩解面神經(jīng)麻痹狀態(tài)，刺激神經(jīng)末梢、提高肌體組織的興奮性，改善局部微循環(huán)，加速炎癥物質(zhì)及水腫的吸收，從而阻斷病情的進展，利于疾病愈后。[21]

3 小結(jié)

在針灸辨治Hunt綜合征過程中，一方面要緊扣急性期這個關(guān)鍵節(jié)點，務求盡早施治；另一方面，要根據(jù)急性期風邪熱毒侵襲面部脈絡的病因特點，緊扣本期為實證、熱證的病性特點，“急則治其標”，以刺絡拔罐結(jié)合雀啄灸以驅(qū)邪速出、瀉熱止痛；結(jié)合急性期與少陽經(jīng)關(guān)系密切的病位特點，毫針刺應兼顧病位、病性，在局部淺刺多針的基礎(chǔ)上，注重少陽經(jīng)穴循經(jīng)遠取以疏風瀉熱、疏經(jīng)通絡。如此通過針灸早期干預、綜合治療，速令“邪去正安”，病勢大衰則療效立見，預后自佳。