福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院 福建 福州 350004

《黃帝內(nèi)經(jīng)》借鑒陰陽理論闡述人體疾病發(fā)生、發(fā)展過程，張仲景《傷寒雜病論》亦是一脈相承地運用陰陽理論解析外感熱病和內(nèi)傷雜病的病因病理。茲將體會闡述如下。

1 病因病機重陽氣，“陽微陰弦”為總綱

《金匱要略·胸痹心痛短氣病》明確指出胸痹心痛的病因病機總綱為“陽微陰弦”，曰：“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也?！泵}診上焦“陽微”，可見上焦陽氣極虛，為胸痹的病因，上焦為心肺所居，上焦陽氣極虛，心陽無力鼓動血脈、肺主治節(jié)功能失司，心脈瘀滯，痰飲內(nèi)停，陽微陰盛，即“陰弦”，此為胸痹的病機，弦脈主實證、主痛，故仲師將胸痹心痛病機概括為“陽微陰弦”。上焦陽氣極虛，陽氣開闔不利，無力鼓動氣血運行，加之陰乘陽位，即尤在涇所謂陰凝于陽，“牝雞司晨”，不通則痛。綜《金匱要略·胸痹心痛短氣病》所列方劑，未見活血化瘀之藥，足見仲師意在強調(diào)陽虛陰乘、通陽為先的法則，在胸痹心痛發(fā)病機制和治療中的重要性。

2 陰陽開闔樞理論指導(dǎo)胸痹心痛病治療

2.1 陰陽開闔樞概論：開闔樞是陰陽運動變化三種不同的功能狀態(tài)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》將人體臟腑經(jīng)絡(luò)歸屬于三陰三陽，用陰陽之氣的升降出入氣機理論解釋人體表里陰陽的生理轉(zhuǎn)化過程。三陰三陽開闔樞（即三陽經(jīng)，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞；三陰經(jīng)，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞）即是具體反映機體氣機升降出入的不同狀態(tài)，其具體功能表現(xiàn)誠如明代醫(yī)家吳崐所云“太陽在表，敷暢陽氣謂之開，陽明在里，受納陽氣謂之闔，少陽在表里之間，傳輸陽氣，猶樞軸焉，故謂之樞……太陰居中，敷布陰氣謂之開。厥陰謂之盡陰，受納絕陰之氣謂之闔。少陰為腎，精氣充滿，則脾職其開，肝職其闔，腎氣不充，則開闔失常，是少陰為樞軸也”[1]。張仲景創(chuàng)造性地運用三陰三陽氣機理論結(jié)合臟腑經(jīng)絡(luò)辨證來解析外感熱病和內(nèi)傷雜病的辨治規(guī)律，六經(jīng)開闔樞理論從本質(zhì)上詮釋了疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律。

2.2 開闔樞理論指導(dǎo)胸痹心痛病治療：分述如下。

2.2.1 太陰陽明，開闔失利，發(fā)病之機：從開闔樞的理論可以知道，太陽為開，在表疏布陽氣，在里主膀胱氣化；少陽為樞，樞通表里之氣，功在半表半里，引陽入陰，而上焦心肺屬陰，病位在里，故胸痹、心痛應(yīng)考慮三陰或陽明為患。觀《金匱要略·胸痹心痛短氣病》所列條文均為太陰陽明之證及所主之方，如“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，瓜蔞薤白白酒湯主之”。由此條文可見，胸痹癥狀由里陽極虛，陽虛陰盛所致痰飲阻滯、氣機升降失常為表現(xiàn)。“（陽明）闔折，則氣無所止息，而痿疾起矣”“（太陰）開折，則倉廩無所輸，膈洞，膈洞者，取之太陰，視有余不足。故開折者，氣不足而生病也”[2]，可見，陽明闔機與太陰開機不利是胸痹心痛的病機關(guān)鍵。陰陽本為一氣，《素問·陰陽應(yīng)象大論》云“陰在內(nèi)，陽之守也；陽在外，陰之使也”，《素問·太陰陽明論》云“陽道實，陰道虛”，陽明闔機不利，陽氣內(nèi)收失司，影響太陰開機不利，則病易從寒化、濕化，太陰津液疏布、水液運化受阻，陰寒痰濁內(nèi)生，氣機不利，發(fā)病則見喘息咳唾、短氣、胸背疼痛。故治療上以瓜蔞苦寒佐以薤白、白酒辛溫之品，去性取用，降陽明、升太陰，一升一降，達到通陽開結(jié)、宣痹止痛的功效。

2.2.2 厥陰陽明，臟腑別通，心胃同治：厥陰陽明分司陰陽之闔，陽明之闔引陽入陰，厥陰之闔助陽出陰。陽明之闔是機體陽氣貯藏的過程，對機體代謝功能關(guān)系重大，陽明失闔，則中陽不足，胸陽失展，陰寒內(nèi)生，痰飲內(nèi)停，損傷心陽，厥陰心包代心受邪，而發(fā)胸痹心痛。厥陰陽明闔機功能同氣相求，楊維杰根據(jù)董氏奇穴獨特的選穴特點與明代醫(yī)家李梴《醫(yī)學(xué)入門·臟腑條分》中引證《五臟穿鑿論》的記載，即“心與膽相通（心病怔忡，宜補心為主），肝與大腸相通（肝病宜疏通大腸，大腸病宜平肝經(jīng)為主），脾與小腸相通（脾病宜瀉小腸火，小腸病宜潤脾土為主），肺與膀胱相通（肺病宜清利膀胱水，膀胱病宜清肺氣為主），腎與三焦相通（腎病宜調(diào)和三焦，三焦病宜補腎為主），腎與命門相通（津液胃虛，宜大補右腎），此合一之妙也”所述內(nèi)容相似[3]，提出“臟腑別通”理論，認為“它的由來及原理與開闔樞有關(guān)”[4]，“臟腑別通實乃氣化相通，由六經(jīng)開闔樞理論推衍而來”[5]，指出“太陽太陰相對（開），少陽少陰相對（樞），陽明厥陰相對（闔），陰與陽對，手與足對”，構(gòu)成了“肺與膀胱通，脾與小腸通，心與膽通，腎與三焦通，肝與大腸通，心包絡(luò)與胃通”的“六腑別通”即“臟腑別通”的臟腑關(guān)系，擴展了胃與心包通，從而完善了臟腑別通理論體系[6]，也為“心胃同治”提供了理論依據(jù)。

“心胃同病”的記載肇始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·厥病》云“厥心痛，腹脹胸滿，心尤痛甚，胃心痛也”，《靈樞·經(jīng)別》云“足陽明之正，上至髀，入于腹里，散之脾，上通于心”，《素問·至真要大論》云“寒厥入胃，則內(nèi)生心痛……厥氣上行……心胃生寒，胸膈不利，心痛否滿”，這些描述說明心胃經(jīng)脈上密切相連，功能上互相影響。路志正教授認為，胸痹與脾胃的關(guān)系尤其密切，指出胸痹形成首先因于脾胃損傷，中氣衰弱則心氣亦因之不足，心氣不足則無力推動血運，致脈道遲滯不暢[7]。張作記亦認為脾胃生理與病理上與心腎相關(guān)[8]。

因此，治療胸痹，調(diào)理脾胃法是治本之道，即《金匱要略·胸痹心痛短氣病》心胃同治機理所在。

2.2.3 痰阻氣滯，標(biāo)本緩急，通陽為先：縱觀《金匱要略·胸痹心痛短氣病》胸痹心痛諸方，均為心胃同治之方藥，且按陽虛陰盛程度，以痰阻氣滯、標(biāo)本緩急敘次論治，總以通陽為先。

尤在涇云“胸中陽也，而反痹，則陽不用矣，陽不用，則氣之上下不相順接，前后不能貫通，而喘息、咳唾、胸背痛、短氣等證見矣”[9]，又云“胸痹不得臥，是肺氣上而不下也；心痛徹背，是心氣塞而不和也，其痹為尤甚矣。所以然者，有痰飲以為援也，故于胸痹藥中，加半夏以逐痰飲”[9]。上焦陽氣極虛，陽虛陰凝，痰飲壅盛實證表現(xiàn)以瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯通陽豁痰，散結(jié)為先。痰飲氣機阻滯輕癥表現(xiàn)為痰飲阻滯，“氣結(jié)在胸”[9]，胃氣上逆，“脅下逆搶心”“胸中氣塞，短氣”[9]，實證為主，視氣機阻滯輕重予枳實薤白桂枝湯、桂枝生姜枳實湯、茯苓杏仁甘草湯、橘枳姜湯治療，虛證以人參湯治療。實證方中均有理氣或加桂枝通陽之品，亦為通陽為先。虛證溫補中焦之氣，蓋上焦胸中大氣（即宗氣）來源于脾胃中焦，人參湯即理中湯，中土陽氣足則胸中大氣旺，即如尤在涇所云：“否則速復(fù)其不振之陽，蓋去邪之實，即以安正；養(yǎng)陽之虛，即以逐陰，是在審其病之久暫，與氣之虛實而決之。”

胸痹心痛短氣諸癥當(dāng)分虛實，《金匱要略·胸痹心痛短氣病》所論諸癥均為虛中夾實，該篇中立“平人無寒熱，短氣不足以息者，實也”。此一條文，即以“短氣”一癥舉例說明其他各癥病機，即“非平人，素有寒熱”，該篇所論病機皆為“陽虛陰弦”，以陽虛為本，陰寒為標(biāo)，陽虛以中陽虧虛、為本；陰寒以痰濁飲停、氣機阻滯為標(biāo)，治療上注重通陽為先。胸痹為胸痛之漸，心痛乃胸痛之極，治療上當(dāng)根據(jù)病情緩急施治?！靶乇跃徏闭?，薏苡附子散主之?！贝艘粭l文為胸痹輕癥，時緩時急，治以標(biāo)本同治，方中薏苡仁化太陰痰濁，附子溫通太陰陰寒，只此二味，上中二焦同治。胸痛重癥則見“心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之”，以一派大辛大熱之品溫中通陽，顧護心氣，誠如尤在涇所云“烏、附、椒、姜，同力協(xié)濟，以振陽氣而逐陰邪，取赤石脂，所以安心氣也”，篇后附“九痛丸”亦以“積冷結(jié)氣”為因，治以通陽為先。

3 結(jié)語

陰陽理論是古人認識事物重要的思維方式，陽氣為重和陰陽開闔樞理論是《黃帝內(nèi)經(jīng)》陰陽理論的重要組成部分，《金匱要略·胸痹心痛短氣病》中以道御術(shù)，在疾病這個“術(shù)”的層面巧妙運用了《黃帝內(nèi)經(jīng)》陰陽理論體系，在胸痹心痛短氣病的病機認識和治療上潛移默化地加以發(fā)揮，完美詮釋了陰陽理論對疾病的指導(dǎo)意義。