張成超 郭連瑞 谷涌泉 齊立行 郭建明 崔世軍 劉一人

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管外科，北京 100053

脾動(dòng)脈瘤在臨床上屬少見(jiàn)病，其發(fā)病率低，但在內(nèi)臟動(dòng)脈瘤當(dāng)中仍是發(fā)病率較高的一種，僅次于腹主動(dòng)脈瘤和髂動(dòng)脈瘤。脾動(dòng)脈瘤臨床常無(wú)癥狀，常由體檢發(fā)現(xiàn)。有癥狀性的脾動(dòng)脈瘤常表現(xiàn)為腹痛、消化不良、腹脹等，多病情兇險(xiǎn)，一旦瘤體突然破裂，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的失血性休克，尤其對(duì)妊娠患者，死亡率可高達(dá)70%[1]。臨床首選腔內(nèi)介入治療，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。本文回顧了1 例脾動(dòng)脈瘤行覆膜支架植入后，因操作困難導(dǎo)致脾動(dòng)脈近端形成夾層后，植入補(bǔ)救性裸支架的治療過(guò)程，并對(duì)其進(jìn)行了隨訪。報(bào)道如下：

1 病例資料

患者女，63 歲，主因“發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物升高1 個(gè)月”于2019 年5 月6 日入住首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）消化內(nèi)科。查體：腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張。查腫瘤標(biāo)志物CA724：90.8 U/mL。行胃鏡、腸鏡檢查未見(jiàn)異常。腹部CT 血管造影（CTA）提示：脾動(dòng)脈瘤（圖1），大小約2.5 cm×1.5 cm。2019 年5月17 日至我院血管外科進(jìn)一步治療，完善各項(xiàng)檢查后于2019 年5 月28 日行脾動(dòng)脈支架植入術(shù)。

治療方法：Seldinger 法穿刺右側(cè)股動(dòng)脈成功后，置入5F 血管鞘，沿鞘管導(dǎo)入泥鰍導(dǎo)絲和造影導(dǎo)管，造影明確脾動(dòng)脈瘤（圖2），撤出5F 血管鞘，沿0.035 導(dǎo)絲置入6F 45 cm 長(zhǎng)鞘，沿導(dǎo)絲導(dǎo)入8～50 mm Gore Viabahn 覆膜支架覆蓋瘤腔，但因阻力大，撤支架輸送器困難，反復(fù)嘗試后撤出支架輸送器后造影可見(jiàn)脾動(dòng)脈近端夾層形成（圖3），血流受限。導(dǎo)入8～30 Lifestent 支架在脾動(dòng)脈夾層處定位準(zhǔn)確后釋放，造影可見(jiàn)夾層消失，血流通暢（圖4）。撤出導(dǎo)絲導(dǎo)管后，穿刺點(diǎn)用Perclose 血管縫合器縫合，彈力繃帶加壓包扎。

圖1 腹部增強(qiáng)CT 檢查結(jié)果

圖2 術(shù)中造影結(jié)果

圖3 覆膜支架植入后患者造影檢查結(jié)果

該病例均在技術(shù)上取得成功，覆膜支架植入后，支架輸送器回撤困難，反復(fù)嘗試后最終撤出輸送器，造影可見(jiàn)夾層形成，考慮醫(yī)源性損傷血管內(nèi)膜，行補(bǔ)救性支架植入后造影可見(jiàn)脾動(dòng)脈血流通暢，出院后口服阿司匹林和硫酸氫氯吡格雷片治療。隨訪1 個(gè)月血流通暢。

圖4 補(bǔ)救性裸支架植入后患者造影檢查結(jié)果

2 討論

脾動(dòng)脈瘤是最常見(jiàn)的內(nèi)臟動(dòng)脈瘤，占內(nèi)臟動(dòng)脈瘤的58%～70%[2]，分為真性動(dòng)脈瘤和假性動(dòng)脈瘤，其病理機(jī)制目前仍不清楚，可能跟血管中層的彈力纖維和血管平滑肌的退化和缺失有關(guān)[3]。其可能的危險(xiǎn)因素包括高血壓、動(dòng)脈硬化、女性、妊娠、肝硬化、肝移植、門(mén)脈高壓癥等[4]。

脾動(dòng)脈瘤因解剖位置較深，臨床常無(wú)明顯癥狀，體表一般觸及不到，只有當(dāng)瘤體較大時(shí)可壓迫周圍臟器及神經(jīng)，產(chǎn)生相關(guān)癥狀，如左上腹不適。瘤體較大時(shí)出現(xiàn)左肩背部放射性疼痛，瘤體刺激胃后壁可出現(xiàn)噯氣、嘔吐等癥狀，尤其在進(jìn)食后更明顯。本病例就是患者體檢抽血化驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)CA724 升高而在消化內(nèi)科住院進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)脾動(dòng)脈瘤，住院時(shí)并沒(méi)有腹部癥狀。脾動(dòng)脈瘤破裂的致死率可高達(dá)10%～40%，所以臨床一經(jīng)發(fā)現(xiàn)且直徑＞2 cm 或者巨大脾動(dòng)脈瘤（≥5 cm），常需盡快手術(shù)處理，＜2 cm 的脾動(dòng)脈瘤一般可臨床隨訪觀察[5-7]。所以本病例一經(jīng)發(fā)現(xiàn)脾動(dòng)脈瘤，經(jīng)血管外科醫(yī)生會(huì)診后決定進(jìn)一步實(shí)施手術(shù)治療。王宏等[1]認(rèn)為脾動(dòng)脈瘤如符合以下條件需盡快手術(shù)治療：①急性破裂或疑有破裂先兆；②瘤體直徑＞2 cm，或瘤體進(jìn)行性增大（每2 個(gè)月復(fù)查）；③欲妊娠或已妊娠；④直徑＜2 cm，全身狀況佳，患者要求治療；⑤瘤體壓迫鄰近解剖結(jié)構(gòu)，造成局部組織生理病理改變，引起癥狀；⑥門(mén)脈高壓和區(qū)域性門(mén)脈高壓。本例患者入院時(shí)并無(wú)腹部癥狀，而是在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物升高要求住院進(jìn)一步檢查而發(fā)現(xiàn)脾動(dòng)脈瘤，同時(shí)經(jīng)腹部CTA 檢查發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈瘤在脾動(dòng)脈中段，適合介入手術(shù)，但脾動(dòng)脈迂曲仍給介入手術(shù)造成了不小困難，因而支架輸送系統(tǒng)在操作時(shí)不能順利回撤，造成血管內(nèi)膜片翻起影響脾動(dòng)脈供血。

脾動(dòng)脈瘤的早期確診一般經(jīng)超聲發(fā)現(xiàn)，進(jìn)而行CTA 或數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查明確周圍毗鄰關(guān)系和管腔結(jié)構(gòu)。內(nèi)臟動(dòng)脈瘤的CT 后處理可以明確辨識(shí)瘤壁有無(wú)鈣化、瘤內(nèi)是否有血栓形成，與周圍組織是否黏連，為手術(shù)方式可以提供進(jìn)一步的指導(dǎo)。外科手術(shù)曾是脾動(dòng)脈瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，適用于動(dòng)脈瘤破裂出血、假性動(dòng)脈瘤破裂先兆，靠近動(dòng)脈開(kāi)口處或累及脾動(dòng)脈分支的，以及位于脾門(mén)區(qū)或瘤體彎曲度大而無(wú)法行介入治療的患者[8]。外科手術(shù)方式主要包括：?jiǎn)渭兞鲶w切除術(shù)、瘤體切除聯(lián)合脾臟切除術(shù)、瘤體切除聯(lián)合脾血管重建術(shù)、瘤體切除聯(lián)合胰體尾切除術(shù)。妊娠患者脾動(dòng)脈瘤一旦破裂，患者本人死亡率高達(dá)75%，胎兒的死亡率高達(dá)95%。Jacobson 等[9]和Creidi等[10]分別介紹了1 例孕婦脾動(dòng)脈瘤破裂的成功救治經(jīng)驗(yàn)，孕婦和胎兒同時(shí)存活。Wiener 等[11]介紹了2 例妊娠患者脾動(dòng)脈瘤破裂的救治經(jīng)驗(yàn)，其中1 例患者死亡，1 例手術(shù)救治成功。Abhari 等[12]介紹了1 例妊娠34 周的患者，脾動(dòng)脈破裂經(jīng)緊急手術(shù)治療后，孕婦和胎兒均得到了成功救治的病例經(jīng)驗(yàn)。Zhang 等[13]介紹了1 例腹腔鏡下成功救治脾動(dòng)脈瘤破裂的成功經(jīng)驗(yàn)。

但近年來(lái)隨著腔內(nèi)技術(shù)和材料的不斷發(fā)展，腔內(nèi)修復(fù)已經(jīng)成為脾動(dòng)脈瘤治療的首選治療方式之一，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)[14-15]。介入治療主要包括彈簧圈栓塞術(shù)[16]、支架置入術(shù)以及兩種方法的結(jié)合應(yīng)用。Barrionuevo 等[17]總結(jié)的523 例行腔內(nèi)治療和252 例行開(kāi)放手術(shù)治療脾動(dòng)脈瘤患者的資料顯示，兩種治療方法的短期和長(zhǎng)期的死亡率很低，且沒(méi)有明顯差別。但破裂性脾動(dòng)脈瘤開(kāi)放手術(shù)的死亡率較高。開(kāi)放手術(shù)需要介入干預(yù)治療的比率為0.00（95%CI：0.00～0.11），腔內(nèi)治療需再次介入干預(yù)治療的比率約為0.07（95%CI：0.01～0.17）。Hogendoorn 教授等[18]對(duì)47 篇文獻(xiàn)的1321 例脾動(dòng)脈瘤患者的資料進(jìn)行了分析，認(rèn)為保守治療組臨床有癥狀率明顯低于腔內(nèi)治療組和外科治療組（P ＜0.001）。保守治療組動(dòng)脈瘤破裂率明顯低于腔內(nèi)治療組和外科治療組（P ＜0.001）。外科手術(shù)治療脾動(dòng)脈瘤30 d 內(nèi)的死亡率高于腔內(nèi)治療組（P ＜0.001）。腔內(nèi)治療組每年介入再干預(yù)率高于開(kāi)放手術(shù)組（P ＜0.001）。本例患者完善各項(xiàng)檢查后，采用了支架植入覆蓋動(dòng)脈瘤，同時(shí)在術(shù)前也備好了彈簧圈準(zhǔn)備栓塞瘤腔，但支架植入后造影無(wú)明顯內(nèi)漏，所以未做進(jìn)一步栓塞治療。

任家書(shū)等[19]總結(jié)了12 例脾動(dòng)脈瘤患者的臨床資料，其中10 例實(shí)施介入治療；1 例具有外科手術(shù)指征，選擇直接外科手術(shù)治療；1 例造影后發(fā)現(xiàn)瘤體巨大，距離腹腔干開(kāi)口過(guò)近，且有腸系膜上動(dòng)脈等血管分支供血，而放棄介入辦法，轉(zhuǎn)為外科手術(shù)治療。所有患者術(shù)后隨訪期間無(wú)死亡病例，無(wú)脾臟嚴(yán)重梗死、動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。張立魁等[20]回顧性分析35 例脾動(dòng)脈瘤患者，均采用彈簧圈栓塞、覆膜支架植入、支架植入聯(lián)合彈簧圈栓塞等腔內(nèi)方法進(jìn)行治療。得出的結(jié)果為：技術(shù)成功率為100%，無(wú)圍術(shù)期死亡病例，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。29 例患者隨訪22 個(gè)月（3～41 個(gè)月），隨訪期間內(nèi)發(fā)現(xiàn)4 例患者存在小面積脾梗死，無(wú)臨床癥狀。1 例患者出現(xiàn)支架內(nèi)狹窄，經(jīng)球囊擴(kuò)張并植入球擴(kuò)式支架改善。無(wú)脾動(dòng)脈瘤增大、復(fù)發(fā)或破裂病例。Zhu 等[21]介紹了42 例脾動(dòng)脈瘤的病例資料，長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示：腔內(nèi)治療的患者1 例，血管內(nèi)組術(shù)后1 年和3 年的動(dòng)脈瘤免于再干預(yù)率分別為95.5%和82.4%，開(kāi)放手術(shù)的為100%，開(kāi)放修復(fù)和血管內(nèi)修復(fù)在后期生存率和再干預(yù)率上比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本例患者在術(shù)前方案擬定時(shí)，也充分考慮到介入手術(shù)時(shí)血管迂曲的情況，準(zhǔn)備了裸支架和覆膜支架應(yīng)對(duì)術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)夾層、血管破裂等情況，同時(shí)準(zhǔn)備了開(kāi)腹手術(shù)備選方案，但最終經(jīng)腔內(nèi)治療完成操作，避免了進(jìn)一步的創(chuàng)傷和更多并發(fā)癥的發(fā)生。

本例患者來(lái)院就診并無(wú)明顯腹部癥狀，因發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物升高收入消化內(nèi)科，腫瘤標(biāo)志物CA724：90.8 U/mL，后行胃鏡、腸鏡檢查均未見(jiàn)異常，腹部CTA 發(fā)現(xiàn)一約2.5×1.5 cm 大小的脾動(dòng)脈瘤。完善各項(xiàng)檢查后于2019 年5 月28 日在血管外科行脾動(dòng)脈瘤支架植入術(shù)。本病例在造影時(shí)可見(jiàn)脾動(dòng)脈迂曲，在導(dǎo)入覆膜支架植入覆蓋瘤腔后，支架輸送器回撤困難，考慮動(dòng)脈迂曲造成與支架輸送器摩擦導(dǎo)致阻力太大，回撤支架輸送器困難，反復(fù)旋轉(zhuǎn)、前進(jìn)、后退后艱難撤出輸送器，造影可見(jiàn)脾動(dòng)脈近端內(nèi)膜片掀起，考慮醫(yī)源性損傷血管內(nèi)膜導(dǎo)致夾層形成，立刻導(dǎo)入補(bǔ)救性裸支架釋放，造影可見(jiàn)脾動(dòng)脈近、遠(yuǎn)端血流通暢，脾臟實(shí)質(zhì)顯影好。出院后口服阿司匹林和硫酸氫氯吡格雷片治療。隨訪1 個(gè)月血流保持通暢，無(wú)特殊不適。由此筆者總結(jié)認(rèn)為，在內(nèi)臟動(dòng)脈瘤的治療過(guò)程中，操作需更加細(xì)致輕柔，防止損傷血管內(nèi)膜，在無(wú)法后撤支架輸送裝置時(shí)，不要盲目操作，一定要耐心的反復(fù)嘗試，否則一旦出現(xiàn)動(dòng)脈破裂或者嚴(yán)重的夾層，后果將是災(zāi)難性的。另外在術(shù)前，需仔細(xì)研究病例資料，明確血管是否迂曲和嚴(yán)重鈣化，預(yù)估手術(shù)難度，提前備好匹配直徑的裸支架和覆膜支架，萬(wàn)一術(shù)中出現(xiàn)夾層或者動(dòng)脈破裂可以迅速覆蓋病變，挽救患者生命。動(dòng)脈瘤支架植入術(shù)后需規(guī)律口服阿司匹林和/或氯吡格雷抗血小板治療，以保證支架的遠(yuǎn)期通常率，并且常需根據(jù)患者的具體情況制訂有效安全的用藥方案。

腔內(nèi)治療脾動(dòng)脈瘤創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，與開(kāi)放手術(shù)比較，有更低的圍術(shù)期死亡率，近期臨床療效較好，是臨床治療脾動(dòng)脈瘤首選的治療方案之一，術(shù)前要仔細(xì)評(píng)估，備好覆膜和裸支架，術(shù)中操作輕柔細(xì)膩，防止血管損傷和并發(fā)癥。其二次介入干預(yù)率要高于開(kāi)放手術(shù)，需定期和長(zhǎng)期的隨訪觀察。