張鑫 祁雷磊 朱赫 楊宸宇 盧建新

1 病歷摘要

患者,男,59歲,主訴“陰囊紅腫疼痛2天”。2天前,無明顯誘因出現(xiàn)陰囊紅腫疼痛、發(fā)熱(最高39℃)、排尿困難,期間偶尿頻、失禁,當(dāng)天于急診查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)17.08×109/L,中性粒細(xì)胞比率89.5%,中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)15.29×109/L,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)5.85×1012/L,血紅蛋白148 g/L,血小板計(jì)數(shù)209.0×109/L,C反應(yīng)蛋白93.01 mg/L。予抗感染治療(甲磺酸左氧氟沙星氯化鈉注射液,200 mL,靜滴)后癥狀緩解不明顯,以“陰囊炎”入院?？滔掳Y：陰囊紅腫疼痛,局部膿腫形成、皮膚無破潰,排尿困難,口干,納差,眠一般,大便基本正常；舌淡伴有齒印,苔黃膩,脈沉細(xì)。既往史：糖尿病史17年,規(guī)律皮下注射胰島素及口服藥物,血糖控制不佳；高血壓病8年余,規(guī)律服藥；腦梗死史7年,規(guī)律服藥,后遺四肢力弱,不能行走。去痛片過敏,否認(rèn)食物過敏史。專科查體：陰囊可觸及膿性腫物,邊界不清,無破潰,皮膚色暗。體格檢查：左上肢肌力Ⅲ級,右上肢肌力Ⅳ級,左下肢肌力Ⅱ級,右下肢肌力Ⅲ級,雙側(cè)肢體肌張力增高,腱反射亢進(jìn),雙側(cè)巴賓斯基征陽性。余未見異常。輔助檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)19.91×109/L,中性粒細(xì)胞比率90.4%,中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)15.29×109/L,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)5.47×1012/L,血紅蛋白138.0 g/L,血小板計(jì)數(shù)209.0×109/L,C反應(yīng)蛋白＞200.0 mg/L；尿常規(guī)示尿蛋白300 mg/dL(3+),尿白細(xì)胞173.3個(gè)/μL,尿紅細(xì)胞314.2個(gè)/μL；纖維蛋白原7.21 g/L；血糖16.77 mmol/L,鈉132.8 mmol/L,乳酸2.84 mmol/L,丙酮酸 157.6 μmol/L；降鈣素原 0.42 ng/mL。

患者入院前采用甲磺酸左氧氟沙星進(jìn)行靜脈抗感染治療,效不顯,收治入院后,既往史用藥不變,抗生素二聯(lián)予注射用亞胺培南西司他丁鈉1 g+氯化鈉注射液100 mL(1/8小時(shí),靜滴)及甲磺酸左氧氟沙星氯化鈉注射液200 mL(1/日,靜滴)抗感染治療。陰囊局部劇痛難忍,無法排尿,予導(dǎo)尿。局部紅腫熱痛,予參礬洗劑(苦參、白礬、黃連、黃柏、大黃、馬齒莧)濕敷以消腫。

入院1日,持續(xù)高熱(體溫最高39.2℃)。陰囊膿腫局部皮膚色黑,行陰囊超聲及直腸指診,除外肛周瘺管引發(fā)的持續(xù)感染；修正西醫(yī)診斷為“陰囊壞疽”；中醫(yī)診斷為子癰病,膿未潰而邪愈盛,證屬瘡瘍內(nèi)陷。確認(rèn)無手術(shù)禁忌癥后局麻下行膿腫切開引流及祛腐清創(chuàng)術(shù),術(shù)中見陰囊壁發(fā)黑壞死,陰囊內(nèi)見壞死組織,取壞死組織及膿性分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)。后持續(xù)行祛腐生肌換藥法1月：組織剪清除壞死組織后以過氧化氫溶液廣泛清洗,以露出鮮紅肉芽為度。術(shù)后停外用濕敷治療。

入院5日后,感染控制良好,調(diào)整抗生素治療方案,降階梯為注射用亞胺培南西司他丁鈉1 g+氯化鈉注射液100 mL(1/12小時(shí),靜滴),余同前不變；入院10日后感染指標(biāo)轉(zhuǎn)陰,創(chuàng)面及陰囊內(nèi)未見異常分泌及新壞死組織,全身癥狀改善,?？股??；颊咦允鲎≡浩陂g生活質(zhì)量較差,查病所可見陰囊壁切口處色淡,陰囊內(nèi)發(fā)惡臭味,正常組織色暗淡。其陰囊壞疽由陳年痼疾引發(fā)而來,消渴數(shù)十年,氣血消耗頗多而致體弱正虛,當(dāng)下邪毒猖盛,僅靠自身正氣難以祛邪,膿腐無法透發(fā)排出,每日換藥時(shí)仍見少量惡臭膿液分泌及感染、壞死組織。患者舌胖大有齒痕而苔黃厚膩,脈反見沉細(xì),是病久損耗、氣血兩虛之象。人體疾病良好轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵在于維持正常升降出入[1],氣血充足為機(jī)體維持正常升降出入的重要前提。故以益氣、養(yǎng)血之品相資,扶助正氣以改善預(yù)后,予張錫純內(nèi)托生肌散[2]加減,處方：生黃芪120 g、熟地黃30 g、黨參 15 g、當(dāng)歸 30 g、白芍20 g、甘草20 g、醋乳香15 g、醋沒藥15 g、天花粉40 g、丹參30 g、桂枝10 g,水煎服,每日早晚各1次。

方藥以張錫純內(nèi)托生肌散為底,加黨參、桂枝、熟地以益氣、助陽、養(yǎng)血。服用期間,患者口干、發(fā)熱癥狀明顯改善,換藥時(shí)局部感染、壞死組織生成漸減,膿性分泌物漸少,刀口及陰囊內(nèi)筋膜血色漸復(fù)。上方連服13日,因每日換藥及清創(chuàng)疼痛劇烈,加之日久臥床,患者肝氣郁滯而脈見弦象,舌仍體胖苔黃膩,癥見情緒緊張、口干煩熱,調(diào)方加柴胡9 g、升麻6 g以升清陽而助疏泄,加炮姜10 g引血藥入氣分,以促氣血互生,增熟地黃至60 g以長溫補(bǔ)之功。7劑后煩熱明顯減輕,刀口及陰囊內(nèi)鮮見滲血及異常分泌物,新生肉芽色鮮紅,疼痛明顯減輕,脈緩而黃苔略厚。患者體虛而運(yùn)化弱,日久重補(bǔ)恐有滋膩之虞,據(jù)癥去乳香、沒藥、天花粉,加益母草、生艾葉各30 g理氣活血以消久補(bǔ)之弊。14劑后,陰囊切口漸愈,光下肉眼見內(nèi)部組織顏色鮮紅,無明顯滲血,陰囊無皮膚破潰,無紅腫熱痛,恢復(fù)良好,無發(fā)熱、寒戰(zhàn),脈緩而苔薄,舌體胖邊有齒痕,病情穩(wěn)定準(zhǔn)許出院。

2 分析與討論

陰囊壞疽(fournier gangrene,FG)是一種可危及生命的疾病,又被稱為鏈球菌性陰囊壞疽、會陰部自發(fā)性壞疽或陰囊壞死,多由革蘭氏陰性、革蘭氏陽性菌及厭氧菌致病[3-4],誘發(fā)原因包括糖尿病、局部創(chuàng)傷、截癱、尿道狹窄、尿道皮膚瘺、不潔性行為等[5]。疾病的局部表現(xiàn)為陰囊腫脹、皮膚水腫甚至壞死、色紅、劇痛,可出現(xiàn)排尿困難、尿道分泌物異常甚至尿潴留,也可見直腸出血；其全身癥狀以高熱、寒戰(zhàn)等全身中毒性癥狀為主,是導(dǎo)致死亡率高的最重要原因[6]。

2.1 第一時(shí)間確診FG為后續(xù)治療提供保障

FG進(jìn)展非常迅速,壞死組織的蔓延范圍很廣泛,可在幾小時(shí)內(nèi)[3]由陰囊內(nèi)筋膜迅速蔓延到會陰,甚至感染導(dǎo)致腹壁組織壞死,因此精確地鑒別診斷及合理治療對疾病發(fā)展與轉(zhuǎn)歸有決定性作用。癥狀出現(xiàn)后21小時(shí)內(nèi)即可通過病理切片的手段確認(rèn)診斷[7],然而相關(guān)人員的經(jīng)驗(yàn)缺乏,使得診療決策無法完全依靠病理結(jié)果。因此,臨床必須根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查、癥狀與體征進(jìn)行鑒別診斷。原則上,臨床遇到男性生殖系統(tǒng)軟組織感染時(shí),診斷時(shí)必須考慮癥狀嚴(yán)重程度與感染程度的對應(yīng)關(guān)系。如本例患者,入院后的癥狀嚴(yán)重程度與感染程度明顯無法匹配,所以在第一時(shí)間進(jìn)行除外診斷后確診了FG,為該病患的后續(xù)治療提供了最大程度的保障[3]。鑒別診斷時(shí),除鑒別陰囊炎、肛周膿腫等常見疾病外,還應(yīng)將壞疽性陰莖頭炎、壞疽性膿皮病納入鑒別范圍[8]。

2.2 中醫(yī)在FG治療中的重要作用

FG的治療難點(diǎn)在于其進(jìn)展迅速,以及高達(dá)20%的死亡率[9],因此臨床時(shí)必須對疾病情況進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)治療及病情評估以更好地管理疾病。標(biāo)準(zhǔn)治療包括補(bǔ)液、抗感染以及清創(chuàng)術(shù)；部分FG患者可出現(xiàn)結(jié)直腸穿孔,可予以相應(yīng)部位的造口術(shù)[10]；此外,還可采用高壓氧艙治療以促進(jìn)創(chuàng)面愈合及阻止感染蔓延[11]。對于疾病預(yù)后的判斷,常采用的量表有FG嚴(yán)重程度指數(shù),改良的Uludag FG嚴(yán)重程度指數(shù),Charlson并發(fā)癥指數(shù)以及外科阿氏評分[12-15],四種量表對疾病的發(fā)展及預(yù)后明確均有幫助,都是預(yù)測該疾病死亡發(fā)生的良好工具,但在臨床中應(yīng)簡要使用以增加實(shí)用性[16-17]。除了量表之外,中醫(yī)的特色理論亦可以發(fā)揮重要作用。如“善惡順逆”論、“扶正祛邪”理論和祛腐生肌在本例患者整個(gè)診療的過程中都扮演了非常重要的角色：一方面,患者最初被誤診,采用了清熱解毒、消腫散結(jié)的外用中藥濕敷法并未取得療效,所以筆者從患者的體征、狀態(tài)以及疾病指標(biāo)的反常表現(xiàn),基于“善惡順逆”論判斷出疾病屬于惡證、逆證,修正診斷后重新制定了治療方案,讓疾病轉(zhuǎn)為善證、順證；另一方面,患者的中醫(yī)辨病辨證依據(jù)提示其正虛邪盛,以內(nèi)托生肌散加減扶正祛邪,改善了患者癥狀及住院期間生活質(zhì)量,明顯減少了其住院時(shí)間,降低了死亡風(fēng)險(xiǎn)。本例在中藥方劑扶正祛邪干預(yù)后,各指標(biāo)下降趨勢明顯加速,效果良好：單純抗生素治療4日見馳張熱型,中藥干預(yù)后2日體溫穩(wěn)定至正常水平；中藥聯(lián)合抗生素治療后C反應(yīng)蛋白較前更快下降；白細(xì)胞、降鈣素原及中性粒細(xì)胞異常值干預(yù)前后下降速度無明顯差異。陰囊內(nèi)組織生長出鮮紅肉芽,陰囊切口愈合良好,治療結(jié)束時(shí)刀口已基本完全閉合。多中心臨床試驗(yàn)表明FG平均住院日為(52.0±54.0)天,平均白細(xì)胞計(jì)數(shù)為(1.85±0.94)×109/L[18]；而本例患者住院共39日即病情平穩(wěn)出院,住院期間平均白細(xì)胞計(jì)數(shù)為1.44×109/L,說明中醫(yī)“善惡順逆”與“扶正祛邪”方法應(yīng)用在臨床上可見顯效。

2.2.1 “善惡順逆”判方向 FG在中醫(yī)辨病中屬中醫(yī)外科“子癰”病,初診時(shí)癰疽尚有邊界,局部皮膚也有紅腫熱痛的表現(xiàn),而治療1日后其局部皮膚便已成黑色,且癰疽邊界已不清晰,患者也言少低吟、煩躁錯語、精神不爽。根據(jù)“五善七惡”及“順逆”即認(rèn)定為惡證；針對性治療不僅未緩解病痛,反而致患者病情進(jìn)展,是為逆證?！拔迳破邜骸薄绊樐妗笔侵嗅t(yī)判斷外科疾病預(yù)后的方法論,善惡分別指臨床上全身癥狀的好壞現(xiàn)象；而順逆指局部癥狀的臨床表現(xiàn)。五善包括“心善、肝善、脾善、肺善、腎善”,七惡除了與善對應(yīng)的五惡外,增“臟腑敗壞”與“氣血衰竭”兩條；順逆則從瘡瘍各期的轉(zhuǎn)歸判斷疾病最終的預(yù)后。根據(jù)“善惡順逆”判斷患者的治療是不充分的,預(yù)后是不良的,所以當(dāng)即修改臨床診療方案,并最終扭轉(zhuǎn)了不好結(jié)局。五善七惡從中醫(yī)五臟對應(yīng)功能的角度上判斷疾病預(yù)后,而外科臨床實(shí)踐所得的其他經(jīng)驗(yàn)同樣也可以借鑒并歸納入這個(gè)預(yù)后判斷方法中,不應(yīng)拘泥。在外科的臨床實(shí)踐中,中醫(yī)的方法論也應(yīng)適當(dāng)、合理、有益地?cái)U(kuò)大其適應(yīng)范圍。只有不斷豐富其內(nèi)涵,擴(kuò)展其外延,方法論才能保持其實(shí)用性。

2.2.2 “去菀陳莝”定主調(diào) 去菀陳莝被普遍認(rèn)為是中醫(yī)治水的法則,其意為祛除腐穢而可以復(fù)其形。而在本例的治療過程中,祛腐生肌清創(chuàng)換藥是最關(guān)鍵的治療,陰囊內(nèi)壞死組織內(nèi)含大量致病厭氧菌,如果不加以清除,不但正常組織會進(jìn)一步被侵害,新生組織也無法生長。清除腐穢,潔凈環(huán)境促進(jìn)新的組織生長,正是去菀陳莝之意,此方面中醫(yī)、西醫(yī)并無理念差異。去菀陳莝的思想在外科治療中也有其寶貴價(jià)值,為治療確定了方向。在抗感染和祛腐的基礎(chǔ)上,用中藥方劑內(nèi)補(bǔ)以使新的組織盡快復(fù)生為治療的主要目標(biāo)。

2.2.3 “扶正祛邪”立法則 中醫(yī)扶正祛邪的理論為清創(chuàng)同時(shí),改善住院期間的生活質(zhì)量、機(jī)體狀態(tài)可以使患者從中西醫(yī)整體協(xié)同治療的過程中獲益?！暗蒙裾卟?失神者亡”“神者,正氣也”“未有形氣衰而神能旺者,亦未有神既散而形獨(dú)存者”等經(jīng)典文獻(xiàn)都揭示了臨床中機(jī)體正氣充足的重要性[19-20]。本例患者最初誤診時(shí),抗感染及清熱解毒、消腫散結(jié)的濕敷治療后病情不減反退,以至于患者精神出現(xiàn)愈加虛弱、癥狀愈加嚴(yán)重的矛盾現(xiàn)象,這正源于患者正氣衰敗而邪氣猖盛。因此確立了扶正祛邪的治則,以益氣養(yǎng)血之品配合中醫(yī)外科祛腐生肌法進(jìn)行治療。

2.2.4 “氣味厚薄”論補(bǔ)益 此患者陰囊局部腫脹,皮膚顏色黑紫,且膿腫逐漸邊界不清,為氣血不充的表現(xiàn),是所謂“陰寒險(xiǎn)穴之疽”[21]。陰寒險(xiǎn)穴之疽不應(yīng)該一味清熱解毒,應(yīng)當(dāng)溫補(bǔ)。本例局部膿腫無破潰,反而向內(nèi)廣泛蔓延,故采用張錫純內(nèi)托生肌散。方用熟地、黨參、當(dāng)歸、白芍等味薄的藥物能緩緩扶正；重用黃芪益氣,又以桂枝引導(dǎo)陽氣,陽氣而能順暢；天花粉佐助滋陰降火,增強(qiáng)生津止渴之功效；乳香、沒藥入十二經(jīng)而止痛；丹參、桂枝又使全方補(bǔ)而不滯；花粉、芍藥令補(bǔ)而不熱。本方配伍以君臣藥健脾,仰仗調(diào)和、補(bǔ)益氣血之物使得肌肉生；又以佐藥乳、沒止痛使惡氣行,相輔相成,收效頗佳。臨床上不應(yīng)見正虛就猛用補(bǔ)益藥,妄投滋膩之品不僅難以達(dá)到藥效,反而會大損其正氣。氣味薄的藥物能達(dá)到藥力小而層次深的緩補(bǔ)作用,采用這類藥物可以減少補(bǔ)過而不納之虞[22]。