雷彬 董斐 邢佳 王嘉麟

中風(fēng)后郁證為中風(fēng)和郁病合病，先中風(fēng)而后郁，屬“因病致郁”之郁證，臨床中常見(jiàn)卒中后焦慮和卒中后抑郁。《內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》：“天有五音，人有五臟；天有六律，人有六腑……此人與天地相應(yīng)者也。”結(jié)合天人相應(yīng)的觀(guān)點(diǎn)，自然和社會(huì)環(huán)境中所產(chǎn)生的五音，對(duì)人體五臟產(chǎn)生影響。運(yùn)用五行音樂(lè)與人體臟腑之間的聯(lián)系，通過(guò)五音內(nèi)動(dòng)五臟，調(diào)節(jié)臟腑，治療疾病的方法，稱(chēng)之為五行音樂(lè)療法。目前已有數(shù)據(jù)表明，五行音樂(lè)療法對(duì)于腦卒中后情緒障礙療效顯著，能夠有效緩解患者焦慮抑郁情緒，縮短臨床治療周期[1-2]。臨床報(bào)道運(yùn)用五行音樂(lè)治療中風(fēng)后郁證不在少數(shù)，但其中作用機(jī)理尚不明確，治療效果參差不齊。本文通過(guò)從形神兩方面來(lái)闡述中風(fēng)后郁證的中醫(yī)發(fā)病機(jī)理，探索五行音樂(lè)通過(guò)臟腑和情志兩方面來(lái)調(diào)治中風(fēng)后郁證，為今后臨床運(yùn)用五音療法防治該病提供思路。

1 中風(fēng)后郁證形體和神志均有失調(diào)表現(xiàn)，屬形神同病

中風(fēng)后郁證患者在中風(fēng)后肢體不遂，言語(yǔ)艱澀，易有情緒低落、郁郁寡歡或焦躁不安、脾氣暴躁等情緒異常的表現(xiàn)。《雜病源流犀濁·諸郁源流》有云：“諸郁，臟器病也，其原本于思慮更兼臟氣弱，故六郁之病生焉?！敝酗L(fēng)后郁證患者形體和神志均有失調(diào)表現(xiàn)，屬形神同病。

1.1 臟腑功能失調(diào)為發(fā)病機(jī)制

1.1.1 腎精虧虛是基礎(chǔ) 腎精虧虛為本病病理基礎(chǔ),卒中多見(jiàn)于中老年人群，“年四十而陰氣自半，起居衰矣”。腎精漸虧，加之中風(fēng)，元?dú)馓澓模I主骨生髓而通于腦，《靈樞·海論》“腦為髓之?！?，腎精虧耗，腦髓失養(yǎng)而削減，神機(jī)樞轉(zhuǎn)不利而見(jiàn)精神、語(yǔ)言、思維、記憶等功能受損[3]。

1.1.2 肝氣郁結(jié)是其病機(jī)關(guān)鍵 肝氣郁結(jié)是病理關(guān)鍵。中風(fēng)病理基礎(chǔ)肝腎陰虛，肝陽(yáng)偏亢多見(jiàn)，氣血逆亂，再加卒中后肢體偏癱，病后的落差感和能力減退感，致使憂(yōu)思郁慮，情志不遂，均可使肝失條達(dá)，氣機(jī)不暢，以致肝氣郁結(jié)。

1.1.3 卒中后郁證與心神失養(yǎng)、脾虛氣虧關(guān)系密切 本病與心脾密切相關(guān)?！鹅`樞·本神》記載：“所以任物者謂之心。”心主神明，心氣虧虛，耗傷營(yíng)血，氣虛血虧，心神失養(yǎng)，故見(jiàn)悲。中風(fēng)之后，氣機(jī)虧耗，憂(yōu)思多慮內(nèi)傷脾，或肝氣郁結(jié)之后不能為脾疏泄，均致脾氣虛怠，健運(yùn)失司。

1.1.4 氣滯、血瘀、痰郁為發(fā)病之標(biāo) 因氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀，故氣郁日久而成血郁。脾不能運(yùn)化水液，水液集聚凝而為痰，而成痰郁。氣郁、血郁、痰郁三者互相影響，三者可共同為病，臨床可見(jiàn)氣滯血瘀、痰氣郁結(jié)以及痰瘀互結(jié)等型。

1.2 情志積郁是卒中后郁病“神病”的病因及表現(xiàn)

中風(fēng)初期大部分患者需要面對(duì)突如其來(lái)的生理功能障礙及生活自理困難，其中部分患者難以接受或言語(yǔ)艱澀而難以言己或因其他原因，出現(xiàn)憂(yōu)思、郁慮、慍怒、悲傷、驚恐等情志，長(zhǎng)期郁結(jié)。正常的情緒活動(dòng)有益于臟腑功能的表達(dá)，而異常的情緒活動(dòng)，特別是強(qiáng)烈、持久的情志刺激，可能導(dǎo)致臟腑功能紊亂、氣機(jī)失調(diào)，從而發(fā)生疾病。

怒郁為病，多急躁易怒，心中常生無(wú)名之火，對(duì)人沒(méi)耐心。向外宣泄怒意，表現(xiàn)為大聲責(zé)罵等；或怒意憋悶于心，表現(xiàn)為心情沉悶。憂(yōu)思與悲郁常并見(jiàn)，“思則氣結(jié)，悲則氣消”，憂(yōu)思郁結(jié)，遇事多心，悲觀(guān)多疑，常常情緒低落，默默流淚，對(duì)事情失去興趣，不喜參與活動(dòng)。猝然發(fā)病，可見(jiàn)驚恐為病，多膽小易驚，害怕一人獨(dú)處，或害怕人多嘈雜環(huán)境，精神緊張，易激惹[4]。

1.3 形神不可區(qū)分，中風(fēng)后郁證屬形神同病

情緒雖然屬于心理活動(dòng)，但其本質(zhì)為臟腑精氣的外在表現(xiàn)，形為神之物質(zhì)基礎(chǔ)。形神不可區(qū)分，不能離開(kāi)彼此而單獨(dú)為病，且二者互相影響，張景岳云：“無(wú)形則神無(wú)以生，無(wú)神則形無(wú)以活?！盵5]中風(fēng)后郁證形神同病，肢體活動(dòng)不利、偏身感覺(jué)障礙、言語(yǔ)謇澀和情緒低沉，悶悶不樂(lè)或急躁易怒等身體和精神癥狀并見(jiàn)；同時(shí)，臟腑功能受損，陰陽(yáng)失衡，氣機(jī)不暢和情志過(guò)極過(guò)久，臟腑和情志互病。臟腑功能失調(diào)，神失所養(yǎng)，情志為??；情志不暢，氣機(jī)不調(diào)，也可影響臟腑功能。本文將其分開(kāi)敘述，而臨床中二者常常并見(jiàn)，且相互影響。

2 五音辨證是五行音樂(lè)療法的中間環(huán)節(jié)，五音的特質(zhì)是辨證選樂(lè)的基礎(chǔ)

《管子·地員篇》中運(yùn)用“三分損益法”的數(shù)學(xué)運(yùn)算方法，在弦上獲得“宮、商、角、徵、羽”五個(gè)音調(diào)，相當(dāng)于現(xiàn)代音樂(lè)中的“Do、Re、Mi、So、La”，是樂(lè)曲中的主音，并表示了一種音階關(guān)系。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》首次將五行音樂(lè)引入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，用五行學(xué)說(shuō)把“角、徵、宮、商、羽”與人體五臟對(duì)應(yīng)，這種對(duì)應(yīng)將人體五臟與音樂(lè)五音建立聯(lián)系，屬于中醫(yī)所講“同氣相求”原則[6]。五行音樂(lè)療法所指的五音并非單純的表示五種不同的聲音，或是五個(gè)音級(jí)，更公認(rèn)的說(shuō)法是指帶有不同的感情色彩的五種調(diào)式，由“角、徵、宮、商、羽”為主音構(gòu)成的不同調(diào)式的樂(lè)曲[7]。

這五種音樂(lè)各有其特性，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》云：“角謂木音，調(diào)而直也；徵謂火音，和而美也；宮謂土音，大而和也；商謂金音，輕而勁也；羽謂水音，沉而深也?！?/p>

五行音樂(lè)與五臟相應(yīng)，結(jié)合其自身的五種感情色彩和特性，總結(jié)歸納后：

角調(diào)條暢正中，長(zhǎng)短高下，清濁和平，曲調(diào)悠揚(yáng)婉轉(zhuǎn)，具有木的生發(fā)舒展之性，伸疏曲直，作用于肝，能促進(jìn)氣機(jī)宣發(fā)和展放，調(diào)暢平和，善消憂(yōu)郁，具有疏肝解郁，調(diào)暢氣機(jī)的作用。

徵調(diào)次短高清，抑揚(yáng)詠越，旋律熱烈歡快，活潑而輕松，曲調(diào)熱烈升騰、喜慶光明，與火的特性相似，此音入心，促進(jìn)全身氣機(jī)上升，通調(diào)血脈，抖擻精神，具有助陽(yáng)養(yǎng)心，振作精神的作用。

宮調(diào)極長(zhǎng)下濁，沉厚雄洪，曲調(diào)溫厚莊重，具有土的敦厚平和、中正莊重的特點(diǎn)，宮調(diào)主入脾臟，使全身氣機(jī)穩(wěn)定，悠揚(yáng)諧和，助脾健運(yùn)，旺盛食欲，具有健脾益氣，厚中補(bǔ)虛的作用。

商調(diào)次長(zhǎng)下濁，鏗鏘肅清，音調(diào)清亮銳利，曲調(diào)具有金的性質(zhì)，蒼涼肅穆、蕭索斂降，與肺臟相對(duì)應(yīng)，可促使氣機(jī)肅降內(nèi)收，善制躁怒，使人安寧，具有保陰補(bǔ)肺，通利肺氣的作用。

羽調(diào)極短高清，柔細(xì)透徹，清幽柔和，曲調(diào)像水,清澈澄明、含蓄沉靜，流動(dòng)舒緩，作用于腎，促進(jìn)全身氣機(jī)的潛降，柔和透徹，發(fā)人遐思，啟迪心靈，具有養(yǎng)陰補(bǔ)腎，安神助眠的作用[8-9]。

現(xiàn)代一些研究對(duì)五音特性進(jìn)行了進(jìn)一步的探索。高也陶等[10]通過(guò)現(xiàn)代物理聲學(xué)理論亦計(jì)算出五音及五五二十五音的頻率。李璞珉等[11]通過(guò)電腦經(jīng)絡(luò)探測(cè)儀研究發(fā)現(xiàn)五臟均具有一定的振動(dòng)頻率，而這些頻率相應(yīng)于五聲音階的頻率，五音的不同聲波對(duì)五臟的功能狀態(tài)有不同的激活作用。

根據(jù)既往研究文獻(xiàn)整理，五行音樂(lè)療法多選用安靜平和的音樂(lè)為主，以中國(guó)傳統(tǒng)民族樂(lè)器演奏的音樂(lè)為主，宮調(diào)音樂(lè)選?。骸度锨贰洞航ㄔ乱埂贰妒媛穹?；商調(diào)音樂(lè)選?。骸秾④娏睢贰蛾?yáng)春白雪》；角調(diào)音樂(lè)選?。骸豆锰K行》《胡笳十八拍》《春風(fēng)得意》《江南好》；徵調(diào)音樂(lè)選?。骸断惭笱蟆贰恫讲礁摺贰蹲现裾{(diào)》；羽調(diào)音樂(lè)選?。骸睹坊ㄈ贰抖吃隆贰镀缴城镅恪穂8]。

3 從形論治中風(fēng)后郁證

3.1 從形論治者，臟腑辨證是關(guān)鍵

基于五行音樂(lè)療法“五音內(nèi)應(yīng)五臟”的特點(diǎn)與卒中后抑郁的病機(jī)認(rèn)識(shí)，辨明所郁臟腑為治療的關(guān)鍵。

根據(jù)中風(fēng)后郁證的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)：情緒不寧，煩躁易怒，易激惹或善太息，胸悶不舒，脘悶噯氣責(zé)之肝氣郁滯，疏泄失常。悲傷欲哭，心煩不寐，心神失守，精神惑亂，哭笑無(wú)常多責(zé)之心失所養(yǎng)，神失所藏。多思善疑，納差神疲，郁郁寡歡，情緒淡漠，少氣懶言多責(zé)之脾氣虧虛，健運(yùn)失司。精力衰退，情緒低落，反應(yīng)遲鈍，倦怠嗜臥，興趣索然，意志減退等腦神功能低下之癥狀多責(zé)之腎精虧耗，腦髓消減。另外，一般而言，氣郁、血郁多責(zé)之于肝；痰郁與脾關(guān)系密切。若無(wú)可辨，脾胃為五臟之樞紐，可從脾胃論治。

3.2 從形論治者，以補(bǔ)虛瀉實(shí)為法

結(jié)合天人相應(yīng)的觀(guān)點(diǎn)，自然和社會(huì)環(huán)境中所產(chǎn)生的五音，對(duì)人體五臟產(chǎn)生影響。中風(fēng)后患者臟腑氣機(jī)逆亂，陰陽(yáng)失衡，多本虛標(biāo)實(shí)，責(zé)之肝腎虧虛，或見(jiàn)脾虛氣虧，或夾雜實(shí)邪，再加之肝氣郁結(jié)不舒，心脾腎虧虛，氣機(jī)不調(diào)而后郁，形神俱損。臨床常見(jiàn)所病臟腑往往不止一臟，且多為虛，所以多用補(bǔ)虛之法，可直接補(bǔ)所虛之臟，或可培補(bǔ)其母，或泄其所不勝。辨明中風(fēng)后郁證所病臟腑，結(jié)合五行音樂(lè)五音特質(zhì)，常選擇兩三種調(diào)式，其中一種為主要調(diào)式，以調(diào)節(jié)臟腑盈虧。

肝郁氣滯者，角調(diào)式樂(lè)曲促氣機(jī)宣發(fā)和展放，入肝疏肝；若患者有實(shí)證表現(xiàn)，亦可選用徵調(diào)而泄肝；心脾兩虛者，取宮調(diào)悠揚(yáng)沉靜，敦厚莊重，入脾以健脾養(yǎng)血；結(jié)合徵調(diào)活潑明快，調(diào)動(dòng)精神，入心養(yǎng)神；肝郁脾虛者用角調(diào)疏肝，配合宮調(diào)，健脾助運(yùn)，共奏疏肝健脾之功；腎虛精虧取羽調(diào)入腎，輕清柔和，助氣機(jī)潛藏，可配合徵調(diào)抖擻精神或?qū)m調(diào)穩(wěn)定氣機(jī)，取生發(fā)之性。

五行音樂(lè)與臟氣相求，內(nèi)腑之氣，呈諸外象，五音呼應(yīng)，形神共振，郁而舒之，躁而安之，憂(yōu)而揚(yáng)之，悲而悅之，使氣得調(diào)得疏，通利周身，神得所養(yǎng)所藏，安于居所而不病。五音與臟腑之氣相求，通過(guò)內(nèi)動(dòng)五臟之氣，調(diào)整虛實(shí)，從而影響人的心理和生理狀態(tài)。

4 從神論治中風(fēng)后郁證

4.1 從神論治者，五音與五志相應(yīng)是關(guān)鍵

從神論治，可通過(guò)明顯的情志表現(xiàn)來(lái)判斷，即辨“癥”，見(jiàn)志選樂(lè)。不同特性的音樂(lè)多借助聽(tīng)音者的情志因素作用，這五種音樂(lè)通過(guò)五行與五種情志“怒、喜、思、悲、恐”相應(yīng)?！鹅`樞·邪客》中記載：“肝屬木，在音為角，在志為怒；心屬火，在音為徵，在志為喜；脾屬土，在音為宮，在志為思；肺屬金，在音為商，在志為憂(yōu)；腎屬水，在音為羽，在志為恐?！盵12]肝、心、脾、肺、腎五臟衍生怒、喜、思、悲、恐五志，五種情志過(guò)極可影響五臟功能，與五臟五行生克同理，而五志應(yīng)五行，五種情志也有生克關(guān)系，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》所載“悲勝怒、恐勝喜、怒勝思、喜勝憂(yōu)、思勝恐”[13]。利用這種五志生克關(guān)系，以情勝情，調(diào)節(jié)氣機(jī)，平衡臟腑，尤可治療情志病，《儒門(mén)事親·九氣感疾更相為治衍》中對(duì)以情勝情有詳細(xì)描述：“悲可以治怒，以愴惻苦楚之言感之；喜可以治悲，以謔浪裹押之言?shī)手?；恐可以治喜，以恐懼死亡之言怖之；怒可以治思，以污辱欺周之言觸之；思可以治恐，以慮彼志此之言?shī)Z之?！盵14]

4.2 從神論治者，以“以情勝情”為法

情志致病多見(jiàn)情志過(guò)極而為病，因此運(yùn)用“以情勝情”基于五行相克理論，對(duì)應(yīng)五志間的相克關(guān)系，再同五音相應(yīng)，將二者結(jié)合。當(dāng)出現(xiàn)某一情志過(guò)極，影響氣機(jī)升降，內(nèi)傷臟腑時(shí)，選取此種情志所不勝的情志對(duì)應(yīng)的音樂(lè)，來(lái)克制其過(guò)極之勢(shì)。即如，大怒傷肝，選擇商調(diào)樂(lè)曲，具有悲的效果以克怒；大喜傷心，選擇羽調(diào)樂(lè)曲，類(lèi)于驚恐之效以勝喜；憂(yōu)思傷脾，選用角調(diào)樂(lè)曲，具有怒的效果以克思；多悲傷肺，徵調(diào)樂(lè)曲常有喜悅之感，以制悲傷；驚恐傷腎，宮調(diào)音樂(lè)可產(chǎn)生平和的效果以勝恐懼之情[9、14]。通過(guò)辨情志來(lái)選樂(lè)，以樂(lè)應(yīng)情，以情勝情。

5 現(xiàn)代研究表明五行音樂(lè)改善情緒障礙療效肯定

目前有基礎(chǔ)研究表明五行音樂(lè)通過(guò)調(diào)節(jié)血清細(xì)胞因子及神經(jīng)遞質(zhì)等，來(lái)治療抑郁癥。程虹毓等[15]通過(guò)大鼠實(shí)驗(yàn)證明，五行音樂(lè)治療可通過(guò)增加焦慮模型大鼠腦內(nèi)γ-氨基丁酸的含量，降低腦內(nèi)五羥色胺、腎上腺素和多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)，維持海馬神經(jīng)遞質(zhì)興奮/抑制系統(tǒng)的平衡，穩(wěn)定神經(jīng)細(xì)胞的抑制與興奮的平衡，從而調(diào)整模型大鼠行為，減輕焦慮癥狀。陳建榮[16]測(cè)定五行音樂(lè)治療前后抑郁癥患者的血清細(xì)胞因子白介素細(xì)胞1β、白介素細(xì)胞2、白介素細(xì)胞6水平，證明五行音樂(lè)能夠有效改變血清細(xì)胞因子，改善免疫功能，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)分泌，從而達(dá)到治療抑郁癥的效果。

一些臨床研究和實(shí)踐表明五行音樂(lè)可以有效緩解卒中后情緒障礙患者的情緒。張瑤等[17]運(yùn)用五行音樂(lè)結(jié)合針刺治療卒中后抑郁患者療效顯著優(yōu)于單純針灸治療；林法財(cái)?shù)萚18]觀(guān)察針刺白會(huì)穴及穴位注射聯(lián)合五行音樂(lè)干預(yù)腦卒中后抑郁患者發(fā)現(xiàn)，五行音樂(lè)有顯著療效并且不良反應(yīng)較?。惶粘缛A[19]對(duì)腦卒中后抑郁肝郁脾虛患者給予角、宮調(diào)音樂(lè)干預(yù)治療，有效率高于對(duì)照組。臨床中還有耳穴貼壓法聯(lián)合五行音樂(lè)療法[20]、五行音樂(lè)聯(lián)合辨病養(yǎng)生操[21]等治療腦卒中后情緒障礙均有一定療效。

6 驗(yàn)案舉隅

病案：患者，女，67歲，第二次中風(fēng)發(fā)病一月余后出現(xiàn)明顯的情緒低落，自述情緒悲傷，難以自制，上午時(shí)尤甚，發(fā)作時(shí)有輕生的想法，時(shí)時(shí)哭泣，常常自責(zé)給配偶子女帶來(lái)負(fù)擔(dān)，否定自我，不愿與人交流，遺留左側(cè)肢體不利，胸悶善太息，納差，入睡困難，易醒，疲乏，舌黯紅，苔白膩微厚，脈弦細(xì)。匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)：19分；漢密爾頓焦慮量表：18分；漢密爾頓抑郁量表(24項(xiàng))：18分。診斷：卒中后抑郁，肝郁脾虛證。除內(nèi)科常規(guī)治療及康復(fù)治療外，選擇五行音樂(lè)療法。音樂(lè)治療：角調(diào)+徵調(diào)為主，加用宮調(diào)。

選樂(lè)分析：從軀體辨證角度，肝郁脾虛，肝郁氣滯為主，選擇角調(diào)音樂(lè)生發(fā)舒展，疏肝解郁為主，配合宮調(diào)沉穩(wěn)之聲。從患者精神癥狀來(lái)看，情緒低落郁郁寡歡，多選徵調(diào)，輕松明快，來(lái)抖擻低沉之精神。三種調(diào)式音樂(lè)角調(diào)時(shí)間最長(zhǎng)，徵調(diào)次之，稍加宮調(diào)。

每天安靜環(huán)境下，音樂(lè)治療20～30分鐘。第一次結(jié)束后，患者訴更喜舒緩的音樂(lè)(角調(diào))，感覺(jué)良好。

7 小結(jié)

五行音樂(lè)療法正是基于“五音內(nèi)動(dòng)五臟”和“以情勝情”的觀(guān)點(diǎn)，應(yīng)用中醫(yī)傳統(tǒng)理論中陰陽(yáng)五行、天人相應(yīng)、形神合一及辨證論治的理論，五音引動(dòng)五志，辨病證，應(yīng)五臟，調(diào)節(jié)人體氣機(jī)，平和陰陽(yáng)，補(bǔ)瀉臟腑，調(diào)節(jié)情志，使機(jī)體保持動(dòng)態(tài)平衡，以達(dá)到治療疾病的目的。

中風(fēng)后郁證通過(guò)辨情志和辨臟腑后，辨證選樂(lè)。此病屬情志與肢體同病，臨床中常常見(jiàn)到兩臟或多臟為病，多種情志交織刺激發(fā)病，因此在選樂(lè)時(shí)不必拘于一人一樂(lè)，可選用幾種調(diào)式樂(lè)曲融合一起發(fā)揮作用[22]。在辨證選樂(lè)的同時(shí)，還要結(jié)合患者對(duì)音樂(lè)的鑒賞能力和接受程度，使患者能夠接受和理解樂(lè)曲，發(fā)揮五行音樂(lè)療法的真正作用。

五行音樂(lè)作為中國(guó)傳統(tǒng)的非藥物療法之一，將辨證論治與天人合一的整體觀(guān)緊密結(jié)合，在治未病及郁證方面有顯著療效[14]。音樂(lè)療法具有安全性，基本無(wú)不良反應(yīng)，對(duì)于心身疾病的治療能夠發(fā)揮特殊療效，而五行音樂(lè)作為中醫(yī)特有的音樂(lè)療法，在腦卒中后抑郁的治療中，值得挖掘其更多的臨床價(jià)值。