河北中醫(yī)學(xué)院

王 雨 郭喜軍Δ 張曉玉 謝卜超 默雪梅(石家莊 050091)

提要 郭喜軍教授基于臨床多年經(jīng)驗(yàn)，提出膽胃郁熱，痰濁中堵為反流性食管炎(RE)主要病機(jī)，酸由痰濁郁生，然臨床應(yīng)用中，清膽化痰和胃對(duì)病情反復(fù)難治者難達(dá)預(yù)期療效，后潛心研究古代醫(yī)書(shū)，繼承古法，臨證時(shí)創(chuàng)新性地將肺臟提出，另辟蹊徑提出“調(diào)肺止酸”學(xué)說(shuō)，應(yīng)用于臨床，多有捷效。

反流性食管炎(RE)是胃食管反流病(GERD)的一種類型，主要是由多種病理生理改變?cè)斐晌甘改c內(nèi)容物反流至食管處造成食管黏膜破損，臨床以燒心、吐酸為典型癥狀。[1]西醫(yī)主要以改變生活方式、質(zhì)子泵抑制劑(PPI)、胃腸動(dòng)力藥來(lái)干預(yù)反流性食管炎。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，RE歸屬于中醫(yī)學(xué)“吐酸病”“食管癉”“嘈雜”等病名。郭喜軍教授勤于臨床，潛心研究古代醫(yī)籍，創(chuàng)新應(yīng)用“調(diào)肺止酸”學(xué)說(shuō)治療反流性食管炎，效果頗佳，現(xiàn)介紹如下，以期裨益臨床。

1 對(duì)病名的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)對(duì)反流性食管炎并無(wú)確切的命名，根據(jù)其不同的臨床癥狀有不同的描述。早在《內(nèi)經(jīng)》，對(duì)于此病就有相應(yīng)認(rèn)識(shí)，《素問(wèn)·至真要大論》云：“少陽(yáng)之勝，熱客于胃，煩心心痛，目赤欲嘔，嘔酸善饑?！薄鹅`樞·四時(shí)氣》有“嘔膽”病名的出現(xiàn)。巢元方《諸病源候論》中將吞酸稱為“嗜醋” 張景岳明確提出“吐酸”病名。陳蔚文[2]依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》及《醫(yī)林繩墨》等文獻(xiàn)記載，認(rèn)為吞酸癥狀與解剖學(xué)概念、病理生理基礎(chǔ)相近，用“吐酸”病來(lái)概括反流性食管炎。由國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局頒布的標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)》將反流性食管炎命名為“食管癉”。

2 關(guān)于癥狀

RE患者癥狀多為反酸、燒心、胸骨后疼痛、胃脘部灼熱不適，少部分患者表現(xiàn)食管外癥狀如咽部不適、咳嗽、哮喘等。汪忠鎬等[3]在胃食管氣道反流性疾病基礎(chǔ)上應(yīng)用多學(xué)科共識(shí)方法，將反流性食管炎癥狀條理化，將其分為食管綜合征及食管外綜合癥2大類。食管綜合征分為食管癥狀、食管并發(fā)癥，前者即RE患者的典型表現(xiàn)，后者包括但不局限于食管炎、Barreet食管、食管腺癌。食管外綜合癥包括氣道癥狀(反流性咳嗽、哮喘，氣道痙攣等)、氣道并發(fā)癥(聲帶息肉、吸入性肺炎、肺纖維化等)及終末器官效應(yīng)(口苦、口酸、口臭、自主神經(jīng)功能紊亂、焦慮或抑郁等)。這種認(rèn)識(shí)方法可以讓醫(yī)師更加清晰RE患者癥狀及其嚴(yán)重程度。

3 病機(jī)認(rèn)識(shí)

RE患者癥狀可涉及多個(gè)系統(tǒng)，各個(gè)系統(tǒng)的不同癥狀表現(xiàn)有較大差異。郭教授提出膽胃郁熱，痰濁中堵為主要病機(jī)，由痰濁而生酸。《素問(wèn)·至真要大論》中病機(jī)十九條提到：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”。提及病性為熱，《靈樞·四時(shí)氣》曰：“善嘔，嘔有苦，……邪在膽，逆在胃，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦，故曰嘔膽?！奔啊爸T邪在膽，上客于胃，膽液不暢則口苦，客于胃則反苦?！毙皻饪陀谌松恚詣傧嗉?，膽為木，胃屬土，木克土，膽病必克胃也，猶肝病必侵脾臟也，提出邪在膽，侵于胃，病在膽胃兩腑。膽為中精之府，附于肝小葉間，膽腑功能正?？赏ㄟ_(dá)陰陽(yáng)，維持十一臟氣化穩(wěn)暢，主貯藏和排泄膽汁。膽汁是肝之余氣所化，膽汁的排泄依賴肝氣的條達(dá)疏暢。胃為倉(cāng)廩之官，主受承水谷，與膽汁同腐熟水谷，容納則貴下行。生理上膽與胃同屬六腑皆以通為用，以降為和，其二者與生理上不但是氣機(jī)的相合，更存在相互依附關(guān)系，膽氣性疏泄下行須借胃氣通降之力，膽氣下達(dá)亦有助于胃氣的下行，膽汁助脾胃消化后傳于腸腑?！鹅`樞·本輸篇》謂：“膽隨胃降?！秉S元御將其發(fā)展，提出右路氣機(jī)降斂均依賴胃土右旋。病理中膽腑受邪亦影響胃腑的下承，《靈樞·四時(shí)氣》言：“邪在膽，逆在胃，膽液泄，則口苦，胃氣逆，則嘔苦?！薄秱摗分猩訇?yáng)病提及默默不欲飲食，在少陽(yáng)邪傳陽(yáng)明時(shí)又會(huì)出現(xiàn)嘔不止癥狀?！端貑?wèn)·氣厥論》云:“胃移熱于膽, 亦曰食亦?！敝赋鑫钢杏袩嵋茻嵊谀懜?使膽失疏泄,影響食谷腐熟，出現(xiàn)多食反瘦、脅痛等病理表現(xiàn)?！吨胁亟?jīng)》：胃者，人之根本也，胃氣壯則五臟六腑皆壯也。如若胃氣不和，胃氣降之不及或胃氣壅滯上逆，則膽汁逆流上犯現(xiàn)反酸，口苦等。胃氣不和，脾氣亦不可升清，中焦氣機(jī)壅阻，脾清胃濁停留于中，水液反為濕，水谷不消為滯，濕滯成痰化濁,壅在胃；另一方面胃屬土，肺為金，為水之上源，主肅降，肅降則生水，胃氣失和通順不及，母病及子，肺氣不利，氣化不及不能生水則氤氳為痰。停痰礙氣，痰氣交阻，郁則濁生，濁陰不由下竅而出，逆而向上，而成反賊，又郁熱而成酸，[4]燒心吐酸現(xiàn)矣；《醫(yī)貫》言:“咽系柔空,下接胃本,為飲食之路。”食管上接咽部，下接胃上口，特點(diǎn)柔和而空，不得有痰瘀阻滯，亦不得受邪賊害，戕害則其清除屏障作用被損，[5]久之柔和變?yōu)橛鼗亟┯玻趴帐茏?。酸已成，必由賁門(mén)上逆侵害食管，慢慢出現(xiàn)食管炎癥等；痰濁又可進(jìn)一步影響肺胃功能，痰氣互阻，一被風(fēng)遏，降之不及，氣道痙攣，肺氣逆沖而生咳；抑郁狀態(tài)中醫(yī)稱為郁證，病名首見(jiàn)于《醫(yī)學(xué)正傳》。痰濁停駐，阻礙肝氣疏達(dá)，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，更助痰濁，朱丹溪六郁之說(shuō)為郁證辨證做出貢獻(xiàn)，痰郁在郁證發(fā)生發(fā)展中占有重要因素。[6]RE患者一方面體內(nèi)有痰濁，另一方面此病膠著難治，部分患者可因病致郁，造成患者心情難以明朗，不可名狀郁郁在心頭，故一部分反流性食管炎患者會(huì)出現(xiàn)抑郁。

4 方藥治療

基于病機(jī)，郭師提出清膽化痰和胃，調(diào)肺止酸, 并自擬調(diào)肺止酸湯治療難治性RE。方由柴胡、黃芩、竹茹、薤白、桔梗、杏仁、枳實(shí)、法半夏、茯苓、陳皮、生姜、大棗、甘草組成。本方由小柴胡湯合溫膽湯加薤白、桔梗、杏仁組成，方中溫膽湯清膽化痰，小柴胡和胃降逆，薤白、桔梗、杏仁三者相合，調(diào)理肺臟氣機(jī)，共奏清膽化痰和胃，調(diào)肺止酸之效。梅國(guó)強(qiáng)教授認(rèn)為[7]溫膽、小柴胡兩方合用不僅是清膽化痰，更應(yīng)是發(fā)揮和解少陽(yáng)，舒轉(zhuǎn)三焦水液通道作用。三焦中上焦出于胃上口,并咽而上,貫膈布于胸,上至舌下，與肺胃均有經(jīng)絡(luò)連署，《靈樞·癰疽》言:“上焦出氣,以溫分肉而養(yǎng)骨節(jié),通腠理。”又《靈樞·決氣》言:“上焦開(kāi)發(fā),宣五谷味熏膚、充身、澤毛若霧露之溉?！标U釋了上焦的主要生理。[8]三焦通暢，氣與液各隨其道，其意義更在于《金匱要略·水氣病脈證并治》所言：大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散，句中第一個(gè)氣屬于人體之正氣，第二個(gè)為水氣、郁氣等非其位之邪氣，如若三焦氣機(jī)不轉(zhuǎn)，則三焦水液難以氣化，及時(shí)對(duì)這種“失衡”進(jìn)行有效調(diào)整，痰濁不生，不至大壞矣。蔡漢強(qiáng)研究[9]表明小柴胡湯具有增加胃腸運(yùn)動(dòng)節(jié)律，并減少膽汁逆流，同時(shí)在治療呼吸系統(tǒng)疾病中發(fā)揮不容忽視的效果。[10]劉西強(qiáng)[11]研究表明溫膽湯在神經(jīng)方面具恢復(fù)自主神經(jīng)功能、改善睡眠、抗抑郁等作用，有益于終末器官效應(yīng)癥狀改善。于此，兩方合用于中醫(yī)認(rèn)識(shí)中針對(duì)病機(jī)，發(fā)揮療效，同時(shí)符合西醫(yī)觀點(diǎn)，針對(duì)反流性食管炎四大方面癥狀均起治療作用。薤白辛溫，歸肺胃大腸，行氣散結(jié)可散痰濁,可治肺氣喘急，現(xiàn)代藥理研究[12]薤白不僅可以解除支氣管平滑肌的痙攣,發(fā)揮平喘作用還有可以抗抑郁，[13]這對(duì)于難治性RE患者后期病癥有治療意義。桔梗辛散入肺，宣肺祛痰，利咽排膿，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明, 桔梗中桔梗皂苷A、C、D等可促進(jìn)呼吸道酚紅的分泌, 起到祛痰的作用。杏仁入肺，順其情則補(bǔ)，肺氣得調(diào)，水道得通，濕濁不生，肅降令行，諸逆氣得下，有和胃安中之效。薤白、桔梗、杏仁合用，肺金之氣通透條達(dá)，膽木雖有實(shí)邪，不能侮金，反流患者食管外綜合癥咳嗽、肺炎不現(xiàn)，恐肺易損而難復(fù)，有未病先防之意；又肺臟自調(diào)，可克木制膽，膽熱得制，則不害胃土，胃氣乃和?！秲?nèi)經(jīng)》：衛(wèi)出中焦，陳平伯在于《外感溫病篇》亦云：“胃為衛(wèi)之本?！狈挝附院停l(wèi)氣正常輸布，其防御作用仍體現(xiàn)在對(duì)內(nèi)在臟腑的保護(hù)。[14]天氣通于肺臟，其吸呼自然, 司清濁之運(yùn)化, 為人身之橐龠，諸氣皆屬于肺，其氣貫百脈而通諸臟，人體氣機(jī)調(diào)暢皆離不開(kāi)肺主氣的樞機(jī)作用，故肺氣和則諸臟和，如此則內(nèi)外調(diào)和，邪不能害，肌體安順無(wú)疾。

常用加減：反酸嚴(yán)重者加金錢(qián)草、海螵蛸；胸痛胸悶者加瓜蔞；呼吸系統(tǒng)癥狀嚴(yán)重者加厚樸、玄參；抑郁者加牡丹皮、合歡皮、合歡花；痰濁重者加制南星、浙貝母；情緒不暢者重用柴胡加郁金、蘇梗。

5 典型案例

案例1：患者，女，46歲，2019年6月21日就診。發(fā)作性胸悶2月余，每因勞累后加重，加重時(shí)伴口苦，平素易被驚嚇，納可寐安，二便調(diào)，舌淡胖、苔黃膩、脈滑數(shù)。否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病。心電圖示：竇性心律；大致正常心電圖。電子胃鏡示：反流性食管炎(LA-B)；慢性非萎縮性胃炎。診斷為食管癉，辨證為膽胃郁熱、痰濁中堵。治宜清膽和胃、調(diào)肺止酸，方用調(diào)肺止酸湯加減：柴胡15 g，黃芩12 g，竹茹15 g，薤白12 g，枳實(shí)9 g，法半夏9 g，茯苓12 g，陳皮9 g，全瓜蔞12 g，桔梗、杏仁(搗)各9 g，石決明45 g(先煎)，黨參12 g，生姜、大棗各10 g，生甘草9 g。每日1劑藥，早晚飯后1～2 h服用。告知患者夜寐時(shí)上半身稍墊高，保持心情舒暢，避免過(guò)勞。7劑后，自覺(jué)胸悶減輕，但覺(jué)納食欠佳，舌脈同前，上方石決明改為30 g，加焦神曲12 g，繼服14劑后，胸悶消食，余正常。

按：本案患者表現(xiàn)為胸悶，勞累后加重，第一印象為心血管系統(tǒng)疾病，病人否認(rèn)相關(guān)疾病病史、輔助檢查排除，加之電子胃鏡可確診為反流性食管炎?？诳酁槟憻嵘夏?，是膽癉也，平素易被驚嚇乃神氣上浮，綜舌脈象，辨證為膽胃郁熱，痰濁中堵，以薤白合瓜蔞通陽(yáng)行氣療胸悶，黨參益氣，石決明安神定驚。藥后復(fù)診，納食不佳考慮金石藥物量大傷胃，故改量并加焦神曲助消化。

案例2：患者，女，63歲，2018年7月2日就診。間斷反酸噯氣3年余，善忘，午后足膝發(fā)冷，偶有頭暈耳鳴，納可寐差，舌點(diǎn)刺苔厚膩、脈弦滑，電子胃鏡示：反流性食管炎(LA-B)；賁門(mén)炎。診斷為食管癉，辨證為膽胃郁熱、痰濁中堵，治宜清膽和胃、調(diào)肺止酸，方用調(diào)肺止酸湯合孔圣枕中丹加減：柴胡12 g，黃芩9 g，竹茹15 g，枳實(shí)、法半夏各9 g，茯苓、遠(yuǎn)志、石菖蒲各12 g，陳皮9 g，醋龜板15 g(先煎),煅龍骨30 g(先煎)，厚樸、桔梗、杏仁(搗)各9 g，龍膽草、山慈菇各6 g,生甘草9 g。每日1劑，早晚飯后1～2 h服用，服藥7劑后訴反酸同前，噯氣耳鳴較前改善，夜寐可。上方加金錢(qián)草20 g，海螵蛸15 g(先煎)，服用14劑后，反酸基本消失，余無(wú)不適，舌點(diǎn)刺消失，脈同前。上方加生姜、大棗各10 g,14劑，以鞏固療效。

按：本案患者病程較久，首診時(shí)四診合參熱象大于痰濁，加用龍膽草、山慈菇清膽熱，去生姜、大棗；噯氣嚴(yán)重，加厚樸與枳實(shí)合用，順降胃氣，患者善忘、頭暈、耳鳴，合用孔圣枕中丹寧心安神。再診時(shí)反酸無(wú)減輕，故加金錢(qián)草，合柴胡則疏肝利膽、清熱化濕，加海螵蛸抑酸。三診時(shí)熱已大清，加生姜、大棗護(hù)胃，防大劑量清熱藥敗壞脾胃。

6 體會(huì)

反流性食管炎為消化系統(tǒng)常見(jiàn)病，西醫(yī)治療難治性RE無(wú)較好方案。吾師郭喜軍從調(diào)肺入手，用藥兼顧肺金與膽木關(guān)系、肺金與胃土關(guān)系及兩者與衛(wèi)氣關(guān)系，從衛(wèi)氣顧護(hù)臟腑角度考慮人體正氣，郭師再把握主要病機(jī)基礎(chǔ)上，時(shí)刻謹(jǐn)記五臟一體觀，多角度思考問(wèn)題，注重全身氣機(jī)調(diào)暢，取得較好療效，為臨床治療RE提供新的思路。