李秀昆，劉 磊

(1.吉林省人民醫(yī)院 電診科；2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院 腹部超聲科，吉林 長春130021)

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，在我國每年新增達(dá)3.96%，已躍居女性惡性腫瘤之首，并呈現(xiàn)年輕化的趨勢[1]。乳腺癌常見的轉(zhuǎn)移位置為同側(cè)腋下淋巴結(jié)，腋下淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移，對手術(shù)方式的選擇和臨床分期有重要意義，同時也是評估預(yù)后的主要因素[2]。目前，針對淋巴結(jié)的常規(guī)影像學(xué)檢查包括：超聲、CT、磁共振，超聲憑借其多項(xiàng)優(yōu)點(diǎn)成為臨床醫(yī)師的首選檢查方式。近年來隨著介入性超聲的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下穿刺活檢和超聲造影檢查已逐步廣泛應(yīng)用于臨床。國內(nèi)外已有研究表明超聲造影對乳腺癌患者腋下淋巴結(jié)具有較好的診斷價值[3]。本研究通過超聲造影特點(diǎn)與病理對照分析，說明超聲造影的診斷效能。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1一般資料

選取2019年6月至2020年1月我院乳腺外科經(jīng)穿刺活檢證實(shí)為乳腺癌并超聲檢查發(fā)現(xiàn)同側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大的患者151例，患者年齡28-84歲，平均(52.84±11.52)歲。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)穿刺活檢病理證實(shí)為乳腺癌；②未接受放、化療；③因穿刺活檢需要淋巴結(jié)長徑需大于1 cm；④各項(xiàng)檢查資料完整；⑤知情本研究內(nèi)容并簽署知情同意書。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

①非乳腺癌；②轉(zhuǎn)移性乳腺癌；③合并重癥感染性疾病、血液系統(tǒng)疾??；④腋下腫大淋巴結(jié)超聲造影顯示無增強(qiáng)。

1.2 方法

1.2.1設(shè)備器材

超聲造影并行超聲引導(dǎo)下腋下腫大淋巴結(jié)粗針穿刺活檢采用GE LOGIQ E9型超聲診斷儀，配備超聲造影軟件。

1.2.2造影檢查及穿刺活檢

所有患者均已行常規(guī)超聲檢查，確定腋下腫大淋巴結(jié)常規(guī)超聲特點(diǎn)及部位，并簽署超聲造影及超聲引導(dǎo)下腋下腫大淋巴結(jié)穿刺活檢知情同意書。

超聲造影采用 9L 探頭(8.5-11 MHz)，選定病灶的最佳掃查切面，應(yīng)用Sono Vue(Bracco 公司，意大利)造影劑，開啟造影模式后，造影劑內(nèi)加入5 ml生理鹽水充分振蕩混勻，經(jīng)肘淺靜脈團(tuán)注2.5 ml/次，并迅速推注5 ml生理鹽水進(jìn)行沖管。造影動態(tài)記錄圖像90 s，分析造影特點(diǎn)，然后對儲存圖像進(jìn)行回放。

超聲引導(dǎo)下腋下腫大淋巴結(jié)穿刺活檢應(yīng)用6-15L 探頭(8-15 MHz)，病人采取仰臥或側(cè)臥位，對選定病灶進(jìn)行掃查選取最佳進(jìn)針路線，穿刺針選取16G型號，根據(jù)淋巴結(jié)大小及位置選取一次性全自動活檢裝置或一次性半自動活檢裝置，常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因5 ml局部麻醉，沿預(yù)定穿刺路徑取材，取材5針，送檢病理。

1.3 腋下腫大淋巴結(jié)分型

將淋巴結(jié)分為3種類型：①皮質(zhì)狹窄型，皮質(zhì)狹長厚徑≤3 mm，淋巴門居于一側(cè)中部；②皮質(zhì)增厚型，皮質(zhì)增厚厚徑>3 mm，淋巴門居一側(cè)中央或偏心分布；③無淋巴門型，淋巴結(jié)內(nèi)未顯示淋巴門結(jié)構(gòu)。

1.4 超聲造影診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)標(biāo)準(zhǔn)

將腋下腫大淋巴結(jié)造影增強(qiáng)模式分為4種類型：①均勻離心性增強(qiáng)；②均勻向心性增強(qiáng)；③不均勻增強(qiáng)；④無增強(qiáng)。符合第一種類型的定為非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，符合第二、三種類型的定為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。因研究中需與病理對比，考慮無增強(qiáng)型無血供組織壞死嚴(yán)重故被排除此研究。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，2組比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用“% ”表示，用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲引導(dǎo)下腋下腫大淋巴結(jié)穿刺活檢病理結(jié)果回報

轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)101例，非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)50例。

2.2 常規(guī)超聲診斷結(jié)果與病理檢查結(jié)果比較(表1)

表1 常規(guī)超聲診斷結(jié)果與病理檢查結(jié)果比較

常規(guī)超聲診斷乳腺癌腋下腫大淋巴結(jié)良惡性的準(zhǔn)確性，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)準(zhǔn)確性為77.2%，非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)準(zhǔn)確性為76%，總準(zhǔn)確性為76.8%。

2.3 超聲造影診斷結(jié)果與病理檢查結(jié)果比較(表2)

表2 超聲造影診斷結(jié)果與病理檢查結(jié)果比較

超聲造影診斷乳腺癌腋下腫大淋巴結(jié)良惡性的準(zhǔn)確性，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)準(zhǔn)確性為87.1%，非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)準(zhǔn)確性為86%，總準(zhǔn)確性為86.8%。

超聲造影組與常規(guī)超聲組準(zhǔn)確性比較，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P<0.05。

2.4 根據(jù)病理檢查結(jié)果淋巴結(jié)分型情況

病理回報的101例轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中4例為皮質(zhì)狹窄型，占比3.96%；46例為皮質(zhì)增厚型，占比45.54%；51例為無淋巴門型，占比50.50%。病理回報的50例非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中36例為皮質(zhì)狹窄型，占比72.0%；11例為皮質(zhì)增厚型，占比22.0%；3例為無淋巴門型，占比6.0%。

綜合以上數(shù)據(jù)，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)以皮質(zhì)增厚型及無淋巴門型為主，而非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中以皮質(zhì)狹窄型及皮質(zhì)增厚型為主。

2.5 根據(jù)病理檢查結(jié)果淋巴結(jié)超聲造影情況

病理回報的101例轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中38例造影表現(xiàn)為均勻性向心增強(qiáng)，占比37.62%，50例表現(xiàn)為不均勻增強(qiáng)，占比49.50%，13例表現(xiàn)為均勻性離心增強(qiáng)，占比12.87%。病理回報的50例非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中43例表現(xiàn)為均勻性離心增強(qiáng)，占比86.0%，4例表現(xiàn)為均勻性向心增強(qiáng)，占比8.0%，3例表現(xiàn)為不均勻增強(qiáng)，占比6.0%。

3 討論

腋下淋巴結(jié)是乳腺癌轉(zhuǎn)移過程中極易侵犯的組織，發(fā)生率高達(dá)80%[4]。臨床手術(shù)中腋下淋巴結(jié)清掃是治療的重要措施，但術(shù)后可引起局部疼痛、患側(cè)肢體功能障礙、患測肢體淋巴水腫、神經(jīng)損傷、腋窩血腫、感染等并發(fā)癥[5]。隨著外科手術(shù)的發(fā)展，乳腺癌治療提出保乳手術(shù)方案。但受限于術(shù)前無法明確患者腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，術(shù)中仍進(jìn)行腋下淋巴結(jié)清掃， 約有2/3的乳腺癌患者經(jīng)手術(shù)后，病理結(jié)果顯示無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[6]。而介入性超聲的出現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下穿刺活檢大大提高了患者術(shù)前明確腋下腫大淋巴結(jié)良惡性的能力，為臨床術(shù)前診斷提供了病理學(xué)依據(jù)，但穿刺活檢畢竟是有創(chuàng)性檢查，如何以無創(chuàng)性手段明確診斷，降低穿刺活檢率，成為了影像科醫(yī)生的研究熱點(diǎn)。

超聲造影作為一項(xiàng)超聲新技術(shù)，目前已應(yīng)用于全身多個系統(tǒng)疾病的診斷與鑒別診斷，在肝、腎、胰腺等實(shí)質(zhì)性器官中的診斷及乳腺等腫瘤放、化療療效評估中已有一定的應(yīng)用，且獲得較好的效果[7-10]。超聲造影在淺表淋巴結(jié)診斷方面的研究，國內(nèi)外已有多位專家發(fā)表研究成果，并達(dá)成了一定的共識，但并未制定相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，究其原因在于轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與淋巴瘤、一些良性增生性淋巴結(jié)存在聲像圖特點(diǎn)的交叉。

我們發(fā)現(xiàn)一些國內(nèi)外學(xué)者，在乳腺癌患者腋下腫大淋巴結(jié)方面也做出過常規(guī)超聲與超聲造影診斷準(zhǔn)確性的對比研究，但因超聲造影診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的標(biāo)準(zhǔn)不一致，得出的結(jié)論也不同，在做本研究前，我們做了大量的前期研究，結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)，制定了本研究診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的標(biāo)準(zhǔn)，得出了超聲造影組比常規(guī)超聲組診斷準(zhǔn)確性更高，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05的結(jié)論。

根據(jù)病理檢查結(jié)果淋巴結(jié)分型情況的分析，可以看出轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)以皮質(zhì)增厚型(45.54%)及無淋巴門型(50.50%)為主，考慮4例皮質(zhì)狹窄型(3.96%)為轉(zhuǎn)移早期，未明顯破壞淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)，而非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中以皮質(zhì)狹窄型(72.0%)及皮質(zhì)增厚型(22.0%)為主，皮質(zhì)增厚型及3例無淋巴門型(6.0%)?？紤]淋巴結(jié)形態(tài)異常原因?yàn)椋孩匍L期炎癥刺激；②其他免疫因素；③單純淋巴濾泡增生等。我們發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)增厚型淋巴結(jié)無論在轉(zhuǎn)移性和非轉(zhuǎn)移性腫大淋巴結(jié)中占比都比較多，這與我國國民健康意識提高有關(guān)，定期體檢成為發(fā)現(xiàn)乳腺腫物及腋下腫大淋巴結(jié)的手段，所以在無法無創(chuàng)明確診斷的前提下，行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢還是很有必要，而如何無創(chuàng)明確診斷將是我們下一步研究的主要方向，我們相信隨著超聲造影技術(shù)的不斷發(fā)展，能從造影定量分析軟件中得到更多更有用的數(shù)據(jù)。

而根據(jù)病理檢查結(jié)果淋巴結(jié)超聲造影情況分析，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)造影以均勻性向心增強(qiáng)(37.62%)及不均勻增強(qiáng)(49.50%)為主，50例非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)以均勻性離心增強(qiáng)(86.0%)為主。這也從數(shù)據(jù)上證明我們之前所制定的本研究標(biāo)準(zhǔn)的正確性。分析不符合表現(xiàn)的原因，集中在一些長徑接近1 cm左右的淋巴結(jié)，造影整體增強(qiáng)后，肉眼很難判別其到底為離心性增強(qiáng)還是向心性增強(qiáng)。

本研究目前尚存諸多不足：①納入標(biāo)準(zhǔn)患者例數(shù)較少，現(xiàn)得出的結(jié)果與獲得大樣本量后的結(jié)果可能存在一定差距；②雖然超聲造影與穿刺活檢是同一淋巴結(jié)，但穿刺活檢存在假陰性及假陽性，可能會對研究結(jié)果有少許影響；③未納入超聲造影無增強(qiáng)患者，接下來我們將進(jìn)行更細(xì)致的研究。