洪凡青 李 明 王嬛嬛 錢凌云

安徽省馬鞍山市人民醫(yī)院藥事科，安徽馬鞍山 243000

在臨床藥物的治療過程中，處方的合理性與患者的治療效果、預(yù)后與生命健康安全密切相關(guān)[1-2]。隨著醫(yī)療水平的不斷提高及新藥品種、劑型變化等的逐年增多，臨床用藥日趨復(fù)雜。因此，保證處方質(zhì)量，安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)地使用藥物，促進(jìn)合理用藥水平的提高已成為醫(yī)藥工作者關(guān)注的重點(diǎn)，也是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分[3]。研究顯示[4]，處方點(diǎn)評(píng)及處方干預(yù)機(jī)制能夠有效促進(jìn)合理用藥水平已受到廣泛認(rèn)可，但目前大部分醫(yī)院根據(jù)《處方管理辦法》等相關(guān)政策法規(guī)對(duì)處方采取事后點(diǎn)評(píng)的方式進(jìn)行干預(yù)，由于處方審核和點(diǎn)評(píng)工作的要求不同，易形成孤立過程，此外，處方抽樣制度尚存在一定的主觀性和隨意性，尚未形成標(biāo)準(zhǔn)的工作模式和參考標(biāo)準(zhǔn)，處方點(diǎn)評(píng)依據(jù)缺乏統(tǒng)一性，干預(yù)效果不甚理想，且不利于用藥決策支持功能的反饋和提升[5]。為了進(jìn)一步提高合理用藥水平，安徽省馬鞍山市人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）藥劑科在窗口藥師調(diào)劑前進(jìn)行處方干預(yù)，對(duì)不合理處方進(jìn)行事前干預(yù)，旨在不斷提高處方質(zhì)量，保證患者的用藥安全，取得較滿意效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)我院門診西藥房2018 年1～6 月調(diào)劑的處方192 300 張進(jìn)行匯總分析，以及對(duì)處方干預(yù)記錄表中錄入的不合理處方進(jìn)行總結(jié)、分析。不合理處方的判定依據(jù)：《處方管理辦法》[6]、《中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知》[7]、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》[8]、《新編藥物學(xué)（第17 版）》[9]及相關(guān)的藥品說明書。

1.2 方法

1.2.1 不合理處方的帕累托圖分析 將處方不合理的類別作為橫坐標(biāo)，以不合理處方例數(shù)為縱坐標(biāo)繪制直方圖，再以橫坐標(biāo)為基準(zhǔn)，將累計(jì)構(gòu)成比作為縱坐標(biāo)制作折線圖，直方圖與折線圖合成帕累托圖。依據(jù)帕累托法則[10]，即為通常20%的原因會(huì)導(dǎo)致80%的問題發(fā)生，分析處方不合理的主要因素。

1.2.2 解析 根據(jù)構(gòu)成不合理處方的主要類型，分析其原因：①由于我院門診量較大，醫(yī)師的工作量較繁重，此外部分患者未能按照順序就醫(yī)，干擾醫(yī)師開具處方，以及部分醫(yī)師開具處方時(shí)不夠嚴(yán)謹(jǐn)，此外，處方的規(guī)范化培訓(xùn)相對(duì)不足等。②部分醫(yī)師對(duì)醫(yī)院的藥品不夠熟悉，未熟知藥品說明書、用法用量等知識(shí)，未嚴(yán)格掌握用藥指征，僅憑經(jīng)驗(yàn)用藥，對(duì)于劑型特點(diǎn)、復(fù)方制劑成分、藥代動(dòng)力學(xué)知識(shí)等方面了解不清[11]，藥理作用沒有完全掌握，另外，沒有依據(jù)患者的病情、用藥療程及時(shí)調(diào)整用藥；少數(shù)醫(yī)師處方質(zhì)量知識(shí)淡薄，未將處方作為法律文書對(duì)待，有些醫(yī)師為了規(guī)避醫(yī)保政策或迎合患者，將用法用量加大，導(dǎo)致用法用量錯(cuò)誤或超說明書劑量用藥[12]。③藥師的藥學(xué)專業(yè)知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)相對(duì)有限，此外，在發(fā)藥高峰期時(shí)，部分藥師職能弱化，未能對(duì)處方進(jìn)行逐一的“四查十對(duì)”審核，個(gè)別藥師收到傳統(tǒng)調(diào)劑模式的影響，審核處方的責(zé)任感不夠高。④醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）尚不夠完善[13]，藥房管理方面，處方規(guī)范性管理制度、處方干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)及具體流程有待優(yōu)化，處方質(zhì)量績(jī)效考核均存在欠缺。

1.2.3 制訂改進(jìn)措施 針對(duì)上述幾項(xiàng)主要原因，制訂相應(yīng)的初步改進(jìn)措施，主要包括：①加強(qiáng)醫(yī)療制度建設(shè)，分析并總結(jié)影響醫(yī)院就診秩序不夠完善的相關(guān)因素，并采取針對(duì)性措施進(jìn)行改善和防范，為醫(yī)師診療工作創(chuàng)建一個(gè)良好、有序的診療環(huán)境，規(guī)范就醫(yī)流程。②提高醫(yī)師、藥師的綜合性專業(yè)素質(zhì)：加強(qiáng)醫(yī)師、藥師藥學(xué)知識(shí)的補(bǔ)充，尤其是藥代動(dòng)力學(xué)、藥物之間的相互作用、配伍禁忌、相關(guān)法律法規(guī)、臨床指南、治療新進(jìn)展等，定期在院報(bào)、醫(yī)院公眾微信號(hào)、醫(yī)院網(wǎng)站等編寫合理用藥相關(guān)的知識(shí)，加強(qiáng)合理用藥相關(guān)的講座、專題會(huì)議及培訓(xùn)等，以及時(shí)掌握合理用藥的新知識(shí)及相關(guān)藥學(xué)資訊，并鞏固基礎(chǔ)藥學(xué)知識(shí)。此外，應(yīng)提高藥師對(duì)藥品調(diào)劑前處方干預(yù)的責(zé)任心及與醫(yī)師溝通能力，干預(yù)時(shí)可提供相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)或法律法規(guī)，使干預(yù)有據(jù)可循，提高干預(yù)成功率，改善整體的藥學(xué)服務(wù)水平。③改進(jìn)用藥查詢系統(tǒng)，不斷完善用藥查詢系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)，將不合理處方中常見的問題，如藥品用法用量、配伍禁忌、給藥途徑、適應(yīng)證、注意事項(xiàng)等信息內(nèi)容不斷更新、完善，給予正確的引導(dǎo)信息以供醫(yī)師參考，提高處方的整體質(zhì)量。④發(fā)揮行政干預(yù)手段，嚴(yán)格執(zhí)行處方質(zhì)量考評(píng)制度，通過定責(zé)制、績(jī)效考核等方式約束醫(yī)師的用藥行為和藥師處方干預(yù)的積極性。將處方質(zhì)量納入全員全程績(jī)效考核，定期通報(bào)處方事前干預(yù)及處方點(diǎn)評(píng)的相關(guān)信息，并進(jìn)行全院公示，提高醫(yī)師開具處方及藥師審核處方的責(zé)任心。建立處方事前防控糾錯(cuò)為主、事后點(diǎn)評(píng)分析為輔的處方點(diǎn)評(píng)干預(yù)模式，并有效促進(jìn)全院合理用藥質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

1.2.4 實(shí)施時(shí)間 改進(jìn)措施自2018 年7 月起實(shí)施，觀察2018 年7～12 月不合理處方發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不合理處方類型

我院門診西藥房2018 年1～6 月調(diào)劑的處方共192 300 張，其中不合理處方有14 042 例，不合理處方發(fā)生率為7.30%。不合理處方類型統(tǒng)計(jì)見表1。

表1 不合理處方類型匯總

2.2 帕累托圖分析不合理處方產(chǎn)生的原因

根據(jù)帕累托法則，不合理處方構(gòu)成的主要類型：未寫診斷或診斷書寫不全，用法、用量不適宜，藥品遴選不適宜三大類，累計(jì)構(gòu)成比區(qū)間為0%～80%。見圖1。

2.3 藥師干預(yù)效果

干預(yù)前共調(diào)劑處方192 300 張，其中不合理處方14 042 張，占7.30%；干預(yù)后共調(diào)劑處方196 310 張，其中不合理處方8245 張，占4.20%，不合理處方發(fā)生率顯著降低（χ2=1729.19，P ＜0.05）。

圖1 不合理處方帕累托圖分析

3 討論

3.1 合理用藥的意義及國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀

隨著我國(guó)社會(huì)、經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，醫(yī)療已經(jīng)成為目前人們最為關(guān)注的熱點(diǎn)問題，藥品作為衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分，也受到廣泛的重視和關(guān)注。合理用藥是指患者接受的藥物符合其臨床需求，劑量符合個(gè)體需要，療程足夠，并盡量降低醫(yī)療費(fèi)用和成本。合理用藥的水平是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和資源合理使用的重要保證。目前我國(guó)不合理用藥情況仍較為突出，不合理用藥形式多樣，如無明確指征用藥，擴(kuò)大藥品適應(yīng)證，違反藥物禁忌證，藥物遴選錯(cuò)誤，忽略藥物聯(lián)用產(chǎn)生的不良反應(yīng)，存在配伍禁忌，忽視用藥注意事項(xiàng)，未考慮到個(gè)體化用藥，未注意到特殊人群用藥導(dǎo)致潛在的用藥風(fēng)險(xiǎn)及不良反應(yīng)，用藥療程過長(zhǎng)或過短，劑型不適宜等[1-3，12]。

3.2 不合理處方藥師調(diào)劑前點(diǎn)評(píng)與干預(yù)的必要性

處方是指執(zhí)業(yè)醫(yī)師在診療過程中為患者治療和預(yù)防疾病開具的作為用藥憑證的醫(yī)療文書，是藥師為患者調(diào)配和發(fā)藥的依據(jù)，具有法律效益，處方質(zhì)量直接關(guān)系到患者的生命健康安全，應(yīng)時(shí)刻遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)脑瓌t。

處方點(diǎn)評(píng)及審核干預(yù)是提高處方質(zhì)量，保證患者用藥安全、合理、有效、經(jīng)濟(jì)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的必要措施之一[14]，也是醫(yī)院藥品臨床應(yīng)用監(jiān)管和醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重要組成部分。隨著我國(guó)社會(huì)人口老齡化進(jìn)程的不斷推進(jìn)、合并癥的增多及新藥種類的不斷增加，臨床用藥情況日益復(fù)雜，不合理用藥的問題也越來越引起廣泛的關(guān)注，處方點(diǎn)評(píng)、干預(yù)的臨床價(jià)值也日益突出。藥師不僅僅是藥物的提供者，更是藥物臨床合理使用的監(jiān)督者和指導(dǎo)者。處方調(diào)劑前的審核干預(yù)，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)處方中的問題并實(shí)施干預(yù)，促進(jìn)合理用藥，能夠有效避免患者因不合理用藥而導(dǎo)致的生命健康損害，避免許多醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)療安全，受到臨床醫(yī)師的高度認(rèn)可，從而促進(jìn)全面提高醫(yī)療質(zhì)量，具有重要的臨床意義。

3.3 我院不合理用藥處方的帕累托圖分析

帕累托圖亦成為主次分析圖，是按照事件發(fā)生的頻率由大到小順序所繪制的直方圖，從大量數(shù)據(jù)中明確反映“關(guān)鍵的少數(shù)”和“次要的多數(shù)”的因果關(guān)系，從而分析出主要矛盾的一種圖形[15]。多項(xiàng)研究顯示[16-18]，將帕累托圖應(yīng)用于不合理處方的分析中，能夠更直觀、明確地分析影響不合理處方的主要因素，為臨床藥師、醫(yī)師深入開展合理、規(guī)范用藥提供參考和依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，不合理處方構(gòu)成的主要因素：未寫診斷或診斷書寫不全，用法、用量不適宜，藥品遴選不適宜三大類，分別為35.02%、27.59%、18.26%。

3.4 干預(yù)措施的實(shí)施

經(jīng)過藥劑科全員的頭腦風(fēng)暴討論、解析后，認(rèn)為造成不合理處方的主要原因：我院門診量較大、部分患者就醫(yī)秩序不佳，干擾醫(yī)師開具處方，部分醫(yī)師處方質(zhì)量知識(shí)淡薄，臨床用藥的相關(guān)知識(shí)匱乏，業(yè)務(wù)素質(zhì)有待提高，藥師職能弱化及專業(yè)藥學(xué)知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)相對(duì)有限，用藥查詢系統(tǒng)中部分新藥物、新劑型等未更新，尚不夠完善，處方質(zhì)量績(jī)效考核存在欠缺、行政干預(yù)力度不夠等。

針對(duì)上述不合理處方產(chǎn)生的主要原因，制訂了相應(yīng)的整改計(jì)劃和方案，從2018 年7 月1 日開始實(shí)施，對(duì)處方開具工作流程的各個(gè)環(huán)節(jié)優(yōu)化改進(jìn)，本著全方位為患者服務(wù)的宗旨，全體藥師利用自己的藥學(xué)知識(shí)及多年積累的臨床專業(yè)知識(shí)，嚴(yán)格地逐條審核處方，調(diào)劑藥品時(shí)，為患者認(rèn)真介紹用法用量及注意事項(xiàng)。從原來的只發(fā)現(xiàn)淺顯的不規(guī)范錯(cuò)誤，逐步進(jìn)步到能夠?qū)徍颂幏剿幬锵嗷プ饔貌贿m宜等不合理處方，發(fā)現(xiàn)問題后，與醫(yī)師進(jìn)行及時(shí)的反饋與溝通。同時(shí)臨床藥師應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，不斷更新藥學(xué)知識(shí)，加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)水平，提高職業(yè)道德修養(yǎng)，加強(qiáng)專業(yè)技能的培訓(xùn)，不斷加強(qiáng)與患者之間的交流，保證藥學(xué)服務(wù)的質(zhì)量。

醫(yī)院制訂相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化流程、策略，加強(qiáng)行政干預(yù)力度，通過加強(qiáng)醫(yī)療制度建設(shè)，創(chuàng)造合理用藥相關(guān)的培訓(xùn)班、專題講座、繼續(xù)教育活動(dòng)等，提高醫(yī)師與藥師的臨床合理用藥相關(guān)的專業(yè)素質(zhì)，進(jìn)一步完善醫(yī)院用藥查詢系統(tǒng)，制訂處方合格率的考評(píng)制度，并與個(gè)人績(jī)效掛鉤等，提高醫(yī)師開具處方及藥師審核處方的責(zé)任心，促進(jìn)全院合理用藥質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)[19-21]。本研究結(jié)果顯示，處方干預(yù)后，我院門診西藥房開具處方共計(jì)196 310 例，其中不合理處方共8245 例（4.20%）。較處方干預(yù)前，不合理處方發(fā)生率降低3.10%。

綜上所述，采用帕累托圖分析產(chǎn)生不合理處方的主要因素，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)處方中存在的問題，深入解析及制訂切實(shí)有效的干預(yù)措施，包括宣傳教育、開展培訓(xùn)、技術(shù)支持、行政干預(yù)等，有利于降低處方的不合格率，促進(jìn)醫(yī)院處方質(zhì)量的提高，保證患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理，從多個(gè)環(huán)節(jié)阻斷不合理用藥的發(fā)生，提高藥學(xué)服務(wù)水平及醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。