趙進(jìn)喜 朱立 劉寧 賈海忠 閆軍堂 龐博 王世東 南赫 張卓

依據(jù)北京中醫(yī)藥大學(xué)有關(guān)中醫(yī)經(jīng)典與臨床實(shí)踐相結(jié)合的教學(xué)要求，本期“鏗鏘中醫(yī)行”由北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科教研室組織專家，針對(duì)《金匱要略》中《消渴小便不利淋病脈證并治》篇章展開熱烈討論，試圖闡明《金匱要略》當(dāng)中“消渴”的內(nèi)涵，以及其治則、治法、處方用藥等內(nèi)容，從而能夠指導(dǎo)臨床實(shí)踐以提高臨床療效。本期內(nèi)容謹(jǐn)總結(jié)如下。

1 《金匱要略》中“消渴”的內(nèi)涵

劉寧副主任醫(yī)師：

“消渴”這個(gè)詞最早見于《內(nèi)經(jīng)》“肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”，張仲景在《金匱要略》里也多次提到“消渴”。針對(duì)“消渴”是不是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的糖尿病，一直存在爭(zhēng)論。消渴不能完全等同于糖尿病，它有一部分相當(dāng)于糖尿病，但應(yīng)該還是有其他疾病包含在其中?！督饏T要略》當(dāng)中消渴病的核心病機(jī)是水飲入內(nèi)，精微不化，不能布散，不能夠收藏，從小便而出，因此所提到的用于治療“消渴”的方劑都有促進(jìn)體內(nèi)氣化、促進(jìn)消化、促進(jìn)吸收、利水等相應(yīng)功效。

趙進(jìn)喜教授：

消渴病有廣義和狹義之分，狹義的消渴病就是指糖尿病，而廣義的消渴病除了糖尿病之外，還包括出現(xiàn)口渴、多尿等癥狀的尿崩癥、甲狀腺功能亢進(jìn)證、泌尿系感染、前列腺肥大等疾病?！督饏T要略》當(dāng)中的消渴病就屬于廣義的范疇，因此不能簡(jiǎn)單地將“消渴”理解為糖尿病。

“夫水病人，目下有臥蠶，面目鮮澤，脈伏，其人消渴。病水腹大，小便不利，其脈沉絕者，有水，可下之。”本條文中的消渴大多數(shù)人解釋為口渴的癥狀，但是我們可以進(jìn)一步拓展來理解，可以認(rèn)為是在消渴病基礎(chǔ)上繼發(fā)了水氣病，同時(shí)存在實(shí)熱證的病機(jī)，此時(shí)治法應(yīng)是急下存陰，可以用攻下的方法治療?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的糖尿病腎病可以參考這個(gè)條文來治療。

“夫諸病在臟，欲攻之，當(dāng)隨其所得而攻之。如渴者，與豬苓湯?！边@種情況常見于糖尿病合并泌尿系感染，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、口渴，可以用豬苓湯來治療。

以上兩個(gè)條文是較典型的可以用糖尿病及其并發(fā)癥來解釋的有關(guān)消渴病的條文，除此之外，還有一些條文是屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的尿崩癥、甲亢等疾病?！澳凶酉?，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之?！边@個(gè)條文就有可能是在說尿崩癥。

賈海忠教授：

今天重點(diǎn)討論的是金匱要略《消渴小便不利淋病脈證并治》篇，張仲景為什么把消渴、小便不利、淋病這三個(gè)病放在一起來討論呢？因?yàn)檫@三個(gè)病是密切相關(guān)的。首先說把“消渴”簡(jiǎn)單和糖尿病等同起來，這是錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)。消渴的“消”字，寫作三點(diǎn)水加一個(gè)肖，“肖”是末梢，就是小、少的意思，因此“消”就可以理解為水少，“消渴”就可以理解為一種水液不足的疾病。水液不足了就出現(xiàn)小便不利了，小便不利容易出現(xiàn)泌尿系感染。泌尿系感染和尿路結(jié)石的病人，醫(yī)生常常會(huì)告訴患者多喝水，說明消渴、小便不利、淋病放在一個(gè)篇章當(dāng)中論述是有道理的。

“厥陰之為病，消渴，氣上沖心，心中疼熱，饑而不欲食，食即吐，下之不肯止?！边@個(gè)條文既可以理解為糖尿病酮癥酸中毒，也可以理解為急性胰腺炎，與《傷寒論》的厥陰病篇提綱證條文就差一 個(gè)字，也就是“下之不肯止”與“下之利不止”的差別。

“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之?！边@里的消渴還是口渴的意思，那么體內(nèi)水少不少呢？“以飲一斗，小便一斗”是指水喝進(jìn)去就從小便排出，體內(nèi)還是水少，所以還是要頻繁喝水，但是這一篇既不發(fā)燒也不拉肚子，水從哪兒丟的呢？全是小便出。那么什么情況下才會(huì)出現(xiàn)這種病呢？在臨床上最多見的是兩種病，一種是尿崩癥，另一種是腎性糖尿病，是腎小管損傷后水液大量丟失，最終會(huì)出現(xiàn)這種情況。從以上條文可以看出，《金匱要略》當(dāng)中的“消渴”是屬于廣義的消渴病范疇。

龐博副主任醫(yī)師：

“趺陽(yáng)脈浮而數(shù)，浮即為氣，數(shù)即為消谷而大堅(jiān)。氣盛則溲數(shù)，溲數(shù)即堅(jiān)，堅(jiān)數(shù)相搏，即為消渴?！边@里的“消”就是《內(nèi)經(jīng)》里說的“二陽(yáng)結(jié)熱謂之消”，結(jié)在陽(yáng)明胃，就消谷了，結(jié)在大腸，就大便干了。“氣盛則溲數(shù)”，什么是氣呢？它的脈是浮的，浮就是病位在氣分，然后又?jǐn)?shù)，就是氣分有熱，那么小便就多，小便多就導(dǎo)致了大便干。接下來說“堅(jiān)數(shù)相搏，即為消渴”，就是說二陽(yáng)結(jié)熱導(dǎo)致的大便干與氣分熱盛導(dǎo)致的尿多同時(shí)存在，這是消渴病。所以這是消渴病的典型癥狀，多食、多尿、大便干。

“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之”中的“消渴”說的是以尿多為主的病證，這就是傳統(tǒng)意義上的內(nèi)熱，內(nèi)熱病機(jī)有兩種轉(zhuǎn)歸，一種是傷陰，一種是耗氣。傷陰最典型的臨床表現(xiàn)就是“渴欲飲水”，也就是腎氣丸證的“以飲一斗，小便一斗”這種情況。傷陰而出現(xiàn)渴之后又有耗氣，有一個(gè)氣化不利的情況，出現(xiàn)小便多的情況，因此用腎氣丸治療，促進(jìn)氣化。

2 《金匱要略》中有關(guān)消渴病的論述對(duì)后世的影響

趙進(jìn)喜教授：

《內(nèi)經(jīng)》時(shí)期強(qiáng)調(diào)消渴病病機(jī)為內(nèi)熱，病位在胃腸?！督饏T要略》中認(rèn)識(shí)到消渴病與脾胃有關(guān)，同時(shí)與肝腎有關(guān)，提出了從脾胃肝腎等臟腑的角度論治消渴病的思路。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上多有發(fā)揮，進(jìn)一步完善了對(duì)消渴病的認(rèn)識(shí)。《小品方》中提出消渴病病人尿有甜味是因?yàn)椤澳I氣虛，精微下流故也”，也就是腎虛不能固攝水谷精微。《古今錄驗(yàn)方》中明確提出，廣義的消渴包括三類，第一類是狹義的消渴，“渴而飲水多，小便數(shù)，如脂，似麩片，甜也”也就是糖尿病；第二類是“吃食多，不甚渴，小便有油者，此消中病也”，可能是屬于西醫(yī)的乳糜尿；第三類是“渴而飲水不能多，陰痿弱，但腿腫，腳先瘦小”，可能是糖尿病病人出現(xiàn)了心、腎、周圍神經(jīng)等并發(fā)癥的情況。宋《太平圣惠方》提出了上、中、下三消論。通過以上的發(fā)展過程，中醫(yī)對(duì)消渴病的認(rèn)識(shí)不斷完善和發(fā)展，從而擴(kuò)大了消渴病的范圍。西醫(yī)對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)也從單一的胰島功能受損，發(fā)展到肝臟、脂肪組織、大腦、胃腸等范圍，也是對(duì)一個(gè)疾病認(rèn)識(shí)不斷發(fā)展和完善的過程。

無(wú)論是《傷寒論》還是《金匱要略》，貫穿始終的核心思想就是辨方證。這里所說的辨方證與后世的一些基于辨病的處方是不一樣的。后世的處方例如兩地湯、清經(jīng)湯等都是針對(duì)婦科的具體病而設(shè)立的。但是《傷寒雜病論》當(dāng)中的辨方證的處方不是針對(duì)某一個(gè)病設(shè)立的，例如腎氣丸既可以治療男子消渴，又可以治療婦人轉(zhuǎn)胞，實(shí)際上這個(gè)方證不是專門為消渴病而設(shè)，但是這個(gè)方證可以在消渴病當(dāng)中出現(xiàn)。當(dāng)出現(xiàn)某一個(gè)方證的時(shí)候應(yīng)用相應(yīng)的處方就能夠取得較好的療效。

龐博副主任醫(yī)師：

3 學(xué)習(xí)經(jīng)典需要既能鉆進(jìn)去，又能跳出來

趙進(jìn)喜教授：

“趺陽(yáng)脈浮而數(shù)，浮即為氣，數(shù)即為消谷而大堅(jiān)。氣盛則溲數(shù)，溲數(shù)即堅(jiān)，堅(jiān)數(shù)相搏，即為消渴?！边@個(gè)條文與脾約證條文非常類似，說明這里所說的消渴病病機(jī)與脾約證相類似。脾約證的主方麻子仁丸是以小承氣湯作為底方，實(shí)際上是通過瀉胃腸之熱而恢復(fù)脾為胃行津液的功能。說明消渴病的核心病機(jī)當(dāng)中內(nèi)熱占據(jù)很重要的位置，治療時(shí)應(yīng)重視清熱治法的應(yīng)用。

“夫諸病在臟，欲攻之，當(dāng)隨其所得而攻之。如渴者，與豬苓湯?！边@里的“當(dāng)隨其所得而攻之”歷代醫(yī)家有各種不同的解釋，有些醫(yī)家認(rèn)為這個(gè)“所得”是“相合”的意思，因此熱和飲互結(jié)的時(shí)候，就可以用利水的方法清除熱邪，豬苓湯是很好的選擇，而如果是熱邪與燥屎相合，那就可以用大承氣湯通腑泄熱。實(shí)際上這個(gè)“得”解釋為“相對(duì)應(yīng)”更為合適，就是說在治臟病的時(shí)候，可以通過瀉相應(yīng)的腑來達(dá)到治療目的。這個(gè)條文的豬苓湯證核心病機(jī)是陰虛火旺，水熱互結(jié)，常見于糖尿病合并泌尿系感染。國(guó)醫(yī)大師呂仁和教授把腎盂腎炎叫做腎熱病，腎的熱怎么清？應(yīng)該通過清利膀胱來治療，豬苓湯就是通過清利膀胱來清腎熱，當(dāng)心火亢盛的時(shí)候通過清小腸來治療也是這種思路。

“厥陰之為病，消渴，氣上沖心，心中疼熱，饑而不欲食，食即吐，下之不肯止?！边@個(gè)條文可以理解為糖尿病酮癥酸中毒。當(dāng)一個(gè)糖尿病病人病情加重，發(fā)生酮癥酸中毒的時(shí)候，既有多飲多食多尿，同時(shí)又出現(xiàn)胃腸功能紊亂，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、上腹部疼痛等癥狀，這個(gè)病人有口渴、惡心吐，又有胃脘灼熱疼痛，顯然是一個(gè)胃熱、胃氣上逆的情況，當(dāng)然應(yīng)該用通降胃氣、攻下的方法來治療。然而在應(yīng)用攻下法治療后“下之不肯止”，而“下之不肯止”是糖尿病病人特有的表現(xiàn)。也就是說仲景認(rèn)為這個(gè)病是治不好的，為什么治不好？在古代糖尿病酮癥酸中毒不可能治好。仲景把這個(gè)問題留給后人來解決，一直等到1919年加拿大外科醫(yī)生班廷發(fā)明了胰島素之后才能夠徹底治療糖尿病酮癥酸中毒。

“夫水病人，目下有臥蠶，面目鮮澤，脈伏，其人消渴。病水腹大，小便不利，其脈沉絕者，有水，可下之?！边@個(gè)條文當(dāng)中的“消渴”可以理解為口渴的癥狀，但是也可以理解為消渴病繼發(fā)了水氣病，這種情況下可以用攻下的方法治療，這種治療思路可以適用于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的糖尿病腎病的治療。這個(gè)攻下不僅僅是利小便，而應(yīng)該包含通腑泄?jié)岬闹委熕悸?。糖尿病腎病發(fā)展到一定階段后，尤其是腎功能衰竭的時(shí)候，它是至虛有盛候，虛損勞衰不斷加重，到最后腎元虛衰，氣化失司，濕濁邪毒內(nèi)蘊(yùn)，進(jìn)一步耗傷氣血、敗壞臟腑，阻滯氣機(jī)升降出入，出現(xiàn)關(guān)格危候，這個(gè)時(shí)候治療就不僅僅是補(bǔ)腎，而應(yīng)該重視通腑泄?jié)岱ǖ膽?yīng)用。所以用下法治療消渴病繼發(fā)的水氣病，包括糖尿病腎病的腎衰，是臨床常用的一種治療思路。

以上所述簡(jiǎn)而言之，在學(xué)習(xí)經(jīng)典著作或者前人的經(jīng)驗(yàn)時(shí)，既要鉆進(jìn)去，又要跳出來，從而做到靈活運(yùn)用前人的智慧。

賈海忠教授：

厥陰病篇提綱證條文中的“心中疼熱，饑不欲食”，可以認(rèn)為是急性胰腺炎的初期，可以用烏梅丸。而腎氣丸證條文當(dāng)中的“飲一斗，小便一斗”是尿崩癥或腎性糖尿病的情況，用腎氣丸效果很好。五苓散一直以來被當(dāng)做利水消腫的處方是一個(gè)錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)，它首先是治療吐瀉的，可用于呼吸道感染合并胃部感染?！傲苤疄椴。”闳缢跔?，少腹弦急，痛引臍中?！北緱l所講為泌尿系感染，小便如粟狀，此表現(xiàn)提示可能有泌尿系結(jié)石合并感染，所以見小腹疼。

“小便不利者，有水氣，其人若渴，栝蔞瞿麥丸主之?！辈∪擞兴[并且尿少，同時(shí)口渴不欲飲水，臨床上糖尿病腎病出現(xiàn)蛋白大量丟失者易出現(xiàn)這種情況，病人除尿少和水腫，還有口干的癥狀，這種情況下應(yīng)用栝蔞瞿麥丸可以取得滿意的療效。

1.8.2 腎功能 治療前、治療4周末、治療8周末及治療12周末時(shí)，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清Ca、P，并用EPI［10］簡(jiǎn)化方程計(jì)算出eGFR；采用化學(xué)免疫發(fā)光法檢測(cè)血清iPTH。治療前及治療12周末，采用雙抗夾心酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)患者血清FGF23、FGFRs、Klotho蛋白，對(duì)于正常組，僅在治療前檢測(cè)1次。

茯苓戎鹽湯中茯苓、白術(shù)健脾滲濕，促進(jìn)水液吸收，用鹽提高血容量，增加腎臟灌注，如此方能產(chǎn)生尿液，此治法不為利尿，而是通過增加津液的量來治療小便不利。茯苓戎鹽湯原文中只提到小便不利，實(shí)際臨床中出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，只有低滲性脫水同時(shí)見到小便不利和口不渴，才應(yīng)該補(bǔ)鹽。

從以上的論述可以知道，我們?cè)趯W(xué)習(xí)經(jīng)典著作時(shí)，既要鉆進(jìn)去，又要跳出來，既要知其然，又要知其所以然，這樣才能夠更靈活地應(yīng)用經(jīng)典。

閆軍堂博士：

贊同趙進(jìn)喜教授提出的火熱傷氣的觀點(diǎn)?！岸?yáng)結(jié)謂之消”，意為同時(shí)存在手陽(yáng)明大腸和足陽(yáng)明胃的熱，火熱耗氣，故治療糖尿病時(shí)清肺胃熱、清化濕熱、清化痰熱、清化瘀熱比較符合現(xiàn)在的實(shí)際臨床。臨床中診治糖尿病時(shí)常遇見赤紅舌、小便黃赤、大便黏膩、脘腹痞滿、頭身困重等特點(diǎn)的病人，屬于痰熱、瘀熱、濕熱偏重的情況，此時(shí)用滋陰清熱的方法不太合適，因滋陰會(huì)壅滯，補(bǔ)氣易上火。因此證屬肺胃熱盛耗氣者可以用重劑的葛根芩連湯，或者用白虎湯、白虎加人參湯治療，證屬痰熱者可以用溫膽湯、黃連溫膽湯清利痰熱。

王世東主任醫(yī)師：

“小便不利者，有水氣，其人若渴，栝蔞瞿麥丸主之?！睆陌Y狀分析，很像痰濕水飲停留于中焦，處方組成當(dāng)中有附子，體現(xiàn)了溫陽(yáng)的治療思路。處方服法中寫到“以小便利，腹中溫為知”，因此病人應(yīng)該有腹中涼，或腹中不溫，服完這個(gè)藥之后有沒有療效，就是要看腹部有沒有溫。腹部溫了，小便就利了。臨床中治療腎水(腎病綜合征)、勞淋(泌尿系感染)、消渴病(糖尿病)，以及部分甲狀腺及腎上腺疾病，在表現(xiàn)為陽(yáng)氣的不足而出現(xiàn)水濕停滯，小便少時(shí)都可以嘗試應(yīng)用栝蔞瞿麥丸。

4 結(jié)語(yǔ)

歷代醫(yī)家所論述的消渴病有廣義和狹義之分，狹義的消渴病就是指糖尿病，而廣義的消渴病除糖尿病之外還包括其他疾病?！督饏T要略》當(dāng)中的消渴病是屬于廣義消渴病范疇，除糖尿病之外還涉及到了尿崩癥、急性胰腺炎、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病腎病等疾病。《金匱要略》貫穿始終的核心治療思想就是辨方證，因此，在臨床實(shí)踐當(dāng)中重視辨方證，同時(shí)努力做到“既能鉆進(jìn)去，又能跳出來”，深入理解和靈活應(yīng)用經(jīng)典理論，才能不斷提高臨床療效。

趙進(jìn)喜教授簡(jiǎn)介

博士研究生導(dǎo)師，博士后工作站指導(dǎo)老師，師從中醫(yī)內(nèi)科學(xué)專家王永炎院士、腎病糖尿病專家呂仁和教授和腎臟病理專家魏民教授，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院內(nèi)科教研室主任，國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)內(nèi)科內(nèi)分泌重點(diǎn)學(xué)科帶頭人，國(guó)家第三批名老中醫(yī)藥專家呂仁和教授學(xué)術(shù)繼承人。

賈海忠教授簡(jiǎn)介

原中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合心內(nèi)科主任醫(yī)師、教授，碩士研究生導(dǎo)師，全國(guó)第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，是全國(guó)第三批名老中醫(yī)史載祥教授的學(xué)術(shù)繼承人?，F(xiàn)任北京慈方醫(yī)院管理公司董事長(zhǎng)。

劉寧副主任醫(yī)師簡(jiǎn)介

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)博士，針灸推拿學(xué)碩士，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院針灸科副主任醫(yī)師，第五批國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)劉景源教授學(xué)術(shù)傳承人，劉景源名醫(yī)工作室負(fù)責(zé)人，世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)經(jīng)方專業(yè)委員會(huì)理事，北京中醫(yī)藥學(xué)會(huì)養(yǎng)生學(xué)會(huì)理事。

王世東主任醫(yī)師簡(jiǎn)介

醫(yī)學(xué)博士，博士后，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院內(nèi)分泌科主任。世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)糖尿病專業(yè)委員會(huì)常務(wù)理事、秘書長(zhǎng)、骨質(zhì)疏松專業(yè)委員會(huì)副會(huì)長(zhǎng)。中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病專業(yè)委員會(huì)委員，北京中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員，北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)糖尿病專業(yè)委員會(huì)委員，北京健康科普專家。

龐博副主任醫(yī)師簡(jiǎn)介

醫(yī)學(xué)博士，博士后，博士研究生導(dǎo)師，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院國(guó)際醫(yī)療部副主任醫(yī)師，先后師從祝肇剛、王曉蓮、趙進(jìn)喜、呂仁和、樸炳奎、花寶金、賀思圣、馮建春等中醫(yī)名家，施今墨學(xué)術(shù)流派第四代傳人。

閆軍堂博士簡(jiǎn)介

醫(yī)學(xué)博士，全國(guó)名老中醫(yī)王慶國(guó)教授入室弟子、學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，全國(guó)名老中醫(yī)高思華教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，國(guó)家中醫(yī)藥管理局“燕京劉氏傷寒流派傳承工作室”、國(guó)家中醫(yī)藥管理局“王慶國(guó)全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室”、國(guó)家中醫(yī)藥管理局“高思華全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室”、北京市中醫(yī)管理局“薪火傳承3+3工程”、劉渡舟名家研究室骨干成員兼學(xué)術(shù)秘書。