杭州市中醫(yī)院 浙江 杭州 310007

浙派中醫(yī)許仲凡先生，上世紀50年代即為杭州四大名醫(yī)之一，1962年被浙江省衛(wèi)生廳評準為“浙江省著名老中醫(yī)”，學術(shù)經(jīng)驗豐富而又獨特，斷人生死，歷歷不爽，在民間享有“半仙”之譽稱[1]。八十年代，其嫡傳樓狄老中醫(yī)將許老治“咳嗽”驗方無償捐獻給醫(yī)院，并開發(fā)成多種院內(nèi)制劑，療效可靠，深受廣大病友歡迎。自參加工作以來，筆者有幸聆聽樓老教誨。2015年末到感染科工作以來，采用樓老所傳許老先生心法辨治咳嗽病證，收效甚佳。茲總結(jié)如下。

1 咳嗽首辨寒熱，治用輕宣

寒性咳嗽當畏寒發(fā)熱、或不發(fā)熱，口不渴，舌淡、苔白，脈弦緊；熱性咳嗽當發(fā)熱不畏寒，口干喜飲，舌紅苔黃，脈數(shù)便結(jié)。然歲至丁酉，流感天行，發(fā)病早期即見舌紅、苔干、口干喜飲、尿赤溲艱，又有肢體酸楚、困重乏力，脈見沉弦而燥數(shù)。此屬燥濕相臨之象，為《黃帝內(nèi)經(jīng)》“秋傷于濕，冬生咳嗽”之病[2]。病邪夾濕，內(nèi)與熱搏，外為寒束，徒清熱難去其濕，徒散寒恐助其熱，過用溫燥又劫傷其陰。治當以調(diào)節(jié)“氣機升降”為要[3]，用藥當外宣太陰寒邪，內(nèi)清肺經(jīng)氣分郁熱，兼用如蒼術(shù)、滑石、薏苡仁等透達滲利之品，使?jié)駸嵩锖徊⑸⑷ィ瑒t熱退而咳止。

病在衛(wèi)分，桑菊飲、桑杏湯為主；病在氣分，麻杏甘石可投。若兼有肢體困重者，加蒼術(shù)、防風等味，仿王海藏神術(shù)散意；舌苔白者，加薏苡、滑石之流；口渴甚者，再投蘆根、花粉；咽喉痛者，加連翹、牛蒡子、銀花最妙。有業(yè)醫(yī)者一見“流感”溫病，即謂“下不宜遲”，苦寒直折，如清開靈、大柴胡，甚者清瘟敗毒、連花清瘟之劑。熱勢或減、或不減，然咳嗽必劇，病必纏綿?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，急性氣管-支氣管炎患者咳嗽咯痰可以延續(xù)2～3周[4]，而過用寒涼者，常遷延難愈，甚至達數(shù)月之久。

若患者素有停飲，或陽虛陰盛，病從寒化，其人常言心中煩、胸中塞而背微惡寒，已成小青龍湯證。心中煩而脈數(shù)者，加入石膏，常能一劑喘平。若因見畏寒、脈緊，即云病在少陰，而妄投麻黃附子細辛之類，再加用抗生素靜脈滴注，四五日熱或退或不退，則必見舌紅質(zhì)干、苔黃甚或焦燥，咽癢咳逆不止，終將釀成“壞病”。

2 病性既明，當別上下分而治之

先生認為，流感咳嗽，患者常熱退而咳不止，很大一部分原因是不辨上下,大劑寒涼，邪反內(nèi)陷，反至遷延。先生云“上者咽喉肺系也”，屬于現(xiàn)代醫(yī)學的咽喉炎等；“下者太陰肺臟也”，相當于現(xiàn)代醫(yī)學的下呼吸道病變，如氣管炎、肺炎引起的咳嗽。以干咳為主，痰少或前2～3天有痰、3～4天后無痰多為“上部咳嗽”?？人猿跗跓o痰或少痰、2～3天后痰量逐漸增多者多數(shù)下部咳嗽，這種咳嗽病人有痰就咳、痰出咳停，良久有痰再咳、痰出不咳。

治上部咳嗽以清肺潤喉為主，治下部咳嗽以清肺化痰止咳為主。治上部咳嗽，先生常在桑菊飲、止嗽散基礎上，結(jié)合不同病位加減用藥。如肺竅不利，鼻塞流涕，噴嚏時作，伍以防風、白芷、蒼耳子；若病在咽喉，咳嗽咽痛，宗仲景桔梗甘草湯義，加用桔梗、甘草、西青果。若見咽喉瘙癢，連聲作嗆，合以木蝴蝶、枇杷葉、白僵蠶、蟬蛻，嚴重者加用天竺子、白鮮皮、鉤藤。病在咽喉以下，黃芩、桑白皮、浙貝母最為常用；痰多者則再加蘆根、瓜蔞等品。

3 病位既知，當審邪之有無、肺之溫涼，參伍以用

咳嗽之人，若痰多苔膩，多為邪濁在里。若見痰黃質(zhì)稠如膿，痰熱之象顯現(xiàn)，方中選加1～2味清化痰熱之品，如蒲公英、魚腥草、山海螺、金蕎麥、佛耳草等。若痰液清晰，色白多泡沫，此寒飲內(nèi)停，干姜、五味子、細辛等能勝其功。若痰稠色白，濕濁之邪在里，則選萊服子、白芥子、半夏、橘紅、海蛤殼之類加入方中。

若咳嗽無痰，咽干口燥，先生責之陰虛，北沙參、原麥冬常需伍入；鳳凰衣能養(yǎng)陰清肺，訶子斂肺止咳，可用于久咳氣喘、咽痛聲嘶。若痰少久咳，舌上苔少或無苔者，內(nèi)已無邪，不必一味清肅，當審虛在何臟，或以補氣，或以健脾，或以溫腎。惟痰咸脈細之人，群醫(yī)皆謂甘能勝咸，先生則宗張景岳“腎經(jīng)之痰”之說，認為“水泛為痰，無非虛證”[5]，方中宜加入熟地、當歸、五味子等味。

4 久咳不已，當審其臟腑，不可獨治其肺

《素問·咳論》云“五臟六腑皆令咳，非獨肺也”。許多病人久咳之后，或見胸滿氣塞、胸痛如鯁，或見脅肋疼痛，或見咳甚嘔吐，或見小便失禁，甚者腹?jié)M不欲飲食等表現(xiàn)。《內(nèi)經(jīng)》稱之為心咳、肝咳、腎咳、胃咳、膀胱咳、三焦咳等。對于臟腑之咳，先生用藥也頗為精當。心咳者胸滿氣塞、如鯁不舒，瓜蔞、桂枝、冬瓜子?？墒招?；痰多苔膩，伍入遠志常能取功；肝咳不已，方中加入黛蛤粉、天竺子，或中藥湯劑送服黛蛤散；腎咳不已，腰痛脛酸，加五味子堅陰、補骨脂溫陽，兩藥均有補腎納氣之功；胃咳之狀，痰多者加半夏、竹茹，痰不甚多者加旋覆花、代赭石等；膀胱咳者，若氣化不利，加桂枝、茯苓等藥；若收攝無權(quán)者，則伍補骨脂、益智仁、桑螵蛸或合用縮泉丸治療。三焦咳者，輕者加白術(shù)、厚樸等，重者再加丁香，或合用異功散、七氣湯、木香順氣散等。

5 典型病例

王某某，女，27歲。住址：永寧街68號。門診號91736。1963年4月30日初診?？葐茏杂a(chǎn)第2胎起，時愈時發(fā)。去年9月間生育第3胎，咳嗆又作，經(jīng)治半年未愈。咳嗆頻頻，膈悶胸脅肩背疼痛連于筋脈，胃不欲食，四肢沉困，脈細數(shù)無力，苔薄白、舌絳。此系熱毒蘊結(jié)肺胃，肺無清肅之權(quán)，擬清熱解毒略佐透發(fā)。蘇梗、炙前胡各6g，象貝9g，佩蘭葉、炒竹茹、橘紅各4.5g，紫花地丁12g，炒銀花18g，青木香（后下）、白芷、生甘草各3g。5劑。

次診：上方服后，咳嗆諸癥未減，胸腹及手反發(fā)出紅粒許多，癢而難忍，狀如風疹，此為熱毒蘊結(jié)肺胃，肺無清肅之權(quán)，似無異議，仍宗前意出入再進。前方去蘇梗、佩蘭葉、炒竹茹、橘紅；改象貝為12g，炒銀花為9g；加連翹、荊芥各4.5g,苦丁茶6g，炙兜鈴、保和丸（布包）各9g，甜葶藶1.5g。6劑。

三診：服上方后，咳嗆較緩，惟胸腹及手紅粒發(fā)出更多，密而成遍，且波及臉面，仍抓癢難忍，再仿前意出入。前方去炙兜鈴、連翹、荊芥、苦丁茶、保和丸、甜葶藶、青木香，加光杏仁、旋覆梗（布包）各9g，佩蘭葉、炒竹茹各4.5g，嫩桑枝12g，制膽星2g。7劑。

四診：服后疹粒仍不斷發(fā)出作癢，而咳嗆漸好，人亦感舒服。防過服辛苦之藥化燥，仍照前意出入，略佐清潤之品。炒玉竹片18g，元參、麥冬、象貝、花粉、炒銀花各9g，川石斛6g，生甘草、炒竹茹各4.5g、青木香（后下）3g，茯苓、蒲公英各12g。7劑。

五診：咳嗆已趨愈，惟疹粒仍多，色轉(zhuǎn)紫黯作癢，仍照原意出入再進，以善其后。地膚子、貫仲炭、花粉、人中黃（布包）、光杏仁各9g，苦參、白前各6g，青木香（后下）3g，紫花地丁、象貝、煅紫石英各12g，連翹殼3g。8劑。

狄按：咳嗽原因甚多，根據(jù)臨床分析，該患者的咳嗽似屬前賢所謂疹毒咳嗽，故先生初治以清熱解毒略佐透發(fā)之藥。然二診時咳嗆諸癥未減，反出皮疹，先生審其病機未變，守法微調(diào)，“先治其里，乃攻其表”，不徐不疾，緩急有序，最后才以治疹毒為重。經(jīng)治5次，得以收全功。

6 結(jié)語

咳嗽一病，罹患者眾；咳嗽諸癥，常日夜不休。雖非至危至重，亦損人正氣，擾人生活，頗令人煩惱。業(yè)醫(yī)者需得審其寒熱虛實，有邪無邪，病位上下，臟腑相連；謹記邪在外重在透表，用藥貴在辛潤輕清；邪在內(nèi)重在疏導，或宣或降，藥忌峻猛；正所謂“治上焦如羽，非輕不舉”[6]是也。久病虛咳，視其何臟虛衰，溫之和之，補而不滯。切不可聞咳即鎮(zhèn)，見痰即清，見熱直折，妄投大劑清熱、解毒、消導攻逐之品。如此，方能不引邪入里、不犯虛虛實實之禁也。