方霜霜 蘇曉蘭 瞿先侯 楊洋 郭宇 魏瑋

功能性消化不良(functional dyspepsia，F(xiàn)D)是一種以上腹部疼痛或燒灼感、早飽、餐后飽脹不適為主要癥狀的功能性疾病[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，F(xiàn)D在亞洲的發(fā)病率為5%～30%[2]，因其發(fā)病機(jī)制尚未明確，目前西醫(yī)治療FD未能取得滿意的療效。FD是中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)病種[3]，中醫(yī)雖無(wú)FD病名，但依據(jù)其表現(xiàn)可歸屬于“痞滿”“胃痛”的范疇，“痞滿”最早的論述見(jiàn)于《素問(wèn)·至真要大論篇》“心胃生寒，胸膈不利，心痛痞滿”，提出寒邪是發(fā)病因素?！秱s病論》“但滿而不痛者，此為痞”，提出了五瀉心湯法，開(kāi)創(chuàng)了寒熱并用，辛開(kāi)苦降治療大法?！拔竿础币?jiàn)于《靈樞·邪氣臟腑病形》：“胃病者，腹脹，胃脘當(dāng)心而痛?！焙笫蓝嘁浴巴▌t不痛”為治療原則，變生出消食、理氣、化瘀等“通法”[4-5]。本文圍繞“治中焦如衡”的理論本質(zhì)，從脾胃氣機(jī)升降、燥濕喜惡等生理病理特點(diǎn)出發(fā)，闡釋調(diào)理情志、和調(diào)寒熱、升降相因、燥濕相濟(jì)、調(diào)整虛實(shí)等治法在治療FD中的應(yīng)用。

1 脾胃生理病理特點(diǎn)決定“治中焦如衡”

在生理情況下，脾主升清，胃主降濁，脾喜燥而惡濕，胃喜濕而惡燥。脾胃有多種相反相成的特點(diǎn)，兩者之間維持著穩(wěn)定的平衡是機(jī)體健康的關(guān)鍵。在病理情況下，中焦穩(wěn)態(tài)被打破，脾胃之間的平衡失調(diào)，氣機(jī)壅滯，則見(jiàn)胃痞，甚則不通則痛，出現(xiàn)胃脘疼痛；氣機(jī)逆亂，胃氣不降，脾氣不升，濁氣壅塞胃腑，則見(jiàn)脹滿、早飽等FD癥狀[4]。

1.1 “衡”是變動(dòng)的穩(wěn)態(tài)

“衡”在《說(shuō)文解字》中“牛觸，橫大木其角”，即固定于牛角之上的橫木，以防止其傷人，后指秤桿，有準(zhǔn)則、平衡、衡量的意思。應(yīng)用于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，“衡”更強(qiáng)調(diào)秤桿與秤砣之間相互協(xié)調(diào)作用，借以比喻自然界與人體都是在變動(dòng)中維持著穩(wěn)態(tài)?！端貑?wèn)·五常政大論篇》：“夫五運(yùn)之政,猶權(quán)衡也。高者抑之，下者舉之，化者應(yīng)之，變者復(fù)之，此生長(zhǎng)化收藏之理，氣之常也?！薄端貑?wèn)·至真要大論篇》：“氣之相守司也，如權(quán)衡不得相失也?！弊匀唤缰L(zhǎng)化收藏，五行之運(yùn)行，均有其內(nèi)在的調(diào)節(jié)機(jī)制。一方太過(guò)，抑制其過(guò)亢的機(jī)制便會(huì)啟動(dòng)，一方不足，也會(huì)有相滋助的力量出現(xiàn)，通過(guò)各方調(diào)節(jié)，使自然界或是機(jī)體恢復(fù)穩(wěn)態(tài)。穩(wěn)態(tài)不是簡(jiǎn)單的平衡，而是機(jī)體的內(nèi)在功能及相互關(guān)系在變動(dòng)中維持著平衡，在相對(duì)平衡中不斷地變化。故“治中焦如衡”不是簡(jiǎn)單的補(bǔ)偏救弊，而是通過(guò)調(diào)節(jié)中焦樞紐，權(quán)衡氣血陰陽(yáng)，使氣機(jī)平順，功能有序。

1.2 功能性消化不良的基本病機(jī)

功能性消化不良的病位在胃，涉及肝、脾二臟。胃為水谷之海，以通為用，胃之和降功能失用是導(dǎo)致中焦穩(wěn)態(tài)失衡，發(fā)為FD的直接原因，現(xiàn)代研究也表明FD發(fā)病與胃動(dòng)力的改變密切相關(guān)。Oshima T等[6]的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)FD患者中有56%的患者存在胃排空減慢，有30%的患者存在腸運(yùn)動(dòng)障礙。Kabeer等[7]的研究也發(fā)現(xiàn)FD患者的胃近端活動(dòng)存在異常，胃順應(yīng)性下降。這些表現(xiàn)與中醫(yī)胃失和降的病機(jī)是契合的。

《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。”脾將由胃?jìng)鬏敹鴣?lái)的含有精微物質(zhì)的精氣向上輸布至肺，經(jīng)由肺氣的宣發(fā)與肅降營(yíng)養(yǎng)周身，并與腎、三焦、膀胱共同完成水液代謝。故脾為氣血生化之源，是后天之本，脾的運(yùn)化功能正常，五臟才有所充養(yǎng)，所謂“始于脾而遍于五臟”；脾氣散精，調(diào)節(jié)機(jī)體水液代謝，脾主升清，調(diào)節(jié)全身氣機(jī)。脾與胃之間的平衡是維持中焦穩(wěn)態(tài)的根本，若脾之功能減弱，則穩(wěn)態(tài)被打亂，F(xiàn)D諸般癥狀所由生。脾失健運(yùn)，則五臟失養(yǎng)，胃腑不和，不榮則痛，或是水谷失運(yùn)，水濕潴留，胃腑不降，阻滯不通，不通則痛，而見(jiàn)胃脘疼痛；脾氣虛弱，運(yùn)化無(wú)力，升降失司，氣機(jī)壅塞，而見(jiàn)痞滿。

《脾胃論》：“膽者，少陽(yáng)春升之氣，春氣升則萬(wàn)化安，故膽氣春升，則余臟從之?！蹦懜接诟危闻c膽互為表里，與春相對(duì)應(yīng)，具升發(fā)之性，肝膽疏泄調(diào)達(dá)為五臟功能得以正常運(yùn)轉(zhuǎn)的關(guān)鍵，如周學(xué)海所言：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必籍肝膽之氣以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病?！薄堆C論》曰：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化，設(shè)肝不能疏泄水谷，滲瀉中滿之證，在所不免?！逼⑽干褰禎岬墓δ苡匈嚫沃栊箒?lái)維持，故肝之功能是中焦穩(wěn)態(tài)的重要調(diào)節(jié)因素，若情志不暢，肝郁失疏，肝病及土，脾胃氣機(jī)逆亂，升降失常，則出現(xiàn)胃脘疼痛、滿悶等癥狀。現(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)D患者存在不同程度的心理障礙，劉燕等[8]的一項(xiàng)調(diào)查研究顯示，52.78%的FD患者伴有焦慮狀態(tài)，55.56%的FD患者伴有抑郁狀態(tài)。Suzuki[9]的研究也發(fā)現(xiàn)，在神經(jīng)質(zhì)和焦慮抑郁狀態(tài)方面，F(xiàn)D患者較健康志愿者表現(xiàn)更加明顯。這與中醫(yī)肝郁氣滯的表現(xiàn)具有很高的一致性，表明肝失疏泄導(dǎo)致穩(wěn)態(tài)失守是FD發(fā)病及病程中的重要因素。

綜上所述，筆者認(rèn)為 FD的基本病機(jī)為脾虛、氣滯、胃失和降導(dǎo)致的中焦穩(wěn)態(tài)失衡。

1.3 “治中焦如衡”指導(dǎo)FD的治則

在中醫(yī)看來(lái)，治法體現(xiàn)治則，治則指導(dǎo)治法。清代程鐘齡在《醫(yī)學(xué)心悟》中首次提出“八法”的概念，將治療方法分為：汗、吐、下、和、溫、清、消、補(bǔ)，“治中焦如衡”就屬于其中“和法”的范疇，“和法”包括和解表里、營(yíng)衛(wèi)，調(diào)和氣血、臟腑、寒熱、陰陽(yáng)等多個(gè)方面。脾主升清，胃主降濁，脾喜燥而惡濕，胃喜濕而惡燥。脾胃之間有陰陽(yáng)、燥濕、升降、寒熱等多個(gè)方面的差異[8]，這些相反相成的特點(diǎn)，易釀成交互錯(cuò)雜的病證，治療上就需以“和法”使中焦如衡。另一方面，F(xiàn)D往往病程長(zhǎng)，病情反復(fù)，容易演變出多種癥候糅雜的病證，單一的治療方法難以取效。從治理中焦入手，以平為期，恢復(fù)其穩(wěn)態(tài)，是中醫(yī)治病求本原則的體現(xiàn)。

2 “治中焦如衡”在治療功能性消化不良上的應(yīng)用

功能性消化不良具有診斷困難、發(fā)病率高、易反復(fù)等特點(diǎn)，西醫(yī)治療FD的藥物選擇很有限，且部分藥物有明顯不良反應(yīng)不適合長(zhǎng)期服用。因此開(kāi)發(fā)治療FD的新方法是當(dāng)務(wù)之急[10]。在中醫(yī)學(xué)看來(lái)，脾胃處于中焦，為通調(diào)人體臟腑之樞，樞為人體氣機(jī)交接轉(zhuǎn)樞的關(guān)鍵之處，樞機(jī)的特殊性決定了保持中焦平衡的重要性，這也是從“治中焦如衡”論治FD的立論依據(jù)。筆者通過(guò)論述調(diào)整情志、寒熱、升降、潤(rùn)燥、虛實(shí)這五個(gè)方面來(lái)闡釋“治中焦如衡”對(duì)FD的治療作用，以期為臨床治療FD提供一個(gè)新思路。

2.1 調(diào)理情志以歸于衡

筆者在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)FD患者常伴有抑郁、焦慮和軀體化等精神心理障礙，而研究表明精神心理因素可以通過(guò)影響腦-腸肽的水平和腦-腸軸的調(diào)控導(dǎo)致FD的發(fā)病[11]。故而治療FD尤需重視心理因素的影響，以調(diào)整情志，歸于平和為治療重點(diǎn)?！爸沃薪谷绾狻睆恼w觀出發(fā)，鑒空衡平，調(diào)整FD患者的失衡狀態(tài)，使其沉心靜氣、重歸于穩(wěn)態(tài)，則諸癥自除?！端貑?wèn)·舉痛論篇》曰“思則氣結(jié)”，思慮過(guò)度，阻滯氣機(jī)，損傷脾胃，運(yùn)化無(wú)力，則出現(xiàn)胃脘脹滿或疼痛，嘈雜，不思飲食等表現(xiàn)。治療可結(jié)合調(diào)整情志和藥物輔助兩種方式[12]，正如《脾胃論》：“寧心絕思，藥必神效?！币砸钟?、焦慮為主的，治用佛手、白梅花、玫瑰花等輕柔理氣之品；以睡眠紊亂為主的，加用酸棗仁、柏子仁、首烏藤等寧心安神之品。最重要的是指導(dǎo)患者自我克制過(guò)激的情緒波動(dòng)，適度鍛煉身體，培養(yǎng)閱讀、書畫、音樂(lè)等愛(ài)好，逐漸改變失衡的心理狀態(tài)，達(dá)到緩解FD臨床癥狀，提高生活質(zhì)量的效果。

2.2 和調(diào)寒熱以致于衡

脾胃系病癥有寒證、熱證以及寒熱錯(cuò)雜證的不同，但FD多病情纏綿、反復(fù)發(fā)作、病程較長(zhǎng)，單純的寒證和熱證較為少見(jiàn)，以寒熱錯(cuò)雜、本虛標(biāo)實(shí)為主。治療時(shí)應(yīng)分辨寒熱輕重之多少，謹(jǐn)守復(fù)其穩(wěn)態(tài)之準(zhǔn)則，合理選用寒熱之品，重視藥味之間的佐制配伍，以達(dá)到寒熱如衡的目的。FD患者表現(xiàn)為痞滿或胃脘疼痛，遇冷益甚，口干口苦，嘈雜不舒，舌淡、苔黃，脈弦細(xì)滑，可治以半夏瀉心湯[13]，黃連、干姜和調(diào)寒熱，辛開(kāi)苦降，和中消痞；干姜、甘草辛甘化陽(yáng)，扶陽(yáng)以化寒邪；黃連、黃芩苦入心而瀉熱。諸藥配伍，寒熱并用，使寒熱適從，陰陽(yáng)通達(dá)，中焦寒熱重歸平衡。

2.3 升降相因以如衡

“脾宜升則健，胃宜降則和”，脾氣不升，則胃脘痞悶，納呆，疲乏，便溏；胃氣不降則胃脘脹滿或疼痛，噯氣頻作，嘔吐。脾升與胃降失衡可變生許多脾胃系病癥?！饵S元御醫(yī)集》：“陰生于上，胃以純陽(yáng)而含陰氣，有陰則降，濁陰下降，是以清虛善容納。陽(yáng)生于下，脾以純陰而含陽(yáng)氣，有陽(yáng)則升，清陽(yáng)上升，是以溫暖而善消磨?！逼㈥幣c胃陽(yáng)對(duì)立統(tǒng)一，要維持脾升與胃降的穩(wěn)態(tài)，就需升中有降，降中有升，升發(fā)與斂降并用。脾不升清，則于健脾、運(yùn)脾方藥之中加入斂降胃氣之品，如在香砂六君子湯中加入枳殼、厚樸，引濁氣下行，以除痞悶；胃氣上逆，則于降胃氣方藥中加入升提脾氣之品，如于沉香、旋覆花、代赭石、柿蒂等降逆胃氣之品中加入人參、白術(shù)、黃芪以助輕清之氣上升，使脾胃升降平衡。

2.4 燥濕相濟(jì)以如衡

《臨證指南醫(yī)案》：“脾胃體用各異，太陰濕土，得陽(yáng)始運(yùn)；陽(yáng)明燥土，得陰自安，以脾喜剛燥，胃喜柔潤(rùn)也。”脾胃燥濕相濟(jì)，互根互用，為后天生化之源。若其生理功能失常，燥濕不調(diào)，則可出現(xiàn)不同的FD癥狀，如脾虛生濕或濕郁于胃，則出現(xiàn)胃脘滿悶或疼痛、惡心、嘔吐、渴而不欲飲、舌淡、苔白膩等表現(xiàn)；胃燥傷陰，則出現(xiàn)上腹部燒灼感、口干、便干、舌紅、苔少、脈數(shù)等表現(xiàn)。治療上需以糾正燥濕之間的偏倚為目標(biāo)，濕阻脾胃則治以健脾化濕和胃，選用連樸飲，胃燥傷陰治以養(yǎng)陰潤(rùn)燥，如沙參麥冬湯。然“燥郁不能行水而又夾濕，濕郁不能布精而又化燥”[14]。FD病勢(shì)纏綿，病因復(fù)雜，可見(jiàn)到燥與濕兼夾出現(xiàn)的情況，尤需重視調(diào)穩(wěn)態(tài)的觀念，潤(rùn)燥而不礙脾運(yùn)，祛濕而不傷胃陰[15]。

2.5 調(diào)整虛實(shí)以歸于衡

FD初起以邪實(shí)為主，如寒凝、氣滯、痰濕、食積等，久則由實(shí)轉(zhuǎn)虛，或是虛實(shí)夾雜，故FD病理實(shí)質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)[3]。且胃為六腑之一，“傳化物而不藏”；脾為五臟之樞，“藏精氣而不瀉”，在病理上胃病多實(shí)，脾病多虛，因而治療上就需權(quán)衡虛實(shí)偏倚，平治于權(quán)衡，以復(fù)其穩(wěn)態(tài)[16]，實(shí)證或溫陽(yáng)散寒，或理氣祛濕，或消食導(dǎo)滯；虛證則以健脾運(yùn)脾為主。對(duì)于虛實(shí)夾雜者，更需靈活變通，在補(bǔ)虛之中兼顧瀉實(shí)，選用補(bǔ)而不滯之品，如四君子湯，人參、白術(shù)、甘草為健運(yùn)脾胃之藥，加入茯苓，淡滲利濕又可使全方不滋膩礙胃；在瀉實(shí)之中兼顧補(bǔ)虛，避免使用峻猛傷胃之品。

3 病案舉隅

患者，女，64歲，以“間斷胃脘痞悶不適30余年，加重3天”于2017年4月21日來(lái)門診就診。患者自述于30余年前因情志不遂出現(xiàn)胃脘部痞悶不適，食后尤甚，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查胃鏡示：未見(jiàn)明顯異常，故未予治療。此后間斷發(fā)作，約1～2次/月，性狀同前，自行服用參芪顆粒、逍遙丸等中成藥可稍緩解。3天前患者于爭(zhēng)吵后再次出現(xiàn)胃脘痞悶，少食即腹脹，遂至門診就診?？滔掳Y見(jiàn)：胃脘部痞悶，少食即腹脹，無(wú)腹痛，無(wú)反酸燒心，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)胸悶憋氣，無(wú)頭痛頭暈，無(wú)眼干耳鳴，口干欲熱飲，晨起口苦，納差，小便調(diào)，大便干，眠欠安，近期體重?zé)o明顯變化。舌脈：舌淡紅，舌體胖大有齒痕，苔黃膩；脈弦遲。予半夏瀉心湯加減，處方：清半夏10 g、黃芩10 g、黃連8 g、干姜10 g、太子參30 g、炒谷芽30 g、炒麥芽30 g、炒蒼術(shù)30 g、炒白術(shù)30 g、酸棗仁搗碎60 g、首烏藤30 g、郁金18 g、玫瑰花30 g、合歡花30 g、生姜6片、大棗3枚，6劑，水煎服。囑患者遇事需轉(zhuǎn)換角度認(rèn)識(shí)問(wèn)題，慢慢做到心平氣和，并且培養(yǎng)個(gè)人的興趣愛(ài)好，加強(qiáng)鍛煉。

2017年4月27日二診，患者自述遵照醫(yī)囑，情緒較前放緩，睡眠情況改善，胃脘部痞悶較前減輕，納差仍有。繼予前方12劑，繼續(xù)囑咐其注意心理和生活習(xí)慣的調(diào)整，后未再?gòu)?fù)診，隨訪患者胃脘痞悶未再發(fā)作。

按 根據(jù)患者主訴胃脘痞悶，結(jié)合舌脈可知患者中醫(yī)辨病屬胃痞，辨證為肝郁氣滯證；西醫(yī)診斷：功能性消化不良?；颊咂剿丶痹暌着?，病程反復(fù)30余年，初起以肝氣郁結(jié)為主，病情遷延，肝木克犯脾土，出現(xiàn)虛實(shí)夾雜；舌色淡紅而苔黃膩可知屬寒熱錯(cuò)雜；中焦氣機(jī)壅滯故見(jiàn)胃脘痞悶。綜上，該患者屬中焦穩(wěn)態(tài)之虛實(shí)、寒熱、升降、情志均有不同程度的失調(diào)，其中又以情志為主。故藥物和心理治療共同使用，方中半夏瀉心湯寒熱平調(diào)、辛開(kāi)苦降，加入炒谷麥芽和蒼白術(shù)以健脾助運(yùn)以調(diào)升降，郁金、玫瑰花、合歡花疏肝理氣以調(diào)情志，重用酸棗仁且搗碎以養(yǎng)心安神、潤(rùn)腸通便。心理治療方面，解釋病情以幫助患者舒緩焦慮的情緒，給予積極的心理暗示，幫助其培養(yǎng)自我調(diào)節(jié)能力?？傊謴?fù)中焦穩(wěn)態(tài)是治療大法，在臨床應(yīng)用時(shí)，仍需結(jié)合FD患者的具體癥情及體質(zhì)，著眼于整體，以辨證論治為基礎(chǔ)，靈活選擇治療重心，合理選用藥物來(lái)調(diào)整寒熱、虛實(shí)、升降、燥濕，以求達(dá)到穩(wěn)態(tài)。