穆杰 劉海霞 杜欣 張千一 杜茜蕾 鄧楠 王慶國(guó)

臟腑辨證是現(xiàn)代中醫(yī)臨床中的常用辨證方法,然而臨床中疾病多具有證候錯(cuò)綜復(fù)雜的特點(diǎn),臟腑辨證本身也具有復(fù)雜性,且主癥難以準(zhǔn)確把握,常常會(huì)導(dǎo)致辨證不準(zhǔn)確。因此,基于“病證結(jié)合”與“臟腑體用學(xué)說(shuō)”的理論觀點(diǎn),提出以“三部診療”的中西醫(yī)結(jié)合辨證策略,以圍繞相較臟腑辨證更簡(jiǎn)單、更整體的“氣血津液辨證”“八綱辨證”為框架,以期為臨床中解決內(nèi)傷雜病提供一種新的中西醫(yī)結(jié)合辨治思路。

1 “三部診療”的思維模式、理論基礎(chǔ)與辨證框架

1.1 “三部診療”是“病證結(jié)合”在辨證層面的發(fā)展

“病證結(jié)合”是指西醫(yī)病名診斷與中醫(yī)辨證論治相結(jié)合,即辨病與辨證相結(jié)合學(xué)說(shuō)觀點(diǎn)[1]。姜春華[1]即提出“西醫(yī)重視疾病診斷突出有特性治療,中醫(yī)重視疾病辨證突出共性治療,二者不能偏廢,既要為病尋藥,又要辨證論治”的理論觀點(diǎn)?，F(xiàn)代研究基于“病證結(jié)合”的理論觀點(diǎn),不僅在臨床中取得了良好的療效,如王慶國(guó)教授以病證結(jié)合辨治口臭[2]、徐浩教授以病證結(jié)合辨治心悸[3]等,均取得了良好的臨床療效,此外陳小野[4]在《實(shí)用中醫(yī)證候動(dòng)物模型學(xué)》及劉建勛[5]的《病證結(jié)合動(dòng)物模型擬臨床研究思路與方法》中也提到了中醫(yī)科研病證結(jié)合動(dòng)物模型的研究思路,“病證結(jié)合”的理論觀點(diǎn)對(duì)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)研究的深入具有重要意義。然而,“病證結(jié)合”雖開創(chuàng)了西病、中證結(jié)合的觀念,但尚未構(gòu)建中西醫(yī)結(jié)合的辨證體系,辨證是中醫(yī)論治與療效保證的核心要素,因此構(gòu)建中西醫(yī)結(jié)合的辨證體系尤為關(guān)鍵,如沈自尹[6]提出的微觀辨證即是意在構(gòu)建中西醫(yī)結(jié)合辨證體系。

“臟腑辨證”是中醫(yī)臨床中最常用的中醫(yī)辨證方法[7],然而具有主癥、兼癥難以區(qū)分把握的困難性,如胸滿、胸悶、氣短表現(xiàn)可能分別是肺氣郁結(jié)證、心氣郁結(jié)證,甚至肝氣郁結(jié)證；因此,基于“臟腑體用學(xué)說(shuō)”與“病證結(jié)合”的理論內(nèi)容,提出一種新的辨證模式,即“三部診療”的中西醫(yī)結(jié)合辨證策略,即圍繞“氣血津液辨證”“八綱辨證”,以“主癥”定“證”的辨證模式為第一部,以“西醫(yī)疾病”定“臟”的辨證模式為第二部,以“單證”或“多證復(fù)合”確定辨證結(jié)果為第三部,從而簡(jiǎn)單、分部地獲得臟腑辨證證候結(jié)果的中西醫(yī)結(jié)合辨證策略。

1.2 “三部診療”以“臟腑體用學(xué)說(shuō)”為理論基礎(chǔ)

“體用學(xué)說(shuō)”在先秦時(shí)期主要論述實(shí)體與屬性或功能的關(guān)系,即“體”指實(shí)際存在；而“用”指內(nèi)在功能或者屬性,如《尚書·洪范》所載“體用”即實(shí)體與屬性。中醫(yī)學(xué)“臟腑體用說(shuō)”包含三個(gè)層面的含義,第一個(gè)層面的“臟腑體用說(shuō)”是以臟腑實(shí)質(zhì)本體為“體”,臟腑功能或?qū)傩詾椤坝谩钡睦碚搶W(xué)說(shuō)；第二個(gè)層面的“臟腑體用說(shuō)”是以臟腑氣血陰陽(yáng)為“體”,臟腑的功能為“用”的理論學(xué)說(shuō)；第三個(gè)層面是以“體”與“用”闡釋本臟腑陰陽(yáng)的屬性或功能關(guān)系。

“臟腑體用學(xué)說(shuō)”理論觀點(diǎn)的引申發(fā)展,是圍繞“氣血津液辨證”“八綱辨證”以“主癥”定“證”的第一部辨證模式,及以“西醫(yī)疾病”定“臟”的第二部辨證模式的核心理論支持。首先,“臟腑體用學(xué)說(shuō)”認(rèn)為臟腑氣血陰陽(yáng)為“體”,臟腑的功能為“用”,明確了氣血津液辨證是構(gòu)成臟腑辨證的理論基礎(chǔ),即臟腑氣血津液與臟“用”之間依存的平衡關(guān)系與失衡關(guān)系是臟腑辨證的核心,簡(jiǎn)而言之,即為氣血津液辨證是相較臟腑辨證而言更為簡(jiǎn)單的辨證思維,是未歸經(jīng)或歸臟的臟腑辨證,這樣的理論觀點(diǎn)即是“三部診療”第一部辨證模式的理論基礎(chǔ)。其次,“臟腑體用學(xué)說(shuō)”認(rèn)為臟腑實(shí)質(zhì)本體為“體”,臟腑功能或?qū)傩詾椤坝谩?臟“體”與“用”之間存在相互依存關(guān)系,因此臟腑實(shí)質(zhì)本體的“體”病則臟腑功能的“用”必受累,通過(guò)現(xiàn)代研究與檢驗(yàn)方法明確的“西醫(yī)疾病”,即是臟腑實(shí)質(zhì)本體的受病,這種臟腑實(shí)質(zhì)本體的疾病必將導(dǎo)致臟腑“用”異常,這樣的理論觀點(diǎn)即是“三部診療”第二部辨證模式的理論基礎(chǔ)。

1.3 “三部診療”以“氣血津液辨證”為辨證框架

氣血津液學(xué)說(shuō)是闡釋構(gòu)成人體的三種基本物質(zhì),即氣、血、津液,及氣、血、津液的基本功能的中醫(yī)理論學(xué)說(shuō)[8]。氣、血、津液既是構(gòu)成臟腑本體的物質(zhì)基礎(chǔ),也是維持臟腑功能活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ),如在中醫(yī)基礎(chǔ)理論臟腑病機(jī)中提出,生理狀態(tài)下臟腑氣血津液平衡,病理狀態(tài)下臟腑氣血津液失調(diào)[9]。因此氣血津液學(xué)說(shuō)是構(gòu)成中醫(yī)藏象學(xué)說(shuō)的基本內(nèi)涵,是未歸臟的、整體層面、更簡(jiǎn)單的理論學(xué)說(shuō),如氣血津液學(xué)說(shuō)中的氣包含了藏象學(xué)說(shuō)中的五臟氣、六腑氣,而氣血津液學(xué)說(shuō)較陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)而言,又是相對(duì)復(fù)雜、具體且更具臨床實(shí)用性的理論學(xué)說(shuō)。因此,氣血津液學(xué)說(shuō)引申的氣血津液辨證相較藏象學(xué)說(shuō)引申的臟腑辨證而言,是從整體層面而言更簡(jiǎn)單的辨證思維,且是未歸經(jīng)、臟的臟腑辨證,這決定了氣血津液辨證可以作為把握人體整體層面生理、病理狀態(tài)框架體系的可靠性與可拓展延伸性,其可靠性決定了“三部診療”以“氣血津液辨證”的“主癥”定“證”模式,是對(duì)人體整體層面生理、病理狀態(tài)框架的把握,而可拓展延伸性決定了“三部診療”基于“臟腑體用學(xué)說(shuō)”指導(dǎo)的以“西醫(yī)疾病”定“臟”模式,是指向性獲得臟腑辨證結(jié)果的把握。

2 圍繞“氣血津液辨證”“八綱辨證”，以“主癥”定“證”辨證模式為第一部

2.1 “氣血津液辨證”的“主癥”定“證”

“氣血津液辨證”包含了氣、血、津液三層面的辨證[9],相較臟腑辨證而言具有主癥易把握的特點(diǎn),因此即可根據(jù)“氣血津液辨證”的主癥特點(diǎn),準(zhǔn)確地對(duì)人體整體病理狀態(tài)定“證”。

氣層面的辨證包括氣虛、氣滯、氣陷、氣逆、氣脫、氣閉。氣虛證是以功能活動(dòng)減退,動(dòng)則諸癥加劇為主癥特點(diǎn),如精神疲乏、勞累加劇等；氣滯證是以脹、滿、悶、攻竄走通為主癥特點(diǎn),如胸悶、腹脹等；氣逆證是氣升降失調(diào)為主,以上升太過(guò)為主癥特點(diǎn),如呃逆、嘔吐等；氣陷也是氣升降失調(diào)為主,以下降太過(guò)為主癥特點(diǎn),如崩漏、臟器下陷等；氣脫、氣閉則分別是氣虛、氣滯的危重癥,均在重癥氣虛、氣滯的基礎(chǔ)上出現(xiàn)以神志昏迷為主癥的特點(diǎn)。血層面的辨證包括了血虛、血瘀、血熱、血寒。血虛以面、唇、瞼色淡,舌淡脈弱,神志異常為主癥；血瘀以刺痛固定不移,唇舌紫黯或瘀斑為主癥；血熱、血寒實(shí)則為寒、熱并于血為特點(diǎn),因此提出以“八綱辨證”的寒、熱層面辨證統(tǒng)概之。津液層面的辨證包括津液虧虛、津液內(nèi)停。津液虧虛以孔竅、肌膚等干燥、枯澀,舌質(zhì)或苔干燥為主癥,如口干、便秘等；津液內(nèi)停又分水、濕、痰、飲四證,皆以舌苔膩或水滑,脈滑為主癥,如水、飲以出現(xiàn)實(shí)質(zhì)性水液儲(chǔ)留、苔水滑為主,如咳清水痰涎、腸鳴漉漉、腹水、水腫等；痰、濕則以苔膩或水滑,脈滑,或神亂、或?qū)嵭敖Y(jié)聚如腫瘤等為主[8]。

因此根據(jù)“氣血津液辨證”的主癥特點(diǎn),可以準(zhǔn)確地對(duì)人體整體病理狀態(tài)定“證”,然而“氣血津液辨證”的不足在于對(duì)寒、熱的把握不足,僅有血層面的辨證涉及了血熱證與血寒證,而臨床中又常有如濕熱、寒濕證為熱與濕、寒與濕的復(fù)合證候,因此“三部診療”在以“主癥”定“證”的第一部辨證中,提出“八綱辨證”之寒熱的“主癥”定“證”作為第一部定“證”框架的補(bǔ)充。

2.2 “八綱辨證”之寒熱的“主癥”定“證”

“八綱辨證”是以辨陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)為主的辨證體系,“三部診療”取“八綱辨證”的辨寒熱作為補(bǔ)充“氣血津液辨證”不足之處,圍繞二者構(gòu)成“三部診療”以“主癥”定“證”的第一部辨證模式為辨證框架。

“八綱辨證”寒層面的辨證包括了實(shí)寒與虛寒。實(shí)寒以惡寒怕冷喜暖,近火取暖或多加衣被寒冷不能緩解,肢涼,舌淡苔白,脈遲或緊為主癥；虛寒以畏寒怕冷喜暖,近火取暖或多加衣被寒冷可以緩解,肢涼,舌淡苔白,脈沉遲無(wú)力為主癥。熱層面的辨證包括了實(shí)熱與虛熱。實(shí)熱以發(fā)熱惡熱喜涼,煩躁,舌紅苔黃,脈數(shù)為主癥；虛熱以五心煩熱或骨蒸潮熱,盜汗,舌紅瘦少苔,脈細(xì)數(shù)為主癥[8]。

3 基于“臟腑體用學(xué)說(shuō)”指導(dǎo)下以“西醫(yī)疾病”定“臟”辨證模式為第二部

“臟腑體用學(xué)說(shuō)”認(rèn)為臟腑實(shí)質(zhì)本體為“體”,臟腑功能或?qū)傩詾椤坝谩钡呐K“體”與“用”之間存在相互依存關(guān)系,因此臟腑實(shí)質(zhì)本體的“體”病則臟腑功能的“用”必受累。因此通過(guò)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)方法確定的臟腑本體的異常,即臟“體”受病,其臟腑功能必將受累,如冠心病患者由于冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變,則心主血脈功能必將受累,因此出現(xiàn)如胸悶等氣滯、舌紫黯或有瘀斑等血瘀表現(xiàn)[10]。

因此在“三部診療”第一部辨證模式即根據(jù)“主癥”定“證”確立辨證框架的基礎(chǔ)上,結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)方法確定的“西醫(yī)疾病”定“臟”從而獲得臟腑辨證結(jié)果,即“三部診療”是將臟腑辨證體系進(jìn)行拆解,簡(jiǎn)化臟腑辨證,通過(guò)以中醫(yī)“氣血津液辨證”與“八綱辨證”定證候,以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)方法確定的“西醫(yī)疾病”定“臟”,分級(jí)、分層、分部的獲得臟腑辨證結(jié)果的方法。

4 以“單證”或“多證復(fù)合”確定辨證結(jié)果為第三部

“單證”或“多證復(fù)合”,指結(jié)合“主癥”定“證”的第一部辨證,結(jié)合以“西醫(yī)疾病”定“臟”的第二部辨證,獲得的“單證”或“多證”的辨證結(jié)果進(jìn)行證候診斷,其中“多證”者以復(fù)合“多證”的辨證結(jié)果進(jìn)行診斷。

“單證”確定辨證結(jié)果,如慢性胃炎脾胃氣虛型[11],臨床癥狀以精神不振、納差、胃隱痛、脈弱等為主,通過(guò)“主癥”定“證”,明確精神不振、納差皆為功能活動(dòng)減弱表現(xiàn),故定為“氣虛證”,再以“西醫(yī)疾病”定“臟”,診斷為慢性胃炎,故定在“脾胃”,結(jié)合第一部與第二部故可知證屬“脾胃氣虛證”。

“多證復(fù)合”確定辨證結(jié)果,如慢性胃炎氣滯濕阻型[12],臨床癥狀以腹脹、腹?jié)M、舌苔白厚膩、脈弦滑為主,通過(guò)“主癥”定“證”,明確腹脹、腹?jié)M皆為“氣滯證”的“主癥”,苔白厚膩是“濕阻證”的“主癥”；再以“西醫(yī)疾病”定“臟”,西醫(yī)診斷為慢性胃炎,故定在“脾胃”,結(jié)合第一部與第二部故可知證屬“脾胃氣虛證”“濕阻脾胃證”兩個(gè)證候,復(fù)合第一部、第二部的辨證結(jié)果,可知證屬“脾胃氣滯濕阻證”。

5 “三部診療”病案舉例

患者,男,39歲,胃鏡檢查示：慢性胃炎,慢性萎縮性胃炎?？滔掳Y：胃脘不適,時(shí)覺(jué)脹滿脹痛,午后及多食后加重,食寒、熱食物均加重,呃逆,反酸,納差,大便干燥,小便常,舌質(zhì)黯紅苔中根白膩,脈弦滑。辨以脾胃寒熱錯(cuò)雜,脾胃氣虛,脾胃氣滯,脾胃氣逆,痰濕困滯脾胃,胃燥津虧。處方：柴胡10 g、烏藥10 g、厚樸15 g、干姜 20 g、益智仁 15 g、川連 15 g、黃芩10 g、連翹15 g、蒲公英 20 g、法半夏 15 g、炙甘草 15 g、生曬參10 g、百合20 g、煅牡蠣15 g,14劑,水煎服,日二服。服后諸癥得減,繼以此法加減化裁。

按 首先,此案從“三部診療”第一部以“主癥”定“證”出發(fā),患者胃脘不適,時(shí)覺(jué)脹滿脹痛,具有氣滯證脹、滿、悶的主癥表現(xiàn),且脈弦,故定證為“氣滯”證；從患者多食后加重,納差知是屬功能活動(dòng)減退的氣虛證主癥表現(xiàn),故定證為“氣虛”證；患者食寒冷、寒性食物均加重,知此證具有寒主癥表現(xiàn),故定證為“寒”；患者食溫?zé)?、熱性食物均加?知此證具有熱主癥表現(xiàn),故定證為“熱”證；苔中根白膩,脈滑,具有痰濕證的主癥表現(xiàn),故定證為“津液?！钡摹疤禎瘛弊C；患者大便干燥,具有津虧證的主癥表現(xiàn),故定證為“津液虧”證；患者呃逆,具有氣逆證氣上沖的主癥表現(xiàn),故定證為“氣逆”證。其次,從“三部診療”第二部以“西醫(yī)疾病”定“臟”出發(fā),患者胃鏡檢查結(jié)果為慢性胃炎,慢性萎縮性胃炎,故定臟為“脾胃”。最后從“三部診療”第三部結(jié)合第一部以“主癥”定“證”,第二部以“西醫(yī)疾病”定“臟”,復(fù)合脾胃寒熱錯(cuò)雜、脾胃氣虛、脾胃氣滯、脾胃氣逆、痰濕困滯脾胃、胃燥津虧六個(gè)證候獲得證候診斷。

進(jìn)一步指導(dǎo)處方,以柴胡、烏藥理氣行氣療脾胃氣滯證；以厚樸降氣療脾胃氣逆證；以干姜、益智仁溫陽(yáng)散寒療脾胃寒證；以黃芩、黃連、連翹、蒲公英清解胃熱以療脾胃熱證；以炙甘草、生曬參補(bǔ)氣益氣以療脾胃氣虛證；以百合滋陰潤(rùn)燥以療胃燥津虧證；最后加煅牡蠣制酸止痛療兼癥。

6 結(jié)語(yǔ)

“三部診療”是基于“病證結(jié)合”與“臟腑體用學(xué)說(shuō)”理論觀點(diǎn)進(jìn)一步形成的辨證方法,是以第一部圍繞“氣血津液辨證”“八綱辨證”辨寒熱,以“主癥”定“證”,以第二部根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)方法獲得的“西醫(yī)疾病”定“臟”,以第三部將“單證”或“多證”復(fù)合獲得證候診斷,構(gòu)成了“三部診療”的中西醫(yī)結(jié)合辨證策略。“三部診療”將臟腑辨證的臨床復(fù)雜性拆解為中西醫(yī)結(jié)合的三部辨證診斷方法,“三部診療”提供一種中西醫(yī)結(jié)合的辨治思路,然而“三部診療”的證候診斷結(jié)果與臟腑辨證多一致,因此適用于大多內(nèi)傷雜病,對(duì)于如溫病、傷寒等外感疾病尚需參考衛(wèi)氣營(yíng)血辨治、六經(jīng)辨證等辨證策略,將不同辨證方法綜合匯通應(yīng)用,方能得心應(yīng)手地解決臨床中的實(shí)際問(wèn)題。