樊鵬利，劉銀萍，祁獻(xiàn)芳

(河南省人民醫(yī)院 藥學(xué)部，河南 鄭州 450003)

隨著醫(yī)改的深入，“藥品零加成”政策的執(zhí)行，這對(duì)于在醫(yī)院工作的藥師來說，既是機(jī)遇，又是挑戰(zhàn)。新醫(yī)改的執(zhí)行，督促醫(yī)院藥學(xué)由傳統(tǒng)的“藥品保障型”向“藥學(xué)服務(wù)型”轉(zhuǎn)變[1]。作為一名在醫(yī)院工作的藥師，在不斷提高自身業(yè)務(wù)能力的同時(shí)，還需積極參與到患者的藥物治療團(tuán)隊(duì)，發(fā)揮藥師在藥物治療管理中的作用。本文從作者的臨床工作經(jīng)驗(yàn)出發(fā)，總結(jié)了呼吸內(nèi)科臨床藥師如何能取得臨床醫(yī)生的信任，融入患者的藥物治療團(tuán)隊(duì)。

1 協(xié)助臨床合理用藥，控制次均費(fèi)用

為了控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長，切實(shí)減輕患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，河南省人民醫(yī)院制定了《關(guān)于控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長的管理規(guī)定》。臨床藥師在此過程中應(yīng)該如何發(fā)揮自己的作用，從何處著手協(xié)助臨床科室合理用藥，降低次均費(fèi)用，是值得思考的問題。臨床藥師在呼吸科查房期間，從重點(diǎn)監(jiān)控藥品著手，統(tǒng)計(jì)出科室用量前十名的重點(diǎn)監(jiān)控藥品，分析其用藥合理性，并反饋至科室，減少了重點(diǎn)監(jiān)控藥品的使用，降低了患者的次均費(fèi)用。另一方面，積極參與制定患者的藥物治療方案。以肺部占位性質(zhì)待查的患者為例，若患者無發(fā)熱、咳膿痰等感染癥狀及體征時(shí)，可先完善相關(guān)檢查，待肺部占位性質(zhì)明確之后，再給予針對(duì)性治療。臨床藥師未干預(yù)之前，臨床醫(yī)生對(duì)于此類患者，常規(guī)給予左氧氟沙星氯化鈉注射液抗感染治療。臨床藥師干預(yù)后，降低了次均費(fèi)用，減少了不良反應(yīng)的發(fā)生，促進(jìn)了抗菌藥物的合理使用。

2 開展藥物重整，降低用藥差錯(cuò)

藥物重整(medication reconciliation，MR)是指獲得患者完整的院外用藥清單，比較目前正在使用的藥物與入院前或轉(zhuǎn)科前的用藥醫(yī)囑是否一致的規(guī)范化過程[2]。

在歐美國家，藥物重整是藥師的重要職責(zé)[3]。意大利一項(xiàng)由藥師主導(dǎo)的針對(duì)老年患者藥物重整的前瞻性干預(yù)研究表明，在急性入住醫(yī)院內(nèi)科病房的多病老年患者中，藥物相關(guān)問題是很常見的，90例住院老年患者的911種處方藥物中，藥師識(shí)別出455種與藥物相關(guān)的問題，主要是由于處方藥物不適用于老年多病患者和臨床有害的藥物-藥物相互作用[4]。當(dāng)藥師發(fā)現(xiàn)這些與藥物相關(guān)的問題后，臨床醫(yī)生接受并實(shí)施了大約2/3的藥物重整建議，說明基于醫(yī)院藥師和臨床醫(yī)生在藥物重整過程中綜合協(xié)作的可行性和可接受性，然而由于研究設(shè)計(jì)的局限性，不能確定藥師主導(dǎo)的藥物重整干預(yù)是否與臨床結(jié)果(如不良事件發(fā)生率、再住院率和死亡率)相關(guān)聯(lián)。我國大陸地區(qū)此項(xiàng)工作起步較晚，未形成常態(tài)化。作為呼吸內(nèi)科臨床藥師，可借鑒國外的藥物重整形式，對(duì)新入院患者、轉(zhuǎn)科患者開展藥物重整。姚慧娟等[5]研究表明，通過對(duì)患者用藥依從性和藥物相關(guān)問題進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)臨床藥師參與慢性氣道病患者藥物治療管理是有必要的。楊旭等[6]研究發(fā)現(xiàn)，臨床藥師對(duì)支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾病患者實(shí)施藥物重整后，重整組的藥物治療費(fèi)用明顯低于非重整組，滿意度明顯高于非重整組。作者在呼吸內(nèi)科臨床實(shí)踐中，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，設(shè)計(jì)了《呼吸內(nèi)科住院患者藥學(xué)評(píng)估表》及《藥物重整表》，通過藥學(xué)問診詳細(xì)了解患者的用藥史，并開展藥物重整，患者和醫(yī)生的認(rèn)知度高，降低了藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率，提高了患者的依從性和滿意度。

3 提供用藥建議，確保用藥安全

用藥建議是臨床藥師的一項(xiàng)基本工作。當(dāng)在審核醫(yī)囑過程中發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)與臨床醫(yī)生溝通，并提供合適的用藥建議，有利于促進(jìn)臨床合理用藥，保障患者用藥安全[7]。臨床藥師每天跟隨醫(yī)生進(jìn)行查房，認(rèn)真審核住院患者的醫(yī)囑，依據(jù)藥品說明書以及相關(guān)的臨床診療指南，結(jié)合患者的病情變化、肝腎功能等，提出針對(duì)性的用藥建議，并及時(shí)完善用藥建議記錄表。自2018年6月至2019年6月在呼吸科查房期間提供了135條用藥建議，其中改變治療方案84條(占62.2%)，調(diào)整用法用量43條(占31.9%)，調(diào)整療程8條(占5.9%)，保證了臨床診療過程中用藥的安全、有效，降低了藥源性損害的發(fā)生。

4 參與疑難、危重癥患者病例討論

臨床藥師通過參與疑難危重患者病例討論，結(jié)合自己的專業(yè)知識(shí)，給出具體的討論意見，發(fā)揮藥師在臨床危重癥患者救治中的作用。參與病例討論，可以全面掌握患者病情，針對(duì)性開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)。如在一次病例討論中，討論吉非替尼致嚴(yán)重暴發(fā)性紫癜后，如何選擇肺癌靶向藥物。藥師首先根據(jù)患者的藥物治療史，采用Naranjo評(píng)估量表法[8]，對(duì)因果關(guān)系進(jìn)行了評(píng)價(jià)，判定患者的暴發(fā)性紫癜與使用吉非替尼很可能有關(guān)，即具有客觀證據(jù)或定量檢測(cè)結(jié)果支持。然后提出了相應(yīng)處理措施，臨床醫(yī)師采納了藥師建議，給予停藥對(duì)癥處理。患者癥狀好轉(zhuǎn)后，重新引入靶向藥物治療，未見明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

5 開展合理用藥宣講

通過在科室開展合理用藥講座，如抗菌藥物分類及特點(diǎn)，抗真菌藥物合理使用，霧化吸入療法等知識(shí)，針對(duì)臨床用藥中存在的問題進(jìn)行探討，對(duì)臨床用藥產(chǎn)生了一定的積極作用。針對(duì)呼吸內(nèi)科抗菌藥物使用頻率高的問題進(jìn)行分析，通過嚴(yán)格把握適應(yīng)證，降低聯(lián)合使用比例，縮短使用療程等措施[9]，促進(jìn)了臨床抗菌藥物合理使用，降低了抗菌藥物使用強(qiáng)度。針對(duì)臨床上中成藥喘可治注射液霧化吸入的問題，參考霧化吸入療法相關(guān)專家共識(shí)[10-11]，中成藥因無霧化吸入制劑，所含成分較多，安全性有效性證據(jù)不足，不推薦霧化吸入。臨床藥師干預(yù)后，未再出現(xiàn)中成藥注射液霧化吸入的不合理現(xiàn)象。

6 加強(qiáng)患者用藥教育

慢性阻塞性肺疾病(簡稱“慢阻肺”)是呼吸內(nèi)科常見的慢性疾病。最新流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國40歲以上人群患病率為13.7%，估算全國慢阻肺患者人數(shù)接近1億，構(gòu)成我國嚴(yán)重的疾病負(fù)擔(dān)[12]。吸入療法是慢阻肺的一線基礎(chǔ)治療方法，而吸入裝置的選擇及其正確使用是吸入療法的基礎(chǔ)[13]。然而，慢阻肺患者吸入裝置的使用情況并不樂觀，一些患者由于對(duì)吸入劑的認(rèn)知不足等原因，不能正確使用吸入裝置，影響藥物的療效，進(jìn)而導(dǎo)致依從性不佳。一項(xiàng)對(duì)于阻塞性肺疾病患者使用定量氣霧劑吸入技術(shù)錯(cuò)誤的系統(tǒng)評(píng)價(jià)與meta分析結(jié)果表明，在美國近3/4的患者不能正確使用定量氣霧劑[14]。關(guān)于哮喘和慢阻肺患者吸入技術(shù)關(guān)鍵錯(cuò)誤與健康結(jié)局之間關(guān)系的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，慢阻肺患者吸入裝置使用錯(cuò)誤和不良結(jié)局相關(guān)，錯(cuò)誤的減少和結(jié)局改善之間存在明顯的關(guān)聯(lián)[15]。故應(yīng)對(duì)患者的吸入技術(shù)進(jìn)行評(píng)估并且干預(yù)[16]。因此臨床藥師設(shè)計(jì)了《吸入裝置使用藥師評(píng)估報(bào)告》以及《常用吸入裝置使用檢查清單》，對(duì)使用吸入裝置的慢阻肺患者，評(píng)估其吸入裝置使用的規(guī)范性，指導(dǎo)患者正確使用吸入裝置。

綜上所述，臨床藥師要結(jié)合自己所在科室特點(diǎn)選擇合適的切入點(diǎn)，呼吸內(nèi)科臨床藥師在做好抗菌藥物合理使用的同時(shí)，可從呼吸系統(tǒng)慢性疾病的管理著手，如開展藥物重整，吸入裝置使用狀況評(píng)估，吸入裝置使用依從性評(píng)估等，與醫(yī)生護(hù)士形成團(tuán)隊(duì)，共同參與慢病患者的管理。