李浩源 孟令鑫 溫宇龍 王旭 郭亞麗 王亞南 劉建 王玉光

1 病例介紹

患者,女,59歲。既往腎病綜合征、紅皮病、格林巴利綜合征等病史。自2018年1月起,患者無明顯誘因出現(xiàn)間斷性發(fā)熱,遷延3月余,平素體溫正常,每隔10日發(fā)熱一次,每次發(fā)熱持續(xù)時間2～3日,發(fā)熱時體溫在38.2℃以上,最高體溫39.4℃,伴畏寒乏力,無寒戰(zhàn),無汗出。曾多次就診于北京同仁醫(yī)院,查胸部CT提示：雙肺上葉舌段、雙肺下葉可見多發(fā)斑片狀密度增高影及索條影,邊界不清,考慮炎癥可能。腹盆部CT未見異常。全血細胞分析：白細胞0.44×109/L,中性粒細胞百分比6.8%,紅細胞1.82×1012/L,血紅蛋白58.0 g/L,血小板 174.0×109/L。肝腎功提示：肌酐114.0 μmol/L,白蛋白 24.0 g/L,C-反應(yīng)蛋白 32.50 mg/L。抗核抗體系列、ANCA系列未見異常。病毒篩查、呼吸道病原菌、呼吸道病原體、結(jié)核桿菌抗體試驗陰性。骨髓象：淋巴細胞占61.25%,比例相對偏高,CD7+細胞占89.01%；髓細胞占1.73%,SSC較小,比例減低；單核細胞占3.17%,表型未見異常；有核紅細胞占33.84%,比例明顯偏高,表型未見異常：CD34+CD117dim+幼稚髓細胞占0.55%,比例不低,CD33dim+表型異常；未見明顯CD34+CD19+B祖細胞,比例異常減低。骨髓細胞形態(tài)檢查：骨髓細胞增生活躍,M=3%,E=78%,M/E=0.04/1；粒系原始細胞約占2.5%,余各階段缺如；紅系除早幼粒外,余各階段比例高,偶見雙核紅,嗜多色紅細胞易見,成熟紅細胞形態(tài)大致正常；淋巴細胞比例大致正常；巨核細胞合血小板不少；未見其他異常細胞及寄生蟲。骨髓細胞檢驗診斷：粒系缺乏,紅系增生。結(jié)合患者既往病史,北京同仁醫(yī)院診斷為發(fā)熱(原因待查)、粒細胞缺乏、貧血、腎功能不全,經(jīng)驗性予美羅培南、利奈唑胺、氟康唑控制感染,瑞白皮下注射升白、補蛋白及輸血等治療,發(fā)熱未見明顯好轉(zhuǎn)。2018年4月16日患者為求中醫(yī)藥治療,首次就診于北京中醫(yī)醫(yī)院呼吸科門診。現(xiàn)癥見：近4日發(fā)熱又起,最高體溫38.6℃,伴見畏寒乏力,四肢不溫,無汗出、口渴,無關(guān)節(jié)肌肉疼痛,無咳嗽、咳痰,無胸悶、胸痛,雙目熱赤,脫發(fā)嚴(yán)重,周身皮膚可見紅疹、脫屑、肌膚甲錯。近3月來體重下降明顯,形體消瘦,食欲不振,無惡心、嘔吐,納呆食少,眠差、多夢,二便尚調(diào)。查體：神志清楚,精神弱,雙肺呼吸音粗,未聞及明顯干濕啰音,心腹查體未見異常,雙下肢輕度可凹性水腫,舌紅苔稍膩,脈沉弦、尺脈緊。中醫(yī)辨證為腎陽不足,寒濕郁表。治以溫腎助陽、散寒除濕,予麻黃連翹赤小豆湯合理陰煎加減。處方：炙麻黃6 g、連翹15 g、赤小豆20 g、熟地黃 30 g、肉桂 10 g、蒼術(shù) 10 g、當(dāng)歸 10 g、羌活 10 g、干姜10 g、細辛6 g、生甘草6 g,共7劑,水煎服,日一劑。

2018年4月23日二診：服藥后發(fā)熱未起,體溫正常,但周身瘙癢明顯,脫發(fā)仍多。舌淡而潤,脈雙尺脈沉弦而緊。予上方連翹增至30 g,加桑葚30 g,共14劑。

2018年5月6日三診：患者服藥期間病情穩(wěn)定,體溫正常,未見發(fā)熱。周身皮膚仍有瘙癢,但皮膚脫屑減輕,膚色漸轉(zhuǎn)紅潤,脫發(fā)略有好轉(zhuǎn),雙下肢水腫消退。近日雙膝關(guān)節(jié)疼痛不適。舌淡而潤,右尺沉緊。上方連翹減為10 g、炙麻黃減為3 g、赤小豆減為15 g,去細辛、羌活,加防己10 g、川牛膝10 g以通利關(guān)節(jié)止痛,共14劑。

2018年5月28日四診：患者自訴于5月10日進食菠蘿后出現(xiàn)周身皮膚紅腫,腹痛明顯,無腹瀉,伴見發(fā)熱,最高體溫38.9℃,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜點抗生素(具體藥物不詳)2天后體溫恢復(fù)正常?？滔掳Y見周身瘙癢加重,尤以前胸及上肢皮膚瘙癢為甚,口干、口苦,飲水不多,畏寒加重,手指末端發(fā)冷,膝關(guān)節(jié)疼痛,小便黃,大便可；舌淡苔潤,脈沉緩。予麻黃附子細辛湯合升陽散火湯加減,具體藥物如下：炙麻黃 5 g、炮附子 9 g、細辛 6 g、羌活 10 g、熟地黃 30 g、黨參30 g、升麻 6 g、澤瀉 6 g、肉桂 6 g、蒼術(shù) 6 g、柴胡 12 g、防己6 g、當(dāng)歸12 g,共14劑。

2018年5月28日五診：服上方后未見發(fā)熱,脫發(fā)明顯好轉(zhuǎn),新發(fā)已生,口干、口苦好轉(zhuǎn),手足冷及麻木感減輕,皮膚已無脫屑,肌膚潤澤,偶有瘙癢,唯有膝關(guān)節(jié)疼痛緩解不著。舌淡苔白,脈沉弦緩。繼守上方取理陰煎補虛扶正,取升陽散火湯升陽托邪,取麻黃附子細辛湯散邪外出,融補、托、散三法于一方以鞏固療效,加川牛膝6 g通經(jīng)活血、利水止痛。隨訪一年,患者未見發(fā)熱,新發(fā)濃密,皮膚光潤,諸癥好轉(zhuǎn)。

2 辨證分析及討論

2.1 中醫(yī)辨證思路

患者腎病日久,遷延不愈,腎中精氣虧乏?！澳I其華在發(fā)”,腎精不足,發(fā)失所養(yǎng),故見脫發(fā)。腎陽溫煦不足,故畏寒喜溫。正氣不足,邪氣內(nèi)侵,風(fēng)寒濕邪郁于肌表,阻滯陽氣宣發(fā),故見發(fā)熱；又因正氣不足,驅(qū)邪無力,正邪反復(fù)交爭不解,如此遷延,故見間斷發(fā)熱日久不愈。風(fēng)寒濕邪外不得解,擾及營分,日久化熱,郁熱互結(jié),肌膚失養(yǎng),故見皮膚紅疹,血燥風(fēng)盛則脫屑,營血不榮則肌膚甲錯?；颊哒龤獠蛔?驅(qū)邪無力,雖有風(fēng)寒濕邪郁表,亦未見浮脈,而見沉弦脈,實為托邪無力之象。尺脈沉緊為腎陽不足之征,舌紅苔膩為濕郁之象。治法當(dāng)內(nèi)補腎陽之虛,扶正氣以托邪外出,兼外散寒濕,清營分濕熱。腎為水火之宅,腎中陰陽互根互用,皆由腎中精氣化生,腎陽虛餒,精氣耗傷,必累及腎陰,導(dǎo)致腎陰陽兩虛,精氣虧虛。故以理陰煎填精溫陽、托散表邪[1]?！毒霸廊珪酚涊d：“凡真陰不足或素多勞倦之輩,因而忽感寒邪不能解散,或發(fā)熱,或頭身疼痛,或面赤舌焦,或雖渴而不喜冷飲,或背心肢體畏寒,但脈見無力者,宜用此湯(理陰煎)照后加減以溫補陰分,托散表邪?！睆埍伞冻煞奖阕x》謂“此(理陰煎)理中湯之變方也……理中者,理中焦之陽,故用參、術(shù),此則理中焦之陰,故用歸、地”[2],故以當(dāng)歸、熟地填精養(yǎng)血,以干姜、肉桂溫陽散寒,再以細辛發(fā)越少陰里寒,蒼術(shù)散太陰寒濕,羌活祛太陽風(fēng)寒濕邪。因風(fēng)寒濕邪郁于肌表,擾及肌表營分,熱入血,故取麻黃連翹赤小豆湯之意,以麻黃散表之風(fēng)寒,連翹清肌表氣分郁熱,赤小豆清肌表營分熱?？v觀全方,內(nèi)補虛餒以托邪,外散寒濕兼清氣營郁熱。

二診時患者服藥后未見發(fā)熱,體溫恢復(fù)正常,乃虛餒得補、邪氣得散之象。但周身瘙癢明顯,乃正氣得藥力之助、驅(qū)肌膚之寒濕郁熱發(fā)越外達所致,故仍守上方補虛扶正、托邪外散之法,增加連翹劑量至30 g繼予清熱透邪,發(fā)越營分郁熱；又加桑葚30 g以補腎生發(fā)。三診時病情穩(wěn)定,膚色漸轉(zhuǎn),脫發(fā)漸止,然下肢雙膝關(guān)節(jié)疼痛較前明顯,乃腎陽不足,濕邪流注下肢經(jīng)絡(luò),不通則痛,故在前方基礎(chǔ)上將連翹、赤小豆減量,防寒涼之性傷陽；又因新發(fā)下肢病癥,故去細辛、羌活等走上肢之品,易為防己、牛膝引藥下行,通達下肢經(jīng)絡(luò)之濕邪。四診因患者進食菠蘿等水果后發(fā)熱又起,伴見腹痛,因水果為濕性之品,濕邪困阻中氣,陽郁不升,陰火內(nèi)起,故見發(fā)熱。氣機不展,陽氣不布,故見畏寒、手指發(fā)涼。加之抗生素治療,更戕伐陽氣,濕郁陽伏,郁而化熱,故見口干口苦,小便黃。治當(dāng)取麻黃附子細辛湯溫陽散寒以解表,升陽散火湯升陽氣、散濕邪,瀉陰火,如《脾胃論》所言：“(此方)治男子婦人四肢發(fā)熱,肌熱,筋痹熱,骨髓中熱,發(fā)困,熱如燎,捫之烙手,此病多因血虛而得之?；蛭柑撨^食冷物,抑遏陽氣于脾土,火郁則發(fā)之。”[3]是故濕去則陽升,陽升則火散。經(jīng)治療患者發(fā)熱未起,諸癥向愈。

2.2 討論

不明原因發(fā)熱是指發(fā)熱持續(xù)3周以上,體溫超過38.3℃,經(jīng)完整的病史詢問、體格檢查及常規(guī)實驗室檢查仍不能明確病因診斷的發(fā)熱[4-5]。本案例患者發(fā)熱遷延不愈,原因待查,經(jīng)多種治療仍未見好轉(zhuǎn)?；颊咭蚤g斷發(fā)熱為主訴,伴畏寒乏力,雙目熱赤、大量脫發(fā)、周身紅疹脫屑等癥,結(jié)合舌脈,考慮患者虛實夾雜、寒熱并見,以陽虛合并濕邪為主要矛盾,病位主要在少陰腎及太陽之表,少陰腎精氣虛損,陰陽兩虛,驅(qū)邪無力；太陽肌表風(fēng)寒濕邪內(nèi)侵,日久入營,日久化熱。本在腎虛,標(biāo)在風(fēng)寒濕化熱入營,正虛邪戀,病機錯綜復(fù)雜,故發(fā)熱遷延不愈。然針對此病機,顧本補益精血則易斂邪助濕,治標(biāo)攻邪則恐耗散正氣。故采用補益、托邪、散表的治療,以理陰煎補益精血,正氣旺則驅(qū)邪有力,又以麻黃附子細辛湯、升陽散火湯既助扶正之力,又兼托邪外達之功,更以麻黃連翹赤小豆湯散太陽肌表氣分之風(fēng)寒濕邪,清太陽肌表營分之濕濁郁熱。在整個診治過程中,脈象的變化對于疾病的進退及指導(dǎo)診治具有重要意義。患者以沉緊脈為主,尤其是右尺脈沉緊,提示內(nèi)傷不足,腎陽虛餒,經(jīng)補益溫陽后,脈象逐漸轉(zhuǎn)為沉緩,提示陽氣來復(fù),邪氣漸去,體現(xiàn)了平脈辨證對于指導(dǎo)中醫(yī)辨證論治的重要作用[6]。

該驗案“補、托、散”三法合用,使精血得補,正氣振奮,邪氣外達,邪去而正安。經(jīng)中醫(yī)藥辨證論治后,患者至今未再發(fā)熱,且皮膚瘙癢、周身畏寒、脫發(fā)等諸癥好轉(zhuǎn),彰顯了中醫(yī)藥治療不明原因發(fā)熱卓越的療效。