北京市門頭溝區(qū)中醫(yī)醫(yī)院針灸科

張 盼 李 賀Δ 黃 漫Δ(北京102300)

提要 運(yùn)動神經(jīng)元病屬于慢性難治性疾病之一，韓碧英教授對運(yùn)動神經(jīng)元病的治療頗有經(jīng)驗(yàn)，有其獨(dú)到之處，韓教授認(rèn)為運(yùn)動神經(jīng)元病應(yīng)當(dāng)從肺、脾、胃、腎論治，運(yùn)用盤龍灸法聯(lián)合針刺療法，對運(yùn)動神經(jīng)元病有較好的療效。

運(yùn)動神經(jīng)元病(MND)是一組選擇性侵犯脊髓前角細(xì)胞、腦干運(yùn)動神經(jīng)元、皮質(zhì)椎體細(xì)胞及椎體束的慢性進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。該病的特征表現(xiàn)為肌無力、肌萎縮、延髓麻痹及椎體束征。[1]現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為運(yùn)動神經(jīng)元病的病因病機(jī)尚不明確，缺乏有效的治療方法。[2]韓碧英教授運(yùn)用盤龍灸在改善運(yùn)動神經(jīng)元病患者肌無力、肌萎縮方面取得較好療效。盤龍灸乃一特殊灸法，其作用于督脈的脊柱段，上始于大椎穴，下至腰俞穴，并施以隔藥隔物灸。此法具有艾絨含量多、火力足、溫通功效強(qiáng)、作用持久、[3]操作簡便以及安全等多種優(yōu)勢，能夠穿透肌膚直達(dá)組織深部。筆者在韓師膝下學(xué)習(xí)多年，深受教誨，獲益頗豐，現(xiàn)將恩師治療運(yùn)動神經(jīng)元病的經(jīng)驗(yàn)闡析如下。

1 辨證要點(diǎn)

1.1 病名歸屬 古代文獻(xiàn)中未出現(xiàn)運(yùn)動神經(jīng)元病的相應(yīng)病名，根據(jù)其手足萎軟無力，關(guān)節(jié)肌肉萎縮等癥狀可將其歸屬為中醫(yī)學(xué)“痿證”的范疇。[4]若病人出現(xiàn)言語蹇澀，也可從“瘖痱”論治。[5]韓師認(rèn)為運(yùn)動神經(jīng)元病當(dāng)屬《素問·痿論》中“五痿”[6]所描述的“骨痿”“肉痿”或“筋痿”。[7]

1.2 病因病機(jī) 韓師認(rèn)為臟腑功能失調(diào)，津液精微等物質(zhì)運(yùn)化障礙是運(yùn)動神經(jīng)元病的主要病機(jī)之一 。[8]臟腑多累及腎、肺、脾、胃四臟，[9]涉及的經(jīng)脈多為陽明經(jīng)、督脈以及膀胱經(jīng)。

疾病初期多為邪熱傷肺，病情多起病急、發(fā)展快。肺為水之上源，為嬌臟，[10]易感熱邪，熱邪襲肺，可見咳嗽痰黃、口干咽燥、身熱喘憋，此時(shí)肺臟布散津液的功能失調(diào)，致使筋骨失于濡養(yǎng)而成痿。

該病發(fā)展至中期多為脾胃虛弱為主，脾胃乃后天氣血生化之源，五臟六腑賴脾胃土德之氣，若中焦虛弱，則可見納少，便溏等癥，水谷郁滯于此不得布散，則四肢萎軟無力，日久不愈邪化濕熱，進(jìn)而出現(xiàn)反酸，口臭，燒心，噯氣，口苦，大便黏膩不爽，舌苔膩等標(biāo)實(shí)的癥狀?！秲?nèi)經(jīng)》云：“治痿獨(dú)取陽明?！笔且蛭笧樽汴柮髦}，五臟六腑之海，主濡養(yǎng)宗筋，宗筋束骨而利機(jī)關(guān)，若宗筋潤利，則人體的大關(guān)節(jié)屈伸活動良好；若脾胃虛弱，則陽明脈不足，宗筋緩縱，關(guān)節(jié)屈伸不利，兩足持地?zé)o力，人體以胃氣為后天之本，后天之本固則精氣得以化生，精化則髓充，髓充則能步。

久病不愈則以腎精虧虛之虛癥為主，李東垣提出“脾病則下流乘腎…則骨乏無力，是為骨痿”。[11]腎主兩足，腎精不足，則骨軟無力，痿躄日久勢必髓海不足、骨髓衰竭。腎主骨生髓，腦為髓海，腎精不足則髓?？仗?，腦轉(zhuǎn)而耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥，正如張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中曰：“腦為髓海，乃聚髓之處，非生髓之處，究其本源，實(shí)由腎中真陰真陽之氣，醞釀化合而成，緣督脈上升而灌注于腦?！盵12]故韓師認(rèn)為運(yùn)動神經(jīng)元病亦屬髓海病范疇，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所認(rèn)定的該病病位在腦及脊髓的觀點(diǎn)不謀而合。[13]若病人出現(xiàn)呼吸短促，吞咽障礙及言語蹇澀等癥狀，乃是腎精虛損攝納無力的表現(xiàn)。清氣不能下歸于腎，則會出現(xiàn)呼吸短促；然足少陰腎經(jīng) “循喉嚨，夾舌本”，若腎精不足，進(jìn)而造成咽喉啟閉能力不足，則飲水嗆咳；舌本不利則言語困難。

2 分期辨證治療要點(diǎn)

2.1 運(yùn)動神經(jīng)元病初期 以清熱護(hù)肺為法，針刺是其主要治療手段，考慮病在臟腑，針刺以俞募配穴為主要配穴原則，同時(shí)配合滋陰養(yǎng)血潤肺的相關(guān)穴位，如肺俞、中府、三陰交及尺澤。若熱象較重，可瀉大椎、魚際以及勞宮等穴。

2.2 運(yùn)動神經(jīng)元病中期 以健運(yùn)脾胃，溫通經(jīng)脈為法，佐以清熱化濕，該期以盤龍灸為主要治療方法。盤龍灸作用于督脈，督脈為 “陽脈之?！保偠揭簧碇?，灸之有溫通經(jīng)絡(luò)、振奮元陽的功用。陽氣為脾胃運(yùn)化的原動力，中土不足，火以補(bǔ)之。艾屬純陽之品，灸可溫補(bǔ)素虛之脾胃，開散中焦之郁滯；配合附子、細(xì)辛等溫?zé)崴?，健中焦，行氣血，通?jīng)脈；透骨草可使藥力深入，起到引經(jīng)的作用。盤龍灸集藥物、艾灸、經(jīng)絡(luò)、腧穴為一體，可溫煦脾陽，促脾胃運(yùn)化功能歸于正常，進(jìn)而起痿生肌的作用，是治療運(yùn)動神經(jīng)元病行之有效的方法。此階段灸量宜大，輔以針刺清熱化濕。

患者需俯臥位于床上，充分暴露背部及腰骶部。75%酒精常規(guī)消毒大椎穴至腰俞穴，在治療部位上覆蓋薄紗布一層，在紗布上撒上由附子、細(xì)辛及透骨草等中藥材研磨的藥粉，另外，選用新鮮的生姜并搗制成1 cm厚的姜泥，充分覆蓋藥粉，下寬上窄成梯形。最后將艾絨制成寬度為2 cm、高度為1.5 cm的長條艾柱，鋪在姜泥之上，點(diǎn)燃艾柱，讓其充分燃燒，待患者有灼熱感或不能忍受時(shí)，將艾柱去掉。根據(jù)患者的年齡以及病情輕重程度，選取適當(dāng)?shù)膲褦?shù)，通常以局部皮膚微微發(fā)紅為度。若灸后局部出現(xiàn)水皰者，先常規(guī)消毒，再用一次性針刺破水皰后消毒紗布外敷，以防感染。

針刺選穴以八脈交會穴、俞募穴為主，以調(diào)節(jié)中焦氣機(jī)的升降功能。具體穴位可取脾俞、章門、內(nèi)關(guān)、公孫、胃俞以及中脘。若濕象較重可取水分、豐隆及陰陵泉等穴以健脾利濕。若熱象較重，可取內(nèi)庭，解溪穴以清熱健脾。

2.3 運(yùn)動神經(jīng)元病后期 以補(bǔ)益腎精為法，此期五臟虛損，氣血津液皆衰，運(yùn)用大量盤龍灸恐耗液傷津。此時(shí)應(yīng)根據(jù)病人病情，合理施灸以固護(hù)腎陽，同時(shí)配合固本培元的強(qiáng)壯要穴，如關(guān)元、氣海及足三里。

3 典型病案

患者，男，54歲，2017年9月2日初診。主訴上肢無力13個(gè)月，飲水嗆咳9個(gè)月?；颊哂?3個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)右手拇指力弱，無力逐漸向前臂發(fā)展，伴右手大魚際肌肉萎縮，9個(gè)月前自覺左側(cè)肢體亦出現(xiàn)無力，病情加重，雙側(cè)手部大魚際均見萎縮，雙上肢上舉乏力，持物不能，就診于北京協(xié)和醫(yī)院，肌電圖見：雙側(cè)拇指短肌，雙小指展肌，右第一骨間肌呈神經(jīng)源性損害，余所檢肌肉未見明顯特征性改變。脊髓延髓肌萎縮癥基因動態(tài)突變檢測：AR基因重復(fù)次數(shù)為25次。肺功能：用力肺活量(FVC)69.5%，診斷其為肌萎縮側(cè)索硬化癥?？滔掳Y：上肢無力，乏力怕冷，納少，飲水嗆咳，夜間時(shí)有憋醒，偶有白痰。頭困重，小便可，大便溏，每日約3次，舌質(zhì)淡、苔白膩、脈沉細(xì)。查體，神清，構(gòu)音障礙，舌肌萎縮，舌肌纖顫，下頜反射(+)，雙手大魚際肌萎縮。雙上肢近端肌力III+級，遠(yuǎn)端III級，雙下肢肌力V-級，四肢腱反射活躍(+++)，雙側(cè)Babinski征(+)，中醫(yī)診斷為痿病，脾胃虛弱證。治療以盤龍灸為主，每次施灸1 h，每周2次，先灸而后針，針刺選用內(nèi)關(guān)、公孫、中脘、水分及胃俞穴，諸穴行平補(bǔ)平瀉法，得氣后留針20 min，上述治法每周2次，12次為1療程。3次治療后患者乏力癥狀明顯改善，雙上肢肌近端肌力IV級，遠(yuǎn)端肌力IV級，食量增多，大便每日2次且略成形，舌質(zhì)淡、苔薄白、脈弦。治療方案不變，囑患者繼續(xù)每周治療2次，2017年11月4日就診雙上肢肌近端肌力V-級，遠(yuǎn)端肌力IV+級，右手可持較輕重物，雙手大魚際處肌肉較前豐滿，納多，大便正常，每日1次，舌質(zhì)淡、苔薄白、脈弦，F(xiàn)VC 83.5%，隨訪3個(gè)月，患者病情未反復(fù)。

按：患者脾失健運(yùn)則納少，濕邪不化則便溏、苔白膩；脾胃虛弱，中焦運(yùn)化不足則水谷精微生化乏源，四肢肌肉不得充養(yǎng)，日久而肉萎；患者白痰，伴舌苔白膩則是水濕困阻的標(biāo)象。該患者屬運(yùn)動神經(jīng)元病中期，為本虛標(biāo)實(shí)證，以脾胃虛弱為本，故采用健運(yùn)脾胃為治療原則，宜大量施用盤龍灸，使脾胃得復(fù)。脾胃氣機(jī)升降正常則四肢充，臟腑健，故肌力及肌萎縮的狀態(tài)能得到改善，可見盤龍灸在運(yùn)動神經(jīng)元病的轉(zhuǎn)歸過程中起到關(guān)鍵作用。患者兼有水濕困于中焦的標(biāo)象，可配合針刺以健脾利濕。內(nèi)關(guān)調(diào)理脾胃，升陽舉陷，公孫寬胸理氣，調(diào)理血海。內(nèi)關(guān)專注于上焦，通于陰維，公孫善行下焦，達(dá)于沖脈，一上一下，氣機(jī)得復(fù)，配合胃經(jīng)的募穴中脘，可統(tǒng)治胃、心、胸腹的一切病癥，中脘與其背俞穴胃俞相配，可調(diào)節(jié)胃的受納腐熟能力，水分，內(nèi)與小腸相應(yīng)，可分清化濁。盤龍灸聯(lián)合針刺療法使病人脾胃升降功能得復(fù)，故病人經(jīng)3次治療則收效顯著。

4 小結(jié)

韓碧英教授認(rèn)為盤龍灸法可治療痼疾，如運(yùn)動神經(jīng)元病、強(qiáng)直性脊柱炎等病。韓師應(yīng)用盤龍灸結(jié)合針刺治療運(yùn)動神經(jīng)元病采用的是針對病因病機(jī)分期辨證治療的方法，具有施治安全、功效顯著以及費(fèi)用低廉等多種優(yōu)勢，同時(shí)可以減輕患者的痛苦并延緩其癥狀進(jìn)展，綜上所述盤龍灸結(jié)合針刺治療運(yùn)動神經(jīng)元病的方法可大規(guī)模推廣應(yīng)用于臨床治療，造福廣大患者。