史佳寧 郝微微 鄭沁薇 馬超 王孟然 王凱強(qiáng) 楊丹

1 病例介紹

患者,男,46歲,主訴：反復(fù)黏液膿血便20年,加重1周?；颊?0年前出現(xiàn)反復(fù)黏液膿血便,經(jīng)行結(jié)腸鏡檢查確診為“潰瘍性結(jié)腸炎”。多次住院治療,曾先后以柳氮磺吡啶、美沙拉嗪、糖皮質(zhì)激素等抗炎治療,癥情時(shí)有反復(fù)、控制欠佳,于半年前停藥。1周前,患者勞累后出現(xiàn)大便次數(shù)增多、黏液膿血便加重；復(fù)查電子結(jié)腸鏡：直腸至回盲部見廣泛黏膜充血水腫糜爛,有膿苔,伴有環(huán)形及不規(guī)則潰瘍?cè)?左半結(jié)腸炎癥表現(xiàn)更甚；結(jié)論：潰瘍性結(jié)腸炎(全結(jié)腸型)。門診擬“潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)作期”收治入院。入院后完善相關(guān)檢查,2018年7月5日血常規(guī)：白細(xì)胞 7.3×109/L,血紅蛋白40.2 g/L↓,血小板 458×109/L↑,中性粒細(xì)胞百分比83.1%↑；C-反應(yīng)蛋白14.69 mg/L↑；白介素-8 30.6 pg/mL↑；腫瘤壞死因子-α 28.90 pg/mL↑；糞常規(guī)：隱血(+)；凝血功能、肝腎功能基本正常。胃鏡：食管上段異位黏膜；淺表萎縮性胃炎。Mayo活動(dòng)性指數(shù)12分,Baron內(nèi)鏡分級(jí)3級(jí),炎癥性腸病生存質(zhì)量量表總積分122分?？滔拢夯颊叽蟊闳招?～10次,色暗褐、不成形,時(shí)成水樣,夾明顯黏液膿血,伴下腹隱痛、便后可緩、喜溫喜按,里急后重、肛門灼熱感,腰酸乏力甚,口腔多發(fā)潰瘍,食欲不振,溲偏黃,夜寐欠安。查體：神清,精神略萎,貧血貌,眼瞼蒼白,面色萎黃,形體偏瘦。腹部平軟,觸診無(wú)明顯壓痛、反跳痛,未觸及腹部包塊,無(wú)胃腸型蠕動(dòng)波。腸鳴音5～6次/分,略亢進(jìn)。舌淡,苔薄黃,脈細(xì)滑小數(shù)。西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎(慢性復(fù)發(fā)型,E3廣泛結(jié)腸型,活動(dòng)期,重度),重度貧血,口腔潰瘍。中醫(yī)診斷：痢疾,證屬脾胃虛弱、大腸濕熱。治療：少渣半流飲食,美沙拉嗪腸溶片抗炎,以及調(diào)節(jié)腸道菌群、糾正貧血、營(yíng)養(yǎng)支持等。3日后復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞 6.0×109/L,血紅蛋白 55.2 g/L↓,血小板272×109/L↑,中性粒細(xì)胞百分比 81.0%↑；C-反應(yīng)蛋白11.08 mg/L↑；網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)0.024×1012/L；糞常規(guī)：隱血(+)。患者大便次數(shù)仍頻多,黏液膿血便仍作,口腔潰瘍?cè)龆?、見豆樣黃白色潰瘍面。遂予中醫(yī)藥介入,經(jīng)整體辨證,治以健脾益氣、清熱化濕、止血止痢,處方擬健脾化濕湯加減：黨參20 g、北沙參15 g、白術(shù)15 g、茯苓15 g、山藥30 g、炒薏苡仁15 g、藕節(jié)炭15 g、地榆炭15 g、敗醬草18 g、大腹皮10 g、石榴皮 15 g、吳茱萸 6 g、肉豆蔻 6 g、黑豆衣 12 g、淫羊藿 15 g、菟絲子15 g、生地黃12 g、竹葉10 g、燈芯草6 g、甘草6 g,每日2劑,溫水煎服。5日后,患者大便次數(shù)減少,日行5～6次,質(zhì)欠成形,夾黃白色黏液、膿血較前減少,未見水樣便,下腹隱痛、里急后重感減輕,肛門灼熱已不顯,口腔潰瘍面部分縮小。守上方添蓮子肉15 g、肉桂6 g、升麻9 g。續(xù)服5日后,患者精神轉(zhuǎn)佳,大便日行3～5次,欠成形,黏液膿血均減少。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞 6.2×109/L,血紅蛋白88.0 g/L↓,血小板 250×109/L↑,中性粒細(xì)胞百分比76.4%↑；C-反應(yīng)蛋白 3.06 mg/L；糞常規(guī)：隱血(±)。 準(zhǔn)予出院。

2018年7月21日復(fù)診。患者至門診復(fù)診,每日大便次數(shù)可控制在2～3次,質(zhì)稍欠成形,夾少許白色黏液,偶見膿血,下腹隱痛少作,無(wú)腹脹、無(wú)里急后重,口腔潰瘍基本已愈,腰酸乏力明顯好轉(zhuǎn),小便調(diào),夜寐可安。舌淡、苔薄白,脈細(xì)小滑。守上方加秦皮9 g,去生地黃、燈芯草、黑豆衣、升麻。續(xù)服14劑。

2018年8月4日再診。患者大便日行1～2次,質(zhì)軟部分已成形,夾少許黏液及血絲,晨起下腹隱痛輕微、便后得舒,無(wú)里急后重,胃納漸馨；舌淡、苔薄白,脈細(xì)。上方加益智仁12 g、徐長(zhǎng)卿10 g,改石榴皮9 g、敗醬草9 g,續(xù)服。

繼續(xù)循健脾益腎、化濕止瀉之法調(diào)治2月,患者大便質(zhì)軟色黃、基本成形,偶有黏液、未見膿血,腹痛、里急后重皆緩,口腔潰瘍未見反復(fù),體重增加5 kg。美沙拉嗪腸溶片減量,中藥方中添炙黃芪,漸增參芪用量以彰健脾補(bǔ)中益氣之功。至2018年10月復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞 6.5×109/L,血紅蛋白110.2 g/L↓,血小板 252×109/L,中性粒細(xì)胞百分比72%；C-反應(yīng)蛋白 0.76 mg/L；白介素-8 5.00 pg/mL；腫瘤壞死因子-α 3.10 pg/mL；糞常規(guī)：隱血陰性。炎癥性腸病生存質(zhì)量量表總積分升至188分。

2 作者析評(píng)

潰瘍性結(jié)腸炎(Ulcerative Colitis,UC)是一種慢性非特異性炎性腸病,其病因尚未明確,發(fā)病可能與遺傳易感、自身免疫、微生物感染、腸道菌群、精神因素等有關(guān)。臨床上病變多累及直腸、結(jié)腸黏膜層,表現(xiàn)為持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀。診斷標(biāo)準(zhǔn)可參照《我國(guó)炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見(2012年·廣州)》[1]中的UC診斷標(biāo)準(zhǔn)。由于本病遷延難愈且具癌變傾向,已被世界衛(wèi)生組織列為難治性疾病之一。

2.1 UC的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

潰瘍性結(jié)腸炎據(jù)其主要臨床特點(diǎn)當(dāng)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“泄瀉”“休息痢”“久痢”“腸澼”等病范疇。中醫(yī)病因與外感濕熱邪毒、飲食勞倦、情志失調(diào)、稟賦不足等相關(guān)。本案患者發(fā)作正值夏末秋始之長(zhǎng)夏,《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論篇》謂“脾主長(zhǎng)夏”,其五行、五氣分屬土、濕,五臟歸脾。此時(shí)令蒙受濕熱疫邪,困結(jié)脾胃腸腑,邪正清濁交爭(zhēng),最易致病。且患者因勞倦過(guò)度,愈損脾氣,故而外濕無(wú)力運(yùn)化,內(nèi)濕中聚而生?！吨T病源候論》云“病源凡痢,皆由榮衛(wèi)不足,腸胃虛弱,冷熱之氣乘虛而入,客于腸間,腸虛則泄,故為痢也”,此乃本虛復(fù)感外邪之理。臨床潰結(jié)者脾虛之候最顯,脾若虛則諸癥發(fā)。脾調(diào)控水谷精微運(yùn)化輸布,既承生化之源而厚氣血,又?jǐn)z諸經(jīng)之血免溢脈外。凡脾失健運(yùn),必水濕內(nèi)生,滯蘊(yùn)中焦則礙胃納；泛溢肌膚而身重困乏。且因濕邪趨下易襲陰位,重濁之勢(shì)傾至下焦,常誘溏泄、黏液便多發(fā)。脾統(tǒng)血失司,血不循經(jīng),致便血加重。脾主升清陽(yáng),脾虛可見氣之升降失常,加之濕濁困阻,令氣機(jī)受困、氣滯不暢,故見腹部痛脹、里急后重。濕、熱、毒、瘀為本病發(fā)病之標(biāo),尤以濕熱為著。濕性纏綿黏膩,常與外邪交結(jié),不易得化；或郁久生熱,濕熱交互、邪實(shí)無(wú)從泄越,即成潰結(jié)遷延難愈之因。外感風(fēng)熱暑邪、嗜食膏粱或情志所傷肝郁化火乘脾,皆可致濕熱蘊(yùn)聚、下攻腸腑,進(jìn)而大腸傳導(dǎo)無(wú)力。濕熱之邪在腸道與氣血搏結(jié),腸絡(luò)受損,血敗肉腐,且氣為濕阻愈困滯,血得熱蒸易妄行,遂成黏液膿血便之候。

2.2 本案之辨治思路

合參四診,本案患者辨屬“脾虛濕熱”之證,故立健脾益氣、清熱化濕、止血止痢之法,予健脾化濕湯(主要組成包括：黨參、白術(shù)、茯苓、炒薏苡仁、淮山藥、甘草等)為底化裁。黨參、白術(shù)通降胃腑,茯苓、甘草護(hù)守脾臟,共寓四君子之意,通守不離補(bǔ)益。患者初時(shí)腹瀉頻多,質(zhì)不成形、時(shí)成水樣,故厚炒薏苡仁、山藥用量,添蓮子肉增健脾化濕之力,并以石榴皮澀腸止瀉。此乃擷參苓白術(shù)散之韻。又因黏液膿血明顯,予其地榆炭、藕節(jié)炭化瘀止血?！侗静菅芰x》曰,地榆性沉寒,入下焦,熱血痢則可用。藕節(jié)可醫(yī)諸血證、止血痢在《醫(yī)林纂要》《本草綱目》內(nèi)均有載錄。且兩味藥皆有收斂止血又活血之能,以消留瘀之弊。同時(shí),以敗醬草清熱排膿、解毒消癰、除瘀定痛,加秦皮清熱燥濕止痢。時(shí)珍曾謂：敗醬,乃手足陽(yáng)明、厥陰藥也,善排膿破血；又因其性善降,可抵下焦,實(shí)為治腸癰、腸澼之良品?！侗静菥V目》則有“秦皮治下痢崩帶,取其收澀也”之記載。又因患者下腹隱痛、里急后重,考慮其濕邪內(nèi)阻、氣血失和、氣滯不暢、血行受阻所致,除以地榆炭、藕節(jié)炭、敗醬調(diào)血外,尚以黑大豆活血利水、祛風(fēng)解毒以消癰瘡,專投味辛之大腹皮行氣寬中、利水消腫。如《本經(jīng)逢原》所言,“腹皮性輕浮,散無(wú)形之滯氣”,可調(diào)脘腹?jié)M痛、下利不爽。若里急后重顯、肛門灼熱墜墜,可添升麻,取其清熱解毒、升陽(yáng)舉陷之效而解,使升降有方、氣機(jī)調(diào)暢。若腹痛甚,或隱痛纏綿,可重用白芍緩急,或以徐長(zhǎng)卿消腫定痛。遣方布藥注重氣血同調(diào),補(bǔ)虛不忘通利,止血不礙化瘀,使膿血清、腹痛減、后重除；藥味清溫并用、辛苦共施,使熱散癰消,且防寒涼過(guò)而傷正。

患者此次發(fā)病為勞倦所傷,然仍當(dāng)考慮其存稟賦不足之由。稟賦多關(guān)乎脾腎,先天之奉在腎,后天之本在脾?；颊唧w質(zhì)素虛,久病不瘥,必耗損脾腎之陽(yáng)。觀其腹痛特點(diǎn),便后痛減、喜溫喜溫可為佐證。腎陽(yáng)虛衰則脾陽(yáng)不得溫煦,脾陽(yáng)不振則腎陽(yáng)不得固充,加之久瀉久痢,脾腎之虛更甚。景岳“脾腎虛弱之輩,但犯生冷,極易作痢”此之謂也。因而健脾之余,溫補(bǔ)腎陽(yáng)亦尤為重要。遂取四神丸中肉豆蔻、吳茱萸以期溫腎散寒、澀腸止瀉。待大便次數(shù)已少,去石榴皮改以益智仁暖脾溫腎止瀉。同時(shí),患者存在重度貧血,此乃潰結(jié)發(fā)作致陰血耗傷過(guò)度、脾虛而生血無(wú)以為繼所致。遵循孟河流派黃文東學(xué)術(shù)思想,針對(duì)虛者倡導(dǎo)《內(nèi)經(jīng)》“損者益之”“勞者溫之”之說(shuō),以補(bǔ)益為重。故方中除四君子成分外,以仙靈脾、菟絲子補(bǔ)腎陽(yáng)、益精氣。陰陽(yáng)互根互用,黃文東推崇“善補(bǔ)陰者,必于陽(yáng)中求陰”“血不自生,須得生陽(yáng)之藥,血自旺矣”等理論。且認(rèn)為宜選用仙靈脾、菟絲子、巴戟天等“溫柔之品”,助陽(yáng)又不傷陰,避溫燥之品動(dòng)血耗血之弊。

本案患者口腔多發(fā)潰瘍,此為UC最為常見的腸外表現(xiàn)之一。北京一項(xiàng)納入208例UC住院患者的回顧性分析[2]提示,UC腸外表現(xiàn)總發(fā)生率為28.8%,其中口腔潰瘍最多見,占腸外表現(xiàn)的13.0%?；颊哧幯獡p耗,可累及各臟之陰,胃陰虧耗則虛火循經(jīng)上行,腎水不足則無(wú)以制約心火而使心火獨(dú)亢,心胃火旺皆上炎于口,故發(fā)為口瘡。結(jié)合其口糜腸火之癥,方藥中引入導(dǎo)赤散之意,以沙參養(yǎng)陰益胃生津、生地滋陰涼血降火,輔以淡竹葉、燈芯草甘淡清心、導(dǎo)心火下移。然服藥數(shù)劑后,口腔潰瘍僅部分縮小?！毒霸廊珪费?“口舌生瘡,固多有上焦之熱,治宜清火,然有酒色勞倦過(guò)度,脈虛而中氣不足者,又非寒涼可治”。《丹溪心法》云,“口瘡,服涼藥不愈者,因中焦土虛,且不能食,相火沖上無(wú)制,用理中湯……甚則加附子,或噙官桂,亦妙”。故此時(shí)滋陰降火之余,反少佐肉桂以溫補(bǔ)腎陽(yáng)、引火歸元,制腎水虛寒、相火移位所致的虛火口瘡,收效顯著,門診復(fù)診時(shí)患者口腔潰瘍基本已愈。且肉桂尚有治冷痢之功。已有研究表明,肉桂提取物能誘導(dǎo)調(diào)節(jié)性樹突狀細(xì)胞分泌低水平的前炎癥因子白介素-1β、白介素-6、白介素-12、γ-干擾素、腫瘤壞死因子-α以及高水平的白介素-10、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β從而延緩結(jié)腸炎進(jìn)程[3]?？芍^一舉兩得。

當(dāng)然,因患者癥情重、病機(jī)較為復(fù)雜,遣方過(guò)程難免矛盾之處。如溫補(bǔ)助陽(yáng)稍過(guò)恐令陰分愈傷,欲重滋養(yǎng)又易礙脾胃、濕邪留戀。遇此境,我們參悟孟河派丁甘仁痢疾案中經(jīng)驗(yàn),主張專扶中土,以冀土濃火斂之意。因此,治療全程均以健運(yùn)脾土為基石,直至濕邪熱毒盡祛、癥情趨緩之際,更增參芪用量,重益氣補(bǔ)中實(shí)脾。體現(xiàn)孟河醫(yī)派“和法緩治、用藥輕靈、顧護(hù)脾胃”[4]的治療特色。如此調(diào)治3月余,患者腹瀉癥情控制,黏液膿血明顯改善,腹痛、里急后重皆緩,口腔潰瘍未見反復(fù),收效頗佳。

3 專家點(diǎn)評(píng)

朱生樑教授：

潰瘍性結(jié)腸炎是消化科的難治性疾病。臨床上重度潰瘍性結(jié)腸炎患者可在短期內(nèi)出現(xiàn)血色素的急劇下降,急性發(fā)作期需要用到水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素、甚至免疫抑制劑。而中醫(yī)藥在治療潰瘍性結(jié)腸炎方面具有優(yōu)勢(shì)特色。結(jié)合中醫(yī)四診,臨床上本病主要可分為大腸濕熱、脾虛濕蘊(yùn)、寒熱錯(cuò)雜、肝郁脾虛、脾腎陽(yáng)虛、陰血虧虛等證型[5]。本案患者病程已有20余年,脾虛日久及腎,故脾腎俱虛；發(fā)作時(shí)濕熱毒瘀為標(biāo),治療當(dāng)扶正祛邪并重。作者對(duì)本案的病機(jī)闡述詳細(xì),辨證準(zhǔn)確,治以健脾益氣溫腎、清熱化濕止瀉,治療過(guò)程遵循孟河流派學(xué)術(shù)思想,收效滿意。

何裕民教授：

臨床上潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)作期患者常存在高凝狀態(tài),患者的血小板與UC分期、疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[6]。本案患者初測(cè)血常規(guī)中血小板即升高,恰與痢疾之“瘀”象相應(yīng)。而氣滯、血瘀又互為因果,總并存于體?！端貑?wèn)·病機(jī)氣宜保命集篇》有記載治痢名方“芍藥湯”,劉河間稱該方“行血?jiǎng)t便膿自愈,調(diào)氣則后重自除”?？梢娬{(diào)“氣血”在潰瘍性結(jié)腸炎治療過(guò)程中的重要性。本案所用止血藥味為化瘀止血的地榆炭、藕節(jié)炭,具有止血不留瘀之效,實(shí)為佳選。治療全程雖主張補(bǔ)益為要,卻仍注重通利。如以黑大豆活血利水、以大腹皮行氣利水、以升麻調(diào)氣機(jī),皆為“調(diào)氣血”與“補(bǔ)虛不忘通利”的體現(xiàn)。