陳永青 張君利 蔡 雷 徐凱麗 李偉林
臺(tái)州市中醫(yī)院 浙江 臺(tái)州 318000
李偉林主任中醫(yī)師系浙江省名中醫(yī)、浙江中醫(yī)藥大學(xué)兼職教授,從事臨床數(shù)十載,治療經(jīng)驗(yàn)豐富。他提倡辨證論治、病證結(jié)合,并運(yùn)用中醫(yī)經(jīng)典理論指導(dǎo)臨床,在實(shí)踐中不斷總結(jié)創(chuàng)新。余有幸跟師侍診,現(xiàn)將其治療肝硬化腹水的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。
肝硬化腹水屬于中醫(yī)學(xué)臌脹范疇[1],李主任認(rèn)為,其病因多由內(nèi)、外兩個(gè)方面所致,情志失調(diào)、飲食不節(jié)、嗜酒無制,勞欲過度等為內(nèi)因,感染濕濁蟲毒之邪為其外因。內(nèi)外交困,傷及肝脾,肝氣郁滯,失于疏泄條達(dá),以致脾胃運(yùn)化功能失職,清陽不升,濁陰不降,清濁相混,停于體內(nèi),遂成臌脹。李主任認(rèn)為,肝硬化腹水多屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之癥,因感受濕濁毒邪,肝膽脾胃受損,疏泄運(yùn)化失常,氣機(jī)阻滯、血瘀內(nèi)停,痰濁水濕凝聚,結(jié)于肚腹之中而成本病。久則傷及于腎,腎陽不足,開闔失司,氣化不利,水濕愈盛;若病久陽損及陰或濕聚熱積耗傷陰液,則肝腎陰虧,陽無所化,水津失布,則脹滿更甚。由于本病病機(jī)復(fù)雜,病程較久,故病機(jī)虛實(shí)寒熱兼夾,臨癥應(yīng)詳審之。
2.1 疏肝行氣,清熱利水:李主任認(rèn)為,患者因情志失調(diào)、生活飲食不慎,感受濕濁毒邪,積之化熱,阻于中焦,熏蒸肝膽,以致肝膽氣機(jī)阻滯,失其疏泄條達(dá),血行不暢,水不得泄而成臌脹。臨床中此類病人多表現(xiàn)為脅肋脹痛、口苦納呆、惡心欲吐、腹大堅(jiān)滿、身目黃染、小便黃赤、大便秘結(jié)或黏膩不爽、舌苔黃或厚膩、脈弦數(shù)等癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查可見谷丙、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高、血清膽紅素異常、肝炎病毒載量高等。此時(shí)治療當(dāng)以疏肝行氣、清熱利水為主,使肝疏氣行、熱清濕利,則諸癥可除。常用自擬肝1方(金錢草、茵陳、綿萆薢、薏苡仁、赤芍、郁金、柴胡、炒谷芽、炒麥芽、麥冬等)加減治療。方中柴胡、郁金疏肝行氣,茵陳、金錢草、萆薢、薏苡仁、赤芍等清熱利水,炒谷芽、炒麥芽用以顧護(hù)中焦脾胃,防大劑寒涼傷中。麥冬反佐,既防苦寒化濕之品耗傷陰液,又能養(yǎng)陰扶正以固本。濕邪較重者加土茯苓、蒼術(shù);腹?jié)M脹急者加枳實(shí)、木香、萊菔子、厚樸;熱邪偏重者加虎杖、牡丹皮、貓爪草、雞骨草等。
2.2 健脾益氣,化濕行水:李主任認(rèn)為,肝硬化腹水患者因于肝失疏泄、氣機(jī)不暢,必定影響脾之健運(yùn)功能,該病始發(fā)即有脾臟受損表現(xiàn)如嘔惡、納差、腹脹、乏力、厭食油膩、便溏等。誠如《內(nèi)經(jīng)》云:“諸濕腫滿,皆屬于脾?!本弥⑻摳?,氣血生化乏源,則全身營養(yǎng)不足,氣血虧虛,脾主運(yùn)化功能失常,不能運(yùn)化水濕,進(jìn)一步加重病情。臨床表現(xiàn)為腹水,腹大按之如囊裹水,腹部墜脹感,食后尤甚,面白浮腫,氣少懶言,舌淡黯、苔薄白或白膩,脈弱。實(shí)驗(yàn)室檢查可見血清白蛋白降低,白細(xì)胞、血小板甚至全血減少。治療以健脾益氣、化濕行水為法,方選四君子湯、胃苓湯等。常用藥物:茯苓、白術(shù)、黃芪、陳皮、澤瀉、蒼術(shù)、薏苡仁、砂仁等。處方中重用茯苓、白術(shù),可用至60~100g,二者應(yīng)用于脾虛濕盛之肝硬化腹水患者,其健脾燥濕、利小便、退水腫之功效顯著,脾之運(yùn)化功能恢復(fù),濕邪祛除,肝臟郁滯得解,則肝用自復(fù),此當(dāng)為治肝實(shí)脾之要。若脾病日久,損及腎陽,脾腎陽虛明顯者,則當(dāng)選用真武湯加減以溫陽化氣利水。
2.3 宣化三焦,通調(diào)利水:《素問·靈蘭秘典論》曰:“三焦者,決瀆之官,水道出焉?!闭f明三焦是水液升降出入的通道,具有疏通水道,運(yùn)化水液的功能,一身之水液代謝以氣化為動(dòng)力,以三焦為通道,才能正常的升降出入。三焦水道通利,則水液運(yùn)化通暢,若三焦水道不通,則致水液代謝紊亂。作為六腑之一,三焦的功能特點(diǎn)為“以通為用”。若三焦壅塞不通,上下出入之機(jī)閉塞,氣滯不通,則津液運(yùn)化障礙,水濕停蓄于腹中,而形成腹水。李主任認(rèn)為,開宣上焦、健運(yùn)中焦、疏利下焦為肝硬化腹水的重要治法。上焦不宣,則濕不易行,中焦不運(yùn),則濕不易化,下焦不利,則濕無去路。故在臨床辨治中常選擇性應(yīng)用宣上、暢中、通下之藥物。如濕遏肺衛(wèi),肢體酸楚,胸悶咳嗽者加前胡、藿香、桔梗、蘇葉、防風(fēng)、杏仁等宣發(fā)肺氣之品,宣上焦以開鬼門祛水;濕阻中焦,脘痞納少,口中黏膩者加厚樸、木香、蒼術(shù)、薏苡仁、陳皮、白豆蔻等理中焦以轉(zhuǎn)樞機(jī)利水;濕阻下焦,小便不利者加澤瀉、通草、車前草、冬瓜皮、赤小豆等利下焦以潔凈府行水。
2.4 柔肝滋腎,養(yǎng)陰利水:肝體陰而用陽,肝之疏泄功能的正常全靠肝陰血之滋養(yǎng)?!杜R證指南醫(yī)案》云:“肝為剛臟,非柔潤不能調(diào)和?!崩钪魅握J(rèn)為,肝硬化患者往往病程長久,損傷肝體,耗傷陰液,虧損肝血。肝木失于滋養(yǎng),腹水形成后,困于中州更加導(dǎo)致氣血生化乏源,又因病程過長,過度耗損正氣,終至肝腎俱虛。而腎精虧虛,水不養(yǎng)木,肝陰更加匱乏,循環(huán)反復(fù),疾病益重[2]。肝腎虧虛不能封藏精血,精血反轉(zhuǎn)為水而內(nèi)聚于腹。臨床表現(xiàn)為口干、膚燥,齒衄、鼻衄,下肢浮腫,小便少,大便干或溏,舌降紅、苔剝或無苔,脈細(xì)數(shù)。李主任指出,昔吳鞠通以為下焦溫病的主要病位在厥陰肝和少陰腎,所損乃肝腎陰精又謂真陰真液。故陰液的耗傷必須填精養(yǎng)血以救陰。然肝硬化晚期往往是陰虛與濕熱兼見,可夾有身目黃染,舌苔黃膩等濕熱癥狀。濕困者治宜化濕利小便,陰虛者理當(dāng)滋陰,而化濕可加重陰虛,滋陰又可加重濕困,此為治療的矛盾體。李主任宗仲景以阿膠等血肉有情之品治療邪實(shí)陰傷之意,將化濕利小便與填補(bǔ)肝腎真陰結(jié)合起來擬方以治療肝硬化后期陰液耗傷者。方取茵陳五苓合三甲復(fù)脈湯加減,主藥如下:鱉甲、太子參、丹參、阿膠、熟地、茯苓、豬苓、白芍、防己、麥冬、牡蠣、薏苡仁、雞內(nèi)金、赤小豆、茵陳、金錢草、龜版、炙甘草。
2.5 化瘀通絡(luò),活血行水:李主任指出,血瘀是腹水形成和加重的重要原因,即《金匱要略》曰:“血不利則為水?!睔鉃檠畮洠獮闅庵?,氣能推動(dòng)津液運(yùn)行,氣滯則血瘀,氣滯則津停為水為濕,氣不統(tǒng)血,則血液妄行,溢于脈外為離經(jīng)之瘀血。瘀血積于肝脾,則肝脾腫大,胸脅刺痛;瘀血阻于經(jīng)絡(luò),則見皮下瘀斑、出血或有肝掌;瘀血積于經(jīng)脈,則可腹壁青筋暴露,或食管-胃底靜脈曲張。臨床診見:腹大堅(jiān)滿,面色晦黯,四肢消瘦,腹壁靜脈暴張,肌膚甲錯(cuò)等,舌黯、苔燥,脈澀。血瘀亦可致氣滯、水停,血瘀日久亦可化熱。因此,李主任認(rèn)為,活血化瘀通絡(luò)行水之法在肝硬化腹水治療過程中具有重要意義。臨證之際,活血常選用丹參、紅花、澤蘭、赤芍、益母草、桃仁之類。方選當(dāng)歸芍藥散、桂枝茯苓丸、血府逐瘀湯等加減治療。
王某某,男,58歲。2019年2月10日初診。診斷為乙肝后肝硬化失代償期2年,現(xiàn)服用恩替卡韋分散片抗病毒治療。就診時(shí)腹部脹大不適,全身乏力,尿量少,雙下肢輕度凹陷性水腫,口干,納減,大便干,寐差。舌質(zhì)紅、苔膩,脈弦細(xì)。上腹部B超提示大量腹腔積液。以舌脈合參,乃邪毒久侵,損傷肝脾,肝郁脾虛,水液不運(yùn);濕邪久稽,耗氣傷陰。治當(dāng)健脾、利水、養(yǎng)肝。藥用:生白術(shù)、茯苓皮、大腹皮、白茅根、丹參各30g,生白芍、麥冬、澤瀉各10g,石斛9g,生牡蠣24g,太子參、劉寄奴、酸棗仁各15g。7劑。每日1劑,水煎服,早晚分服。二診時(shí)訴腹脹滿較前明顯改善,下肢腫退,惟食后覺腹脹。于上方去酸棗仁,加用茯苓30g,炒稻芽15g。服藥1月后,諸癥不顯,復(fù)查上腹部B超提示少量腹水。繼服中藥善后調(diào)理。
按:李主任常說,本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)交錯(cuò)為本病的主要病機(jī)特點(diǎn)。在臨證遣藥時(shí),對(duì)于古書中牽牛、甘遂之類,理論未嘗不可用,然慮病人天稟日薄,而脾胃腎多虛,恐不勝藥力,故用藥宜補(bǔ)中瀉水,以正氣無傷而邪氣盡出為妙。瀉水無非從大小便而出,然水從大便出者其勢(shì)逆,水從小便出者其勢(shì)順,逆則效速而氣傷,順則效緩而氣固,蓋凡水必從膀胱之氣化由陰器出者以為順也。肺為水之上源,養(yǎng)陰滋腎以致濕水凝滯,故不如潤肺,肺潤則清肅功能恢復(fù),通調(diào)水道的功能自然增強(qiáng),故取方用麥冬、石斛以養(yǎng)肺陰而提高利水療效。該病患選方用藥以太子參、茯苓、生白術(shù)、茯苓皮、白茅根、大腹皮等健脾利水消脹為主,麥冬、石斛、酸棗仁養(yǎng)陰為輔,丹參、劉寄奴、生牡蠣軟堅(jiān)調(diào)肝為佐,寓健脾、利水、養(yǎng)肝于一體,既能健脾以治本,又可利水以治標(biāo),且養(yǎng)肝而不傷陰,故能獲良效。臨床治療此病值得借鑒。