李沂澤 孔勝男 王筱雯 張 瓊 博 倫 張紅梅

空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院腫瘤科，陜西西安 710032

為滿足國家發(fā)展對高層次應(yīng)用型專業(yè)人才的需要，國家教育部于2009 年開始擴(kuò)大范圍招收以應(yīng)屆本科畢業(yè)生為主的全日制（醫(yī)學(xué)）碩士專業(yè)學(xué)位研究生[1]，至今已十年。開展專業(yè)學(xué)位醫(yī)學(xué)碩士研究生教育，在國家經(jīng)濟(jì)社會建設(shè)、研究生教育體制改革及研究生個人發(fā)展層面均有重要意義。空軍軍醫(yī)大學(xué)是國內(nèi)較早開設(shè)臨床腫瘤學(xué)課程的醫(yī)學(xué)院校之一，多年來積極探索、嘗試新型專業(yè)學(xué)位碩士研究生培養(yǎng)模式，進(jìn)行課程教學(xué)改革。近年來，在腫瘤學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生培養(yǎng)過程中，引入了以規(guī)范化藥物臨床研究為牽引的新型教學(xué)模式，走出了以往醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生培養(yǎng)過程中臨床工作與課題研究時間分配沖突的困境，不僅夯實(shí)了研究生臨床診療工作的基本技能，還為其臨床科研工作能力的提升提供了良好的平臺。

1 應(yīng)用規(guī)范化臨床試驗(yàn)教學(xué)模式的必要性

中國國家藥品監(jiān)督管理總局的《藥品臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》（good clinical practice，GCP）對臨床試驗(yàn)的定義是：“臨床試驗(yàn)，指任何在人體（患者或健康志愿者）進(jìn)行藥品的系統(tǒng)性研究，以證實(shí)或揭示試驗(yàn)用藥物的作用、不良反應(yīng)及（或）試驗(yàn)藥物的吸收、分布、代謝和排泄，目的是確定試驗(yàn)藥物的療效與安全性?！币豁?xiàng)臨床試驗(yàn)的完整周期包括試驗(yàn)方案設(shè)計(jì)、組織實(shí)施、監(jiān)查、稽查、記錄、分析、總結(jié)和報(bào)告[2]。整個過程需要多個學(xué)科參與，包括臨床醫(yī)學(xué)、檢驗(yàn)、倫理學(xué)、信息技術(shù)、法律、管理和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)等[3]，多方面人員包括申辦方、研究者、受試者、臨床協(xié)調(diào)員（clinical research coordinator，CRC）[4]、臨床研究助理（clinical research associate，CRA）[5]、倫理人員、統(tǒng)計(jì)學(xué)家、項(xiàng)目管理人員等。

我國的藥物研發(fā)起步晚，整體研究水平與發(fā)達(dá)國家相比一直存在較大差距，臨床研究結(jié)果在國際上認(rèn)可度不高。再加上我國人口眾多、醫(yī)療資源緊缺、新藥國內(nèi)審批上市速度較慢，國內(nèi)患者對新藥的可及度遠(yuǎn)不及國外患者。近年來，隨著國家支持力度的增加、藥企創(chuàng)新研發(fā)能力的增強(qiáng)、臨床科研團(tuán)隊(duì)的不懈努力，我國在藥物臨床試驗(yàn)領(lǐng)域取得了顯著發(fā)展，無論臨床研究設(shè)計(jì)水平，還是研究理念都積極向國際先進(jìn)水平靠攏。

腫瘤的治療需要藥物和技術(shù)的不斷創(chuàng)新，在目前所有藥物臨床試驗(yàn)中，抗腫瘤藥物相關(guān)臨床試驗(yàn)占比最多，尤其是分子靶向藥物、免疫檢查點(diǎn)抑制劑藥物等。這些新型藥物和技術(shù)在應(yīng)用于臨床之前，都需要進(jìn)行高質(zhì)量的臨床研究來驗(yàn)證其安全性和有效性[6]?？鼓[瘤藥物的臨床試驗(yàn)在受試者選擇、試驗(yàn)方案設(shè)計(jì)、倫理、療效與安全性評價(jià)等方面具有一定的特殊性和標(biāo)準(zhǔn)化流程[7]，對臨床試驗(yàn)的各個環(huán)節(jié)、各方參與人員都有著更高的標(biāo)準(zhǔn)和更嚴(yán)的要求。

研究者團(tuán)隊(duì)作為藥物臨床試驗(yàn)的主體，其臨床科研素質(zhì)直接關(guān)系到臨床試驗(yàn)的質(zhì)量[8]。腫瘤學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生在今后的學(xué)習(xí)工作中參與臨床試驗(yàn)工作的概率非常大，其教學(xué)目標(biāo)在于培養(yǎng)理論聯(lián)系實(shí)際、科研與臨床并重的高素質(zhì)腫瘤專科人才，以加強(qiáng)腫瘤防治力量、適應(yīng)社會需求[9-10]。目前，針對醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生，國內(nèi)廣泛展開了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生“雙軌合一”的教育模式[11]，但各院校培養(yǎng)側(cè)重點(diǎn)不同，差異較大，沒有統(tǒng)一的考核標(biāo)準(zhǔn)。專業(yè)學(xué)位碩士研究生的培養(yǎng)既不同于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，也不同于學(xué)術(shù)型碩士研究生培養(yǎng)，除需學(xué)習(xí)臨床知識技能，更需培養(yǎng)其臨床科研思維及能力。但就目前現(xiàn)狀而言，專業(yè)學(xué)位碩士研究生培養(yǎng)過程中，科研思維薄弱、創(chuàng)新性和獨(dú)立性不強(qiáng)、帶教不規(guī)范、如何與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)更好的銜接等問題都較為常見[12-13]。針對腫瘤學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生，在常規(guī)教學(xué)模式基礎(chǔ)上開展規(guī)范化臨床試驗(yàn)教學(xué)模式，使其盡早參加臨床試驗(yàn)相關(guān)學(xué)習(xí)，參與臨床試驗(yàn)相關(guān)工作，與專業(yè)學(xué)位碩士研究生的培養(yǎng)目標(biāo)不謀而合，既可以突破傳統(tǒng)碩士培養(yǎng)過程中“重科研、輕臨床”的弊端，也可以避免將專業(yè)學(xué)位碩士培養(yǎng)簡單等同于“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)”的錯誤認(rèn)識，防止走向“重臨床、輕科研”的另一極端。更重要的是，可以為我國藥物臨床試驗(yàn)進(jìn)行人才儲備，保證我國藥物研發(fā)事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

2 規(guī)范化臨床試驗(yàn)教學(xué)模式的具體實(shí)施

空軍軍醫(yī)大學(xué)腫瘤學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生的大體培養(yǎng)框架采用第1 學(xué)期白天參加臨床實(shí)踐，晚上及周末進(jìn)行課堂理論知識學(xué)習(xí)，從第2 學(xué)期開始進(jìn)行臨床課題研究并繼續(xù)臨床實(shí)踐，第3 學(xué)年進(jìn)行畢業(yè)答辯。經(jīng)過幾年的探索實(shí)踐，我們發(fā)現(xiàn)在研究生臨床實(shí)踐期間，在常規(guī)的教學(xué)模式如講授式教學(xué)方法（lecture-based learning，LBL）、以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）、案例教學(xué)法（case-based learning，CBL）等基礎(chǔ)上，加強(qiáng)其參加藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范培訓(xùn)、參與藥物臨床試驗(yàn)研究方案的設(shè)計(jì)、組織實(shí)施、記錄、分析、總結(jié)和報(bào)告等過程的學(xué)習(xí)，可以在積累豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的同時提高其臨床科研能力。下文主要介紹以藥物臨床試驗(yàn)為牽引的教學(xué)模式，其他常規(guī)教學(xué)模式不再贅述。

2.1 初始階段——引導(dǎo)研究生在臨床工作中自學(xué)，掌握臨床科研的基本技能

2.1.1 專題講座 入科后舉辦專題講座，請通過GCP培訓(xùn)的經(jīng)驗(yàn)豐富的教員對研究生進(jìn)行臨床試驗(yàn)相關(guān)知識的講授，包括各期臨床試驗(yàn)意義、抗腫瘤藥物臨床試驗(yàn)與其它臨床試驗(yàn)的異同、抗腫瘤藥物臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)原則、實(shí)施流程、倫理原則、不良事件上報(bào)程序及相應(yīng)處理、受試者管理、病例報(bào)告表（case report form，CRF）填寫方法、數(shù)據(jù)錄入等，使研究生對抗腫瘤藥物臨床試驗(yàn)及受試者管理有一個整體的初步認(rèn)識。

2.1.2 專人帶教 由通過GCP 培訓(xùn)的教員帶教，結(jié)合本科正在進(jìn)行的臨床試驗(yàn)，選擇不同期別、不同瘤種的具有代表性的臨床試驗(yàn)進(jìn)行教學(xué)。引導(dǎo)研究生學(xué)習(xí)該瘤種目前的標(biāo)準(zhǔn)診療方案、國內(nèi)外研究進(jìn)展、治療困境、研究空白等，從而了解該項(xiàng)臨床試驗(yàn)立項(xiàng)的目的所在。鼓勵研究生參加臨床試驗(yàn)方案討論會、啟動培訓(xùn)會等，學(xué)習(xí)如何設(shè)計(jì)臨床試驗(yàn)解決臨床問題。要求研究生盡可能地參與受試者篩選入組、知情同意、具體治療方案實(shí)施、常規(guī)隨訪、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測、不良反應(yīng)上報(bào)及處理、病例報(bào)告表填寫、數(shù)據(jù)錄入等過程，這樣會接觸到很多經(jīng)過反復(fù)論證、設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼?yàn)方案，耳濡目染下就掌握了臨床試驗(yàn)的基本研究流程和操作規(guī)范[14]。此階段的教學(xué)重點(diǎn)首先在于使研究生掌握腫瘤科臨床診療工作要領(lǐng)以及最大程度地參與臨床試驗(yàn)的各個環(huán)節(jié)，其次學(xué)習(xí)臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的整體思路。與此同時，引導(dǎo)研究生積累典型臨床病例、發(fā)現(xiàn)問題，為后期臨床研究課題設(shè)計(jì)積累素材。

2.1.3 研究者手冊的應(yīng)用 研究者手冊可為此階段研究生自學(xué)提供很好的幫助。以A 藥治療晚期胃癌Ⅲ期臨床試驗(yàn)為例，研究者手冊可提供：①A 藥的物理、化學(xué)、藥學(xué)性能的簡要介紹，使研究生對該藥的作用機(jī)制有初步認(rèn)識。②A 藥的臨床前研究結(jié)果，包括藥物代謝動物實(shí)驗(yàn)、藥效臨床前研究、毒性動物實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果等，使研究生對該藥的藥代動力學(xué)、抗腫瘤作用的細(xì)胞動物實(shí)驗(yàn)、短期和長期毒性以及毒性靶向性均有進(jìn)一步認(rèn)識。③A 藥的臨床研究結(jié)果。Ⅰ期臨床試驗(yàn)結(jié)果：A 藥在人體內(nèi)的安全性、藥代動力學(xué)、生物利用度等研究結(jié)果；Ⅱ期臨床試驗(yàn)結(jié)果：A 藥對目標(biāo)適應(yīng)證患者的治療作用和安全性，使研究生對該試驗(yàn)的研究設(shè)計(jì)和制訂給藥方案的依據(jù)有一定的認(rèn)識。④A 藥的使用信息，包括制劑規(guī)格、給藥方法、推薦劑量、儲存條件。⑤A 藥的不良反應(yīng)分類、分級及處理，該部分知識學(xué)習(xí)對研究生管理臨床試驗(yàn)受試者以及普通患者都非常實(shí)用。⑥A 藥同類產(chǎn)品的國內(nèi)外研究資料摘要?？傮w來講，研究者手冊對研究藥物給出了簡明扼要的從基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)到臨床試驗(yàn)的相關(guān)信息，通過同類藥物的橫向?qū)Ρ葘W(xué)習(xí)，可以快速掌握同類藥物在理化性質(zhì)、作用機(jī)制、適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)等方面的異同，通過縱向深入拓展學(xué)習(xí)，可為后續(xù)參與臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)、實(shí)施、分析、報(bào)告等環(huán)節(jié)奠定扎實(shí)基礎(chǔ)。我們鼓勵研究生根據(jù)研究者手冊中給出的要點(diǎn)，結(jié)合網(wǎng)絡(luò)資源，包括下載相關(guān)試驗(yàn)已發(fā)表論文、登錄美國臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫以及中國臨床試驗(yàn)注冊中心等網(wǎng)站進(jìn)行學(xué)習(xí)，并可組成學(xué)習(xí)討論小組，每1～2 周由研究生輪流匯報(bào)學(xué)習(xí)情況，包括參與臨床試驗(yàn)工作所學(xué)所得、積累的典型病例、臨床工作中發(fā)現(xiàn)的問題等，導(dǎo)師可逐步引導(dǎo)研究生提出科學(xué)問題、尋找解決問題的方法以及進(jìn)行畢業(yè)論文選題、試驗(yàn)方案設(shè)計(jì)等。

2.2 后期階段——引導(dǎo)研究生進(jìn)行畢業(yè)課題的設(shè)計(jì)、實(shí)施，注重臨床科研思維能力的提升

經(jīng)過初始階段的鍛煉，研究生對腫瘤科日常診療工作以及小到臨床試驗(yàn)的每個環(huán)節(jié)，大至臨床試驗(yàn)的整體設(shè)計(jì)都有了切身體會。后期階段除對受試者及其他患者的常規(guī)管理工作，最主要的就是引導(dǎo)研究生進(jìn)行畢業(yè)課題的設(shè)計(jì)、實(shí)施，注重其臨床科研思維能力的提升。此階段建議加強(qiáng)研究生參加臨床試驗(yàn)方案討論會、啟動培訓(xùn)會、中期匯報(bào)、結(jié)題會議等環(huán)節(jié)的學(xué)習(xí)。討論小組的匯報(bào)更不可或缺，此階段匯報(bào)的重點(diǎn)轉(zhuǎn)為自身課題方案設(shè)計(jì)、具體實(shí)施情況、試驗(yàn)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、畢業(yè)論文撰寫等，做到研究生及時匯報(bào)、導(dǎo)師及時把關(guān)，避免上述過程中出現(xiàn)偏差時研究生意識不到、導(dǎo)師不知情。

3 規(guī)范化臨床試驗(yàn)教學(xué)模式的應(yīng)用效果

3.1 “學(xué)”的促進(jìn)作用

3.1.1 臨床方面 由于腫瘤患者以及抗腫瘤藥物自身的特殊性，使抗腫瘤藥物的臨床試驗(yàn)更加復(fù)雜，對于受試者的管理有很多特殊要求[15]。相較于普通腫瘤患者地管理，參與抗腫瘤藥物臨床試驗(yàn)受試者的管理能使研究生得到更加系統(tǒng)、規(guī)范、全面、嚴(yán)格的?？婆R床培訓(xùn)。在這個過程中，不僅是對其問診查體、綜合分析檢查結(jié)果、給出診療意見、認(rèn)知疾病之間相互關(guān)系[16]等常規(guī)臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)，更鍛煉其有原則、有計(jì)劃地管理患者、處理突發(fā)狀況的能力，同時對倫理原則、合理用藥原則、及時上報(bào)不良事件等方面有更進(jìn)一步的體會。臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)，不在于管理患者的數(shù)量，而在于將每位患者管精、管細(xì)，勤于思考，舉一反三。對于任何一位腫瘤患者，從接診之初的病史、查體、輔助檢查結(jié)果等相關(guān)病例資料的收集，到綜合評估制訂治療方案，對研究生來說都是一個學(xué)習(xí)-實(shí)踐-再學(xué)習(xí)的不斷積累的過程。參與受試者篩選入組的工作，不光是對臨床試驗(yàn)入組標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)的字面認(rèn)識，更要求研究生不僅要熟悉患者當(dāng)前的治療情況，更要知曉針對該種腫瘤目前美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）、歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會（ESMO）等指南給出的治療推薦是什么，證據(jù)等級如何，患者有無治療禁忌等，使研究生能養(yǎng)成及時跟進(jìn)臨床新進(jìn)展的習(xí)慣。在腫瘤治療理念和手段飛速發(fā)展的時代，這種“活到老、學(xué)到老”的習(xí)慣必不可少。對臨床試驗(yàn)受試者的管理，不僅包括具體治療方案的實(shí)施，還包括藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測、對癥處理、院外隨訪等，可以培養(yǎng)研究生嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，更是對其醫(yī)患溝通能力、處理臨床問題的綜合素質(zhì)的提升，并且參與CRF 的填寫、數(shù)據(jù)錄入等工作，可使其養(yǎng)成積累臨床資料的習(xí)慣，為其進(jìn)行自身課題研究乃至今后的臨床科研工作打下扎實(shí)的基礎(chǔ)。

3.1.2 科研方面 科學(xué)研究是醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展的基礎(chǔ)[17]，是專業(yè)學(xué)位碩士研究生學(xué)習(xí)階段不可或缺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是其必須具備的基本素養(yǎng)[18]。對腫瘤學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生的培養(yǎng)并不能簡單的等同為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，在科研方面也不能等同為學(xué)術(shù)型碩士研究生培養(yǎng)，而更多的是要重視與臨床實(shí)踐相結(jié)合的臨床科研能力的培養(yǎng)[19]。但專業(yè)學(xué)位碩士研究生學(xué)習(xí)任務(wù)重、時間緊，如何安排好臨床實(shí)踐工作和自身課題研究、學(xué)位論文撰寫是目前培養(yǎng)過程中存在的最主要的問題。參與抗腫瘤藥物臨床試驗(yàn)受試者管理工作可成為解決這一矛盾的有利方法。參與臨床試驗(yàn)及受試者的管理不但涵蓋了對腫瘤患者的日常管理工作，還包含了對研究生進(jìn)行臨床科研的基本素質(zhì)、良好習(xí)慣的培養(yǎng)，鍛煉其提出醫(yī)學(xué)問題并能設(shè)計(jì)研究方案探討、解決問題的能力，為其臨床科研思維及能力的提升提供了良好的平臺，并增強(qiáng)了其在參與臨床試驗(yàn)工作中的倫理準(zhǔn)則意識、法律意識，為其進(jìn)行畢業(yè)課題設(shè)計(jì)以及今后的臨床科研工作提供了指引和幫助。

3.2 “教”的促進(jìn)作用

專業(yè)學(xué)位碩士研究生教育在培養(yǎng)目標(biāo)、理念、模式方面有自身的特點(diǎn)，與學(xué)術(shù)型碩士研究生的培養(yǎng)有很大差別。導(dǎo)師對專業(yè)學(xué)位碩士研究生教育的科學(xué)定位、對其教育規(guī)律的準(zhǔn)確把握都將關(guān)系到研究生培養(yǎng)的質(zhì)量[20]。所以專業(yè)學(xué)位碩士研究生教育不光是對研究生自身素質(zhì)的高要求，更是對導(dǎo)師教學(xué)素質(zhì)的高要求。目前導(dǎo)師將專業(yè)學(xué)位碩士研究生簡單地等同于住院醫(yī)師或者學(xué)術(shù)型碩士研究生培養(yǎng)的情況仍然存在。事實(shí)上，研究生參與抗腫瘤藥物臨床試驗(yàn)受試者管理，不僅對研究生的學(xué)習(xí)很有幫助，而且對導(dǎo)師的教學(xué)工作也有很好的促進(jìn)作用，有利于導(dǎo)師將臨床教學(xué)和科研教學(xué)融為一體，既節(jié)省了時間，更重要的是培養(yǎng)了研究生從臨床中發(fā)現(xiàn)問題、查閱文獻(xiàn)、提出研究課題、解決問題的能力，鍛煉了研究生的臨床科研思維能力。

3.3 對提高藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量的促進(jìn)作用

質(zhì)量是藥物臨床試驗(yàn)的核心與靈魂[21]。提高我國藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量，縮小與發(fā)達(dá)國家之間的差距，對促進(jìn)我國藥物研發(fā)、造?；颊叻浅１匾Ｑ芯空邎F(tuán)隊(duì)是藥物臨床試驗(yàn)的主體，其臨床科研素質(zhì)是保證臨床試驗(yàn)順利完成的最基本也是最重要的條件之一。研究生在今后的學(xué)習(xí)工作中參與臨床試驗(yàn)工作的概率非常大，鼓勵其盡早參加臨床試驗(yàn)相關(guān)學(xué)習(xí)，思想上高度重視藥物臨床試驗(yàn)，加深對GCP 知識的理解，熟悉臨床試驗(yàn)實(shí)施流程等，不光是對其自身素質(zhì)的提高，更是為我國藥物臨床試驗(yàn)的可持續(xù)發(fā)展進(jìn)行人才儲備。

4 結(jié)語

提高腫瘤學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生教育質(zhì)量任重而道遠(yuǎn)，主動適應(yīng)社會需求變化，積極合理地調(diào)整研究生培養(yǎng)目標(biāo)和培養(yǎng)模式，才能不斷提高人才培養(yǎng)的適應(yīng)性和競爭力，推進(jìn)腫瘤學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生教育的規(guī)范化發(fā)展，促進(jìn)教育質(zhì)量不斷提高。