羅曉穎 路理杰 劉華一

1 病案摘要

患者,男,74歲。2018年5月28日初診：患者于2014年6月啞鈴鍛煉后出現(xiàn)雙上肢乏力,繼又出現(xiàn)雙下肢乏力并致跌撲,后四肢乏力持續(xù)加重,雙下肢近端明顯,并伴有吞咽困難,生活難以自理。2015年5月輾轉(zhuǎn)于北京協(xié)和醫(yī)院,確診為蘭伯特-伊頓肌無(wú)力綜合征,予：激素、膽堿酯酶抑制劑及靜脈輸入丙種球蛋白等治療,出院后繼續(xù)口服藥物醋酸潑尼松片10 mg每日一次,溴吡斯的明片120 mg每日兩次治療。既往病史：高血壓病史40年,糖尿病史20年,甲狀腺功能減退病史10年,規(guī)律口服硝苯地平控釋片30 mg每日一次,厄貝沙坦片75 mg每日一次,阿卡波糖片100 mg每日三次,優(yōu)甲樂(lè)150 μg每日一次治療,發(fā)病至今無(wú)腫瘤病史。患者2月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胃脘不適,故來(lái)天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院脾胃科就診?，F(xiàn)癥：面色少華,四肢痿弱,下肢尤甚,行走不穩(wěn),攙扶助行,胃脘痞悶,食欲差,吞咽無(wú)力,偶有嗆咳,半流質(zhì)飲食,每日勉強(qiáng)進(jìn)食1～2兩,近2月消瘦約5 kg,時(shí)咯吐黏白痰,夜間口中干,小便可,大便1～2日一行,量少,干燥,排便困難,夜寐尚可。舌黯苔白厚不勻,脈弦細(xì)。素喜冷食。中醫(yī)診斷為痿證,辨為脾虛濕阻型,治以辛開(kāi)苦降、行氣化濕。處方：清半夏10 g、黃連10 g、黃芩10 g、干姜 3 g、大棗10 g、蒲公英30 g、紫蘇葉10 g、厚樸10 g、枳殼30 g、烏藥 20 g、木香 10 g、炒麥芽 30 g、生白術(shù) 50 g、檳榔20 g、浙貝母10 g、石菖蒲20 g、郁金10 g,14劑,水煎服,日1劑,早晚分服。

2018年6月11日二診：脘痞減輕,大便不爽,余癥同前,舌黯苔黃不勻,脈弦數(shù)。處方：丹參30 g、黨參10 g、木香10 g、茯苓 30 g、砂仁 10 g后下、烏藥 20 g、炒麥芽 30 g、炒雞內(nèi)金 10 g、生白術(shù) 50 g、當(dāng)歸 30 g、黃連 10 g、厚樸 10 g、枳殼30 g、蒲公英30 g、紫蘇葉10 g、生薏苡仁40 g,服上方14劑后,胃脘痞滿已好轉(zhuǎn),納食稍增,體力漸增,大便尚調(diào),故仍守前法繼服14劑。

2018年10月15日來(lái)診,訴服藥后納食增加,體重保持穩(wěn)定,體力有所增加,但仍下肢乏力,行走不穩(wěn),現(xiàn)又覺(jué)大便不暢,排便乏力,故來(lái)復(fù)診,舌淡黯苔薄白,脈沉細(xì)弦。處方：上方去厚樸、黃連、生薏苡仁,生白術(shù)改為40 g,當(dāng)歸改為20 g,蒲公英改為20 g,加生黃芪30 g、肉蓯蓉20 g、炒白芍20 g、生甘草10 g,7劑,水煎服,日1劑,早晚分服。

2019年11月5日來(lái)診：服上方后大便轉(zhuǎn)調(diào),雙下肢乏力減輕,舌黯苔稍黃少津,脈弦。處方：黨參15 g、生黃芪30 g、生白術(shù) 40 g、當(dāng)歸 20 g、升麻 10 g、柴胡 10 g、石斛 20 g、天花粉 20 g、沙參 15 g、麥冬 15 g、知母 15 g、蒲公英 30 g、紫蘇梗15 g、枳殼20 g、炙甘草15 g。服上方21劑后,患者整體狀況較前已明顯改善,食欲佳,吞咽乏力減輕,正常飲食,每餐可進(jìn)食1～2兩,體重穩(wěn)定,四肢乏力減輕,可獨(dú)立行走,生活尚可自理。仍原劑量服用醋酸潑尼松片、溴吡斯的明片。后患者復(fù)診3次,效不更方,隨癥加減,隨訪半年余,患者病情穩(wěn)定。

2 病案分析

2.1 中西醫(yī)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)

蘭伯特-伊頓肌無(wú)力綜合征(Lambert-Eaton myasthenic syndrome,LEMS),是一種由免疫介導(dǎo)的神經(jīng)-肌肉接頭功能障礙性疾病,由于血清中存在P/Q型電壓門(mén)控式鈣離子通道抗體,導(dǎo)致突觸前膜釋放乙酰膽堿障礙,出現(xiàn)進(jìn)行性對(duì)稱性肢體近端和軀干肌肉無(wú)力、病態(tài)疲勞,下肢重于上肢,休息后癥狀不能緩解等臨床表現(xiàn),西醫(yī)對(duì)于腫瘤性的LEMS患者,一般在治療其腫瘤后癥狀改善較好,對(duì)于腫瘤治療效果不佳及非腫瘤性的LEMS的患者,目前對(duì)癥治療主要有鉀離子通道阻斷劑、膽堿酯酶抑制劑、鈣離子通道激動(dòng)劑及免疫抑制療法[1-3],但治療效果尚不穩(wěn)定。中醫(yī)方面有關(guān)報(bào)道較少,根據(jù)其“四肢乏力、多下肢近端乏力明顯”等特征表現(xiàn),臨床可歸于“痿病”范疇?！蹲C治準(zhǔn)繩》言“痿者,手足痿軟而無(wú)力,百節(jié)緩縱而不收也”,痿病的病變部位雖在筋骨肌肉,但根源在于五臟虛損,尤與脾胃關(guān)系密切,《內(nèi)經(jīng)》中即有言“脾主身之肌肉”“脾病而四肢不用”,脾為中土,以溉四旁,人體臟腑、四肢百骸均有賴于水谷精微的滋養(yǎng),若脾病,五臟之氣失于和順,則易變生諸癥,甚則四肢不舉,九竅不通。濕邪是痿證的一個(gè)重要病因,《靈樞·九宮八風(fēng)》言“犯其雨濕之地,則為痿”,此為外濕,脾喜燥惡濕,脾胃虛弱則易內(nèi)生濕邪,為痿病病機(jī)演變的一個(gè)重要環(huán)節(jié)[4]?！端貑?wèn)·痿論篇》明確提出了“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”的治療大法,歷代醫(yī)家在此基礎(chǔ)上多有發(fā)揮,認(rèn)為痿病的病機(jī)多為脾氣虧虛、腎精不足、肝腎虧虛及血瘀等,本病又常以本虛標(biāo)實(shí)或虛實(shí)夾雜的形式出現(xiàn),故臨床上醫(yī)家多從健運(yùn)脾胃,益腎填精、調(diào)補(bǔ)肝腎,活血化瘀等法論治[5-7]。

2.2 中醫(yī)辨證與臨床思維展示

本案患者年逾古稀,腎陽(yáng)本不足,難以溫煦脾陽(yáng),又過(guò)食生冷,脾胃受損更甚,脾胃運(yùn)化失常,內(nèi)生痰濕,病久則氣血虧虛,故見(jiàn)四肢痿弱、脘痞納差、舌黯苔白厚不勻、脈弦細(xì)等虛實(shí)錯(cuò)雜之象,證屬脾胃虛弱、濕濁中阻、氣血不足。

調(diào)氣血即調(diào)脾胃,若濕濁內(nèi)蘊(yùn),脾不升清,胃不降濁,則運(yùn)化不及,氣血不充,故初診治以祛濕消痞為主,方用半夏瀉心湯加減。尤怡《傷寒貫珠集》言此方“惟半夏、干姜之辛,能散其結(jié),黃連、黃芩之苦,能泄其滿”,一辛一苦,一升一降,以復(fù)脾胃升降斡旋之能,則脾濕易去,“而其所以瀉與散者,雖藥之能,而實(shí)胃氣之使也,用參、草、棗者,以下后中虛,故以之益氣,而助其藥之能也”,此因患者濕阻明顯,故去人參、甘草,而用大棗與白術(shù)健脾安中,白術(shù)既能燥濕實(shí)脾又可緩脾生津,且生白術(shù)相較炒白術(shù),助運(yùn)之力強(qiáng),臨床大劑量應(yīng)用更有助于通便下行[8],方中又多用行氣之品以通降胃氣,助化濕濁。全方辛開(kāi)苦降,理氣消痞,又健脾燥濕,行氣化濕,用藥平和,祛邪而不傷正。二診患者脘痞減輕,舌苔由白厚不勻轉(zhuǎn)為苔黃不勻,此濕邪稍退,脾胃氣機(jī)升降初見(jiàn)轉(zhuǎn)機(jī),但患者脾胃病久,胃氣陰亦有不足,若過(guò)用辛燥,易致胃熱積盛,濕從熱化,故以健脾益氣,淡滲利濕為主,方用香砂六君子湯加減,患者氣虛血弱日久,氣血運(yùn)行不暢,《血證論》有言“瘀血不行,則新血斷無(wú)生理……蓋瘀血去則新血易生”,方中丹參、當(dāng)歸可活血養(yǎng)血,以助氣血運(yùn)行。服藥后患者脘痞已消,納食增加,故守方繼服。

2019年10月15日來(lái)診時(shí)患者舌苔已轉(zhuǎn)薄白,納食增加故體力漸增,但下肢乏力行走不穩(wěn),排便乏力,此濕濁漸退,證屬脾胃虛弱,氣血不足,故加黃芪、甘草以合當(dāng)歸、白芍補(bǔ)氣、生血,《本草新編》言“氣無(wú)形,血?jiǎng)t有形,有形不能速生,必得無(wú)形之氣以生之。黃芪用之于當(dāng)歸之中,自能助之以生血也”；加肉蓯蓉溫腎陽(yáng)、益精血、潤(rùn)腸通便,脾腎雙補(bǔ),正合萬(wàn)全“腎為元?dú)庵?脾胃為谷氣之主,二者當(dāng)相交養(yǎng)”之意。2019年11月5日患者諸癥減輕,舌黯苔稍黃少津,仍以補(bǔ)益為主,脾喜燥惡濕,胃喜潤(rùn)惡燥,故補(bǔ)脾氣,用補(bǔ)中益氣之法,重用黃芪、生白術(shù),合黨參、炙甘草補(bǔ)中氣,加升麻、柴胡“引胃氣上騰而復(fù)其本”；養(yǎng)胃陰,用甘涼濡潤(rùn)之法,藥用石斛、天花粉、沙參、麥冬、知母,津液來(lái)復(fù),則胃的通降得以復(fù)常；氣血同調(diào),用蒲公英、紫蘇梗、枳殼理氣行滯,使補(bǔ)而不滯,重用當(dāng)歸養(yǎng)血活血。后患者復(fù)診3次,均于原方基礎(chǔ)上加減,健脾胃調(diào)氣血,直切病機(jī),故諸癥平穩(wěn)。

2.3 結(jié)語(yǔ)

補(bǔ)脾氣,健脾胃是治療痿證的基礎(chǔ),也是“治病必求于本”的體現(xiàn)?！捌⒁松齽t健,胃宜降則和”,健脾之法貴在運(yùn),補(bǔ)而不可壅,故調(diào)理脾胃氣機(jī)貫穿始終。若脾胃氣機(jī)升降失常則脾胃失于健運(yùn),比如臨床常見(jiàn)的虛實(shí)夾雜證候可致清濁相干,升降反作,虛可為脾虛、胃虛,實(shí)可為濕濁、濕熱、食滯、氣滯、血瘀,臨床辨證論治時(shí)可適當(dāng)選用一些藥物調(diào)節(jié)氣機(jī),如生白術(shù)與虎杖并用,利濕通便；丹參與木香同用,活血理氣；當(dāng)歸與胡黃連并用,清除食積瘀阻,刀豆與蓽茇同用,溫中下氣等[9]。脾胃雖同居中焦,互為表里,但脾喜剛燥,胃喜柔潤(rùn),故通補(bǔ)之法,一在調(diào)理脾胃氣機(jī)功能,二在順從脾胃生理特性,脾胃升降相因,納運(yùn)相得,氣血得以生化。另外,脾胃受傷,易于出現(xiàn)食滯,故在治療過(guò)程中可酌用消食藥,如炒雞內(nèi)金、炒麥芽、炒萊菔子等。葉天士有云“初病治氣,久病治血”,痿證多為慢性虛損性疾病,治療上當(dāng)氣血同調(diào),故養(yǎng)血活血為全程治療的重點(diǎn)。由本病例所示,中醫(yī)藥治療可緩解LEMS患者的多項(xiàng)臨床癥狀,尤其在西醫(yī)藥治療效果不穩(wěn)定時(shí),可為臨床治療提供有效的支持,幫助患者提高生活質(zhì)量,本病雖少見(jiàn),但近幾年發(fā)病率有所上升,中醫(yī)藥或可在本病的防治方面提供新的途徑。