王立新,陳 懷,金明德*,徐仲航,房學東

(1.公主嶺市中心醫(yī)院 胃結(jié)直腸外科,吉林 公主嶺136100;2.吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 胃腸結(jié)直腸外科，吉林 長春130033)

1 臨床資料

患者,女性，71歲，因“排便習慣改變2年”入院。患者于2年前無明顯誘因出現(xiàn)排便習慣改變，大便次數(shù)增多至5-8次/分，大便不成形，色黃，無便血及膿性物，伴里急后重感，無明顯腹脹、腹痛，近1年自行“美沙拉嗪”治療，癥狀可緩解。入院前4天查腸鏡提示：直腸絨毛管狀腺瘤。患者及家屬為求進一步診治來我院。查體：胸膝位直腸指檢：進指約4 cm可觸及一巨大腫物堵塞腸腔，質(zhì)軟，活動度可，無觸痛，退指無血染。輔助檢查：腸鏡提示：循腔進鏡80 cm達回盲部，距肛緣4 cm見一新生物阻塞腸腔，表面有大量粘液附著，表面呈絨毛狀。病理回報：(距肛緣4 cm)絨毛管狀腺瘤。入院查結(jié)腸增強CT：直腸中上段占位性病變，考慮直腸癌可能性大。直腸增強MRI：直腸中上段腸壁局限性增厚，呈結(jié)節(jié)狀改變突向腔內(nèi)，呈稍短T1及等、稍短T2異常信號，壓脂像低及稍高信號，不均勻強化，下緣距肛門約5.4 cm，最大層面病變長約7.2 cm，外壁尚光滑，病灶與周圍結(jié)構(gòu)分界清楚。肛腸彩超：截石位7點-3點方向，直腸腸壁近半環(huán)周彌漫性增厚，粘膜及粘膜下層層次不清，腸壁層次不清，腸腔側(cè)欠光整，肌層及外膜層次尚清，病灶下緣局部呈“菜花狀”向腸腔內(nèi)凸出，大小約40 mm×54 mm×30 mm，形態(tài)欠規(guī)整，內(nèi)部回聲欠均勻。提示：直腸腸壁彌漫性增厚，直腸隆起性低回聲，不除外腺瘤CA變。于我院復查腸鏡提示：距肛緣4 cm-13 cm處可見一不規(guī)則隆起型腫物，幾近環(huán)1/3周。腸鏡病理回報：(肛緣4 cm至13 cm處)絨毛狀管狀腺瘤，上皮中-重度異型增生。于2018-02-02全麻下行經(jīng)肛門直腸腫物切除術(shù)，腫物位于直腸前壁，大小約10 cm，術(shù)中送檢快速病理回報：絨毛管狀腺瘤，高級別上皮內(nèi)瘤變，切緣陰性。術(shù)后病理：(直腸)絨毛狀管狀腺瘤，伴高級別上皮內(nèi)瘤變，腫瘤體積8.5 cm×7 cm×2.3 cm，標記(上、下、左、右)切緣及底切緣均未見腫瘤。術(shù)后患者恢復良好，順利出院。

2 討論

本病例中，患者直腸腫瘤巨大，雖然術(shù)前2次行腸鏡檢查均提示絨毛狀管狀腺瘤，未見癌變，但直腸超聲、結(jié)腸增強CT及直腸增強MRI均考慮直腸癌可能性大，仍高度懷疑局部癌變可能。影像學資料未見明顯腫大淋巴結(jié)(考慮轉(zhuǎn)移)，決定行直腸癌局部切除術(shù)。目前美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)推薦直腸癌局部切除的標準包括：腫瘤占腸壁周徑< 30%；腫瘤直徑< 3 cm；切緣陰性(距離腫瘤> 3 mm)；腫瘤活動；距肛緣8 cm以內(nèi)；T1 期病變；內(nèi)鏡下切除的息肉，伴有惡變或病理學無法明確診斷；病理高、中分化；無脈管瘤栓或周圍神經(jīng)浸潤；治療前無淋巴結(jié)腫大的影像學證據(jù)[1]。有報道稱[2]：50-90%接受低位前切除手術(shù)的直腸癌患者出現(xiàn)低前路切除綜合征，主要表現(xiàn)為不同程度的排尿、排便及性功能障礙。與直腸癌全腸系膜切除術(shù)(TME)相比，局部切除直腸癌降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及圍手術(shù)期死亡率，對于T1期腫瘤患者，5年生存率無明顯差別[3,4]。術(shù)后病理回報：(直腸)絨毛狀管狀腺瘤。局部切除已可達到根治目的。

直腸絨毛狀管狀腺瘤是一種常見的直腸良性腫瘤，具有潛在的惡變傾向，有文獻表明：70%-80%結(jié)、直腸癌是由腺瘤演變而來[5,6]，腺瘤越大，異性增生的程度越重，絨毛成分越多，癌變的風險就越大。

目前，篩查及切除大腸息肉的首選方法為結(jié)腸鏡，定期行結(jié)腸鏡檢查,并早期對結(jié)腸鏡下發(fā)現(xiàn)的息肉行摘除術(shù),可以使大腸癌發(fā)生率降低76%-90%，大腸癌病死率降低90%以上[7]。常用的大腸息肉切除方法有:①高頻電息肉切除術(shù),主要適用于有蒂息肉及直徑 <2 cm的無蒂息肉。②內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection,EMR)，適應于大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤(1aterally spreading tumor,LST)、直腸類癌(直徑<1.5 cm)、良性黏膜肌層和黏膜下層間葉源性腫瘤等。但對于直徑大于2.0 cm的較大病灶常需多次分片切除,導致標本破碎而無法提供詳細、準確的病理組織學評估[8]。此外，腹部CT及MRI亦是診斷大腸息肉的常用方法。對于>5 mm結(jié)直腸息肉，多層螺旋CT的檢出率于腸鏡差異不明顯[9]。直腸絨毛管狀腺瘤的MRI表現(xiàn)具有一定的特征性,平掃T1WI上呈低或稍低信號;T2WI上呈高或稍高信號[10]。

綜上所述，對于直腸良性腫瘤及T1期直腸癌，局部切除術(shù)可達到與根治性手術(shù)相近的治療效果，且對患者損傷較小，能明顯降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及圍手術(shù)期死亡率。直腸腫瘤患者是否行局部切除手術(shù)，需要在術(shù)前做好準確的術(shù)前評估及臨床分析，且需進行規(guī)范的術(shù)后隨訪。