趙騫康

(天津市職業(yè)病防治院 神經(jīng)內(nèi)科，天津 300011)

血管性癡呆(vascular dementia，VaD)是引起癡呆的第二大原因。VaD具有病因復(fù)雜、異質(zhì)性強(qiáng)的特點(diǎn)，根據(jù)病因?qū)aD分為危險(xiǎn)因素相關(guān)性、缺血性、出血性、其他腦血管病、腦血管病合并阿爾茨海默病(Alzheimer’s disease，AD)等，而缺血涉及大血管、小血管、低灌注、低血流量等情況，其他腦血管疾病包括腦靜脈竇血栓形成、腦動(dòng)靜脈畸形等[1]。本文就VaD的定義與流行病學(xué)、相關(guān)因素、臨床癥狀、診斷標(biāo)準(zhǔn)、量表評(píng)定、防治等方面進(jìn)行綜述。

1 VaD的定義與流行病學(xué)

VaD是主要的癡呆類型之一，僅次于由腦血管疾病引起的AD。VaD是具有認(rèn)知、情緒和社會(huì)功能衰退的癡呆綜合征，引起語言、記憶、視覺空間技能、情緒、人格等認(rèn)知功能障礙。VaD多發(fā)生于腦卒中后3個(gè)月內(nèi)，表現(xiàn)為突發(fā)性或階段性階梯性認(rèn)知功能障礙、假性延髓麻痹、個(gè)性及情緒變化等，晚期表現(xiàn)為綜合性癡呆及記憶力、計(jì)算能力、思維能力、自我認(rèn)識(shí)能力、定向能力等受損，人格發(fā)生顯著變化。動(dòng)脈粥樣硬化和腦血管病在75歲以上人群中較為常見，且與認(rèn)知功能障礙有關(guān)[2]。VaD的風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡的增長(zhǎng)而增加。在AD高危人群中，75%以上癡呆患者的病因是血管因素，而不是退行性疾病[3]。VaD的發(fā)病率因人群、篩查方法、診斷標(biāo)準(zhǔn)和時(shí)間周期的不同而存在差異。據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查，在歐洲和美國VaD患者占所有癡呆患者的10%～20%[4]。亞洲VaD的發(fā)病率也在逐年上升，主要與腦卒中發(fā)病率高有關(guān)。在我國上海市老年人(≥60歲)VaD的發(fā)病率占老年癡呆人群的26.3%[5]。約有1/3的65歲以上的腦卒中患者3個(gè)月內(nèi)會(huì)發(fā)生VaD[6]。腦血管病是VaD的主要病因，腦血管病患者發(fā)生VaD的概率為36%～67%[7]。多數(shù)VaD患者的MRI呈現(xiàn)白質(zhì)超信號(hào)病變[8]。腦血管病的主要危險(xiǎn)因素包括老年、原發(fā)性高血壓、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥、高纖維蛋白原、吸煙等[9]，其他一些因素如阻塞性睡眠呼吸暫停、充血性心力衰竭和體位性低血壓也可導(dǎo)致腦血管病、認(rèn)知功能障礙。研究表明，有先兆子癇病史的婦女在晚年患癡呆的風(fēng)險(xiǎn)很高，特別是VaD(HR為3.46，95% CI：1.97～6.10)[10]。

2 VaD的相關(guān)因素

2.1 動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)因素動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)因素包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病等。長(zhǎng)期高血壓可引起腦血管痙攣、腦供血障礙、缺血性壞死等，從而引起認(rèn)知功能障礙。Reddy等[11]對(duì)65～85歲的高血壓患者進(jìn)行6 a的隨訪，發(fā)現(xiàn)高血壓患者發(fā)生VaD的概率是非高血壓者的2倍。高血糖也是動(dòng)脈粥樣硬化的高危因素，可引起微血管病變。目前，多個(gè)研究資料表明糖尿病與VaD關(guān)系密切。在糖尿病患者的神經(jīng)影像學(xué)中發(fā)現(xiàn)了腔隙性腦梗死。動(dòng)脈硬化導(dǎo)致小動(dòng)脈管腔閉塞、腔隙性梗死，可能會(huì)影響記憶和認(rèn)知功能。高脂血癥會(huì)增加VaD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，其機(jī)制可能與高脂血癥引起的動(dòng)脈粥樣硬化、血管內(nèi)膜增厚、管腔狹窄、腦灌注減少有關(guān)。心房顫動(dòng)是心臟病卒中后癡呆的最可能病因，心房顫動(dòng)還可引起腦栓塞和腦功能障礙。嚴(yán)重的多支穿支動(dòng)脈狹窄和低灌注導(dǎo)致深部白質(zhì)不全梗死，臨床表現(xiàn)為Binswanger病。這些聯(lián)合作用導(dǎo)致血流阻力增加，自我調(diào)節(jié)和儲(chǔ)備功能受損，深部白質(zhì)灌注不足和不完全梗死[12]。Binswanger病中白質(zhì)病變的嚴(yán)重程度與穿通動(dòng)脈粥樣硬化引起的狹窄程度成正比[13]。

2.2 非動(dòng)脈粥樣硬化因素非動(dòng)脈粥樣硬化因素包括遺傳、感染、社會(huì)心理和人群。遺傳因素、感染因素與VaD的關(guān)系目前尚未完全明確。Grau-slevin等[14]發(fā)現(xiàn)ApoEε4等位基因可能與VaD的發(fā)生有關(guān)。受教育程度低、不良生活事件多、心理不健康、不參加團(tuán)體活動(dòng)、對(duì)生活不滿意的老年人患VaD的可能性增加。Mormina等[15]研究表明，隨著年齡的增長(zhǎng)，腦功能退化，表現(xiàn)為腦萎縮和白質(zhì)變性，易發(fā)生癡呆。VaD的病理生理機(jī)制表現(xiàn)為低灌注、氧化應(yīng)激和炎癥，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血腦屏障損傷、初始免疫激活，致使腦細(xì)胞功能損害。

3 VaD的臨床表現(xiàn)

記憶障礙是VaD患者最早出現(xiàn)的癥狀并逐漸加重。伴隨著記憶障礙，注意力不集中，定向、計(jì)算和識(shí)別能力均有不同程度的下降。認(rèn)知障礙的特征是注意力、信息加工、執(zhí)行功能缺乏。認(rèn)知障礙達(dá)到一定程度會(huì)表現(xiàn)為行為障礙和人格障礙，最終導(dǎo)致腦功能全面衰退。不同腦損傷部位有相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙。VaD導(dǎo)致前額葉皮質(zhì)到基質(zhì)節(jié)和相應(yīng)丘腦皮質(zhì)區(qū)域的接觸纖維受損?；颊咔邦~葉紋狀體回路受損時(shí)出現(xiàn)帕金森綜合征的表現(xiàn)，如運(yùn)動(dòng)慢、步伐短、構(gòu)成聲音障礙等。AD和VaD在神經(jīng)心理學(xué)特征上有很高的相似性，兩者均會(huì)出現(xiàn)記憶喪失、執(zhí)行機(jī)能障礙、視覺空間障礙等。但是VaD患者抑郁和冷漠的癥狀很明顯，很少出現(xiàn)妄想和幻覺[16]。

4 VaD的診斷標(biāo)準(zhǔn)及量表的應(yīng)用

雖然VaD認(rèn)知功能障礙的癥狀與AD相似，但對(duì)長(zhǎng)期記憶的損傷程度相對(duì)較輕，對(duì)額葉執(zhí)行功能的損傷較重[17]。一般癡呆篩查量表如簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(mini mental status examination，MMSE)主要用于篩查AD，對(duì)VaD的篩查可能不敏感。其他關(guān)注注意力和執(zhí)行功能的量表，如蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)或血管性癡呆評(píng)估量表更適合篩選VaD患者。

多個(gè)合作組織或國際研究小組先后制定了5項(xiàng)VaD診斷標(biāo)準(zhǔn)：ICD第10版標(biāo)準(zhǔn)、NINDS-AIREN標(biāo)準(zhǔn)、AD-DTC標(biāo)準(zhǔn)、DSM-IV標(biāo)準(zhǔn)以及我國本土標(biāo)準(zhǔn)草案。這5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)包括癡呆的標(biāo)準(zhǔn)、腦血管病的證據(jù)、與腦血管病的病因和癡呆的關(guān)系。以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)各標(biāo)準(zhǔn)的敏感性很低但具有較高的特異性。各標(biāo)準(zhǔn)對(duì)VaD和AD的鑒別能力較好，但對(duì)單純VaD和混合性癡呆的鑒別能力較差[18]。與其他標(biāo)準(zhǔn)相比，DSM-IV標(biāo)準(zhǔn)具有較高的敏感性和較低的特異性，適合臨床應(yīng)用。

MMSE是應(yīng)用最廣泛的認(rèn)知篩查量表。該量表由10個(gè)問題組成，共30個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)答案或操作正確記為1分。MMSE評(píng)分在國內(nèi)有3種劃分界點(diǎn)：北京大學(xué)心理健康研究所推薦的文盲組≤14分，非文盲組≤19分；上海市心理健康中心推薦文盲組≤17分，小學(xué)組≤20分，中小學(xué)以上組≤24分；北京協(xié)和醫(yī)科大學(xué)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科AD研究組劃定文盲組≤19分，小學(xué)組≤22分，中學(xué)及以上組≤26分。在臨床實(shí)踐中，上海市心理健康中心的標(biāo)準(zhǔn)使用較為普遍。國內(nèi)研究比較了以上3種分界點(diǎn)對(duì)AD患者的敏感性，分別為46.8%、57.5%和93.2%[19]。

缺血指數(shù)量表(hachinski incheinic score，HIS)由Hachinski于1975年編制，1988年由量表合作研究小組修訂。HIS來源于臨床經(jīng)驗(yàn)，有Hachinski記分法和Rosen記分法，Hachinski評(píng)分法在臨床常用。Hachinski評(píng)分18分：4分或4分以下疑似AD；7分或7分以上疑似VaD；5～6分疑似混合性癡呆。HIS操作簡(jiǎn)便，靈敏度高，特異性強(qiáng)，是鑒別VaD和AD的有效工具。應(yīng)注意的是，需要在診斷和確認(rèn)癡呆后使用該量表評(píng)估患者情況。

5 VaD的預(yù)防與治療

VaD是唯一可以預(yù)防和治療的癡呆類型[20]?？刂莆ｋU(xiǎn)因素有利于預(yù)防血管性認(rèn)知障礙的發(fā)生[21]。預(yù)防VaD的關(guān)鍵是警惕腦血管病。阿司匹林具有抗血小板聚集作用，可使腦血管病復(fù)發(fā)率降低22%[22]。圍絕經(jīng)期女性服用雌激素可改善認(rèn)知功能，腦訓(xùn)練可預(yù)防輕度癡呆的進(jìn)展。VaD的早期治療主要是改善腦功能。通過改善大腦功能可以恢復(fù)認(rèn)知功能，盡可能延緩疾病進(jìn)展。改善腦循環(huán)的藥物主要有二氫麥角新堿、鈣離子拮抗劑、煙酸等，可增加腦血流量，防止鈣超載和自由基損傷，起到腦保護(hù)的作用。這類藥物能促進(jìn)腦代謝，加快腦神經(jīng)細(xì)胞中氨基酶、磷脂和葡萄糖的利用速度，提高反應(yīng)性和興奮性，進(jìn)而增強(qiáng)記憶力，主要包括胞苷二磷酸膽堿、膽堿能前體、膽堿酯酶抑制、選擇性膽堿能激動(dòng)劑等。VaD患者的康復(fù)應(yīng)以護(hù)理和心理支持為基礎(chǔ)，特別是中晚期患者[23]。同時(shí)，應(yīng)盡快對(duì)患者進(jìn)行早期認(rèn)知訓(xùn)練和日常生活能力訓(xùn)練。多數(shù)VaD患者在病程的某一階段會(huì)出現(xiàn)一種或多種精神癥狀，包括睡眠、抑郁、焦慮、譫妄和精神病癥狀，應(yīng)及時(shí)治療[24]。

6 結(jié)論

盡管對(duì)VaD的研究取得了很大的進(jìn)展，但尚未完全明確該疾病的發(fā)生機(jī)制等內(nèi)容。本文對(duì)VaD的流行病學(xué)、相關(guān)因素、臨床癥狀、測(cè)量量表及防治等方面進(jìn)行了闡述，但需要進(jìn)一步探討VaD的血清學(xué)檢測(cè)、影像學(xué)特征及相關(guān)基因等方面的內(nèi)容，以促使臨床早期診斷和預(yù)防VaD。