馮韻卉，侯媛媛，劉美華，徐艷飛，馬銀平，喬燕妮，牛亞莉，王嘉懿，張衛(wèi)華

（菏澤醫(yī)專附屬醫(yī)院，山東 菏澤 274000）

1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的背景和必要性

人口老齡化成為21世紀(jì)全世界面臨的共同問題，如何應(yīng)對老齡化，成為全球應(yīng)對的共同難題。由于我國人口基數(shù)大，人口老齡化速度增長快、老年人口數(shù)量多等特點，我國已經(jīng)并長期處于老齡化社會。但目前我國養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域發(fā)展相對薄弱，醫(yī)養(yǎng)健康服務(wù)分離難以滿足老年人的需求，給老年人口健康和積極老齡化發(fā)展帶來巨大的挑戰(zhàn)。

我國學(xué)者認(rèn)為，要從養(yǎng)老保健服務(wù)體系入手實施積極老齡化戰(zhàn)略，通過多元養(yǎng)老模式應(yīng)對人口老齡化[1]。黨的十九大報告提出，“積極應(yīng)對人口老齡化，構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會環(huán)境，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展”[2]。因此，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式是傳統(tǒng)養(yǎng)老服務(wù)模式的延伸和拓展，推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式發(fā)展是實現(xiàn)健康養(yǎng)老的重要舉措。

總體來看，我國的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式仍處在探索階段，本研究以H市護(hù)養(yǎng)中心為例，通過梳理積極老齡化背景下H市某公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展中的優(yōu)勢、劣勢，力爭為其他地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展提供建議，為國家制定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式政策提供實踐支撐。

2 公辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的優(yōu)勢

本研究自上而下從宏觀頂層設(shè)計、中觀系統(tǒng)互動和微觀落地服務(wù)三個方面剖析公辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的發(fā)展優(yōu)勢。H市該公辦護(hù)養(yǎng)中心投入運營以來，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的推進(jìn)和踐行方面取得了顯著成效，并形成了自己獨特的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式。

2.1 公辦醫(yī)養(yǎng)服務(wù)無縫對接的福利性和公益性 據(jù)H市民政部統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，截止2019年底，H市投入運營的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)共計168個，其中H市該護(hù)養(yǎng)中心作為公辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，在醫(yī)療、教學(xué)和人才方面均有獨特的優(yōu)勢。

一是公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，為入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人提供養(yǎng)老、醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、輔助保健與心理精神支持等服務(wù)，使得養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有充足的醫(yī)療保障，即大病、急病在醫(yī)院治療，小病、慢病在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)解決。醫(yī)院和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在服務(wù)上實現(xiàn)無縫銜接；二是公辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收費標(biāo)準(zhǔn)相對較低，具有一定的社會福利性。公辦公營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的收費（即床位費和護(hù)理費）標(biāo)準(zhǔn)由養(yǎng)老機(jī)構(gòu)起草后報物價局審批，實行政府指導(dǎo)價；公辦民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)收費由養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運營方根據(jù)相關(guān)委托運營協(xié)議進(jìn)行定價；民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)收費則實行市場調(diào)節(jié)價。H市該護(hù)養(yǎng)中心作為公辦公營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，在收費方面一定程度上避免了為過分追求利潤而導(dǎo)致的福利性和公益性大大削弱的現(xiàn)象發(fā)生。

2.2 形成四社聯(lián)動的良性循環(huán)發(fā)展系統(tǒng) 在H市該護(hù)養(yǎng)中心所處的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式場域中，形成了以護(hù)養(yǎng)中心為中心，醫(yī)院、學(xué)校和社會各界為支撐的動態(tài)發(fā)展系統(tǒng)，四個子系統(tǒng)之間通過不斷的雙向溝通和互動，形成“醫(yī)、養(yǎng)、教、研、培、防”六位一體的發(fā)展戰(zhàn)略，從供給側(cè)給予此護(hù)養(yǎng)中心充足的制度、人力、資金和設(shè)備等保障，與此同時該護(hù)養(yǎng)中心向社會不斷的輸出養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)專業(yè)人才與相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，推動整個健康養(yǎng)老行業(yè)的發(fā)展，從而實現(xiàn)了整個醫(yī)養(yǎng)結(jié)合系統(tǒng)的良性運轉(zhuǎn)和發(fā)展。

（1）H市該護(hù)養(yǎng)中心作為H市高校附屬醫(yī)院在民政部門備案的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，與附屬醫(yī)院同屬一個法人，因此在整體發(fā)展規(guī)劃、管理制度建設(shè)以及人員、資金、設(shè)備等各個方面都得到附屬醫(yī)院的大力支持，為該護(hù)養(yǎng)中心自身的可持續(xù)發(fā)展提供了保障。（2）在醫(yī)療服務(wù)的提供方面，一是附屬醫(yī)院設(shè)立老年病科，進(jìn)行老年人綜合評估、慢性病診治、健康管理等服務(wù)，為老年人提供早期、系統(tǒng)、專業(yè)、連續(xù)的醫(yī)療康復(fù)保健護(hù)理服務(wù)；二是由附屬醫(yī)院委派相關(guān)臨床科室的醫(yī)護(hù)技人員到此護(hù)養(yǎng)中心進(jìn)行輪崗服務(wù)，開通雙向轉(zhuǎn)診，為老年人就醫(yī)、住院等開通便利服務(wù)的綠色通道，并對老年人常見病、多發(fā)病實施中西醫(yī)診療、定期巡診、危重癥轉(zhuǎn)診、急診救護(hù)等服務(wù)。（3）在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與學(xué)校的互動方面，H市高校設(shè)置健康照護(hù)專業(yè)課程在此護(hù)養(yǎng)中心開展，目前該護(hù)養(yǎng)中心已成為老年服務(wù)與管理、老年保健與管理、中醫(yī)康復(fù)技術(shù)、康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)的教學(xué)、實踐基地，醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技醫(yī)學(xué)生的見習(xí)、實習(xí)基地。一方面為該護(hù)養(yǎng)中心的日常工作提供了大量實習(xí)生資源和儲備人員隊伍，另一方面該護(hù)養(yǎng)中心也為相關(guān)專業(yè)的學(xué)生提供了實踐教學(xué)的平臺和實習(xí)基地。（4）在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與社會的互動方面，一方面社會各界群眾性組織到該護(hù)養(yǎng)中心開展志愿者服務(wù)活動，包括各民主黨派、老年協(xié)會、志愿者協(xié)會等；另一方面，該護(hù)養(yǎng)中心作為山東省醫(yī)養(yǎng)健康產(chǎn)業(yè)協(xié)會會員單位、H市養(yǎng)老護(hù)理員培訓(xùn)基地，承辦區(qū)域內(nèi)健康養(yǎng)老領(lǐng)域相關(guān)培訓(xùn)與比賽，并根據(jù)形勢發(fā)展和養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展需求，對老年護(hù)養(yǎng)工作進(jìn)行理論研究和實踐研究，在理論和學(xué)術(shù)方面出經(jīng)驗、出成果，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)方面進(jìn)行積極探索，起草相關(guān)行業(yè)規(guī)范，在健康養(yǎng)老和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)業(yè)發(fā)展的初期，為其他養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在日常管理、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等方面提供了示范。同時，根據(jù)養(yǎng)老服務(wù)實際需求，H市該護(hù)養(yǎng)中心積極參與適老化產(chǎn)品研發(fā)與應(yīng)用，滿足社會化需求。

2.3 分級分類管理突出特色的養(yǎng)老服務(wù)體系 根據(jù)馬斯洛需求層次理論的觀點，人的需求從低至高依次為生理需求、安全需求、社交需求、尊重需求和自我實現(xiàn)需求。從現(xiàn)實情況來看，老年人對養(yǎng)老服務(wù)的需求受生理狀況、家庭環(huán)境、經(jīng)濟(jì)狀況等因素的影響。H市護(hù)養(yǎng)中心根據(jù)老年人的生理、心理等實際情況，為自理、半自理、完全不能自理及失智的老年人提供分級、分區(qū)域的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)。目前已形成“以提供日常照護(hù)為基礎(chǔ)、以照護(hù)失能、失智老人和提供精神文化服務(wù)為雙特色”的全方位服務(wù)體系。

在特色照護(hù)方面，H市此護(hù)養(yǎng)中心建立失智老人照護(hù)專區(qū)——“時光驛站”，打造屬于認(rèn)知癥老人的專屬生活空間，并作為示范單位起草《失智老人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)規(guī)范》；在提供精神文化服務(wù)方面，此護(hù)養(yǎng)中心成立多個老年文體小組，開設(shè)一系列課程，豐富老年人的精神文化生活；對于精神狀態(tài)欠佳、情緒波動較大等老人，由心理咨詢師、社會工作者、營養(yǎng)師介入，并提供專業(yè)服務(wù)。

實踐表明，H市該護(hù)養(yǎng)中心全面而有特色、有重點的服務(wù)模式受到了服務(wù)對象的好評。在連續(xù)四次的滿意度調(diào)查中，服務(wù)對象的總體滿意度得分均在9.00分（滿分為10.00分）以上，且有93%的服務(wù)對象表示會向其他人推薦此機(jī)構(gòu)。

3 公辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式存在的問題

3.1 生活配套服務(wù)外包監(jiān)管難度較大 在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供的是復(fù)雜性和高難度的養(yǎng)老服務(wù)，不僅包括養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)，還涵蓋了餐飲、物業(yè)、住宿、社工等各個方面，這就要求養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在各服務(wù)領(lǐng)域都要擁有充足的服務(wù)人員，以及具備高度綜合性、跨行業(yè)的運營和管理能力。為了更好地向入住老人提供專業(yè)、優(yōu)質(zhì)、安全、便利的服務(wù)，目前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)大多引入社會力量，實行餐飲、物業(yè)、安保等單項服務(wù)外包，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)由配套服務(wù)的運營者轉(zhuǎn)變?yōu)楸O(jiān)管者。

在實際運營過程中，由于外包是一種純粹的市場行為，在利益驅(qū)動下服務(wù)承接商與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的目標(biāo)不會完全一致，導(dǎo)致部分外包服務(wù)品質(zhì)降低甚至不達(dá)標(biāo)，而養(yǎng)老機(jī)構(gòu)無法直接對服務(wù)承接商的員工進(jìn)行管控和及時調(diào)整，這無疑給養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對外包服務(wù)的監(jiān)管增加了難度。以H市該護(hù)養(yǎng)中心為例，入住老人對餐飲服務(wù)的滿意度得分均在8.00分（滿分為10.00分）左右。

3.2 養(yǎng)老護(hù)理員隊伍存在不穩(wěn)定性和欠專業(yè)化 隨著我國60歲以上老年人口的增多，對養(yǎng)老護(hù)理人員的需求量明顯上升，而養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的“用工難”則成了行業(yè)面臨的普遍問題。

一方面，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員流失現(xiàn)象嚴(yán)重。以H市該護(hù)養(yǎng)中心為例，2018年護(hù)理員流出率為21.42%，其中一半的流出去向為醫(yī)院；2019年護(hù)理員流出率為20.46%，其中三分之二的流出去向為醫(yī)院，三分之一的流出去向為社會自主擇業(yè)。走訪了解到，目前H市該護(hù)養(yǎng)中心養(yǎng)老護(hù)理隊伍中有一半以上為醫(yī)學(xué)專業(yè)?？茟?yīng)屆畢業(yè)生，年齡大多處于20歲左右，整體隊伍較為年輕化，但養(yǎng)老護(hù)理員崗位的工作強(qiáng)度大、心理壓力大、社會地位低、待遇低、職稱晉升問題等，不可避免的導(dǎo)致一部分年輕護(hù)理員對養(yǎng)老護(hù)理工作的忠誠度較低，一旦有其他更心儀的工作就會辭職。

另一方面，養(yǎng)老護(hù)理人員的專業(yè)化欠缺。養(yǎng)老護(hù)理員是一個有技術(shù)含量的工種，不僅需要耐心、細(xì)心、愛心、責(zé)任心，也需要較強(qiáng)的養(yǎng)老護(hù)理專業(yè)知識和熟練的養(yǎng)老照護(hù)技能操作為支撐。以H市該護(hù)養(yǎng)中心為例，在目前的養(yǎng)老護(hù)理員隊伍中，只有25%的養(yǎng)老護(hù)理員是老年服務(wù)與管理、老年保健與管理專業(yè)畢業(yè)，其余人員均為護(hù)理、醫(yī)療、康復(fù)專業(yè)畢業(yè)，這就導(dǎo)致整個養(yǎng)老護(hù)理員隊伍的專業(yè)化存在不足。

3.3 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)部運營成本相對偏高 由于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)需要提供醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)，對醫(yī)護(hù)人員、養(yǎng)老護(hù)理員、醫(yī)技設(shè)備要求高，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)前期要投入大量的資金來引進(jìn)專業(yè)人才、購置醫(yī)療設(shè)施，使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)前期內(nèi)部運營成本較高。

H市該公辦護(hù)養(yǎng)中心是典型的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，附屬醫(yī)院設(shè)有獨立的老年病科，一方面老年病科需要招聘專業(yè)的全科醫(yī)生和護(hù)士，醫(yī)護(hù)人員在運營中所占的人力成本較高；另一方面H市該護(hù)養(yǎng)中心以非營利性為目的，收費標(biāo)準(zhǔn)實行政府指導(dǎo)價格，但又采用自負(fù)盈虧的模式，政府對公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運營補貼較少，使H市該護(hù)養(yǎng)中心的運營壓力較大。

3.4 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理體制有待完善 一方面，從各地實踐情況看，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式推行最大的困難是各業(yè)務(wù)主管部門職責(zé)交叉重疊，責(zé)任邊界模糊。從業(yè)務(wù)范圍看，按照我國現(xiàn)行部門行政管理體制，養(yǎng)老保障業(yè)務(wù)涉及到民政及人力資源與社會保障部門，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)多隸屬于民政部門。醫(yī)療保障業(yè)務(wù)涉及的主管部門除民政、人力資源和社會保障部門外，還涉及各級衛(wèi)生和計劃生育委員會等部門，涉及醫(yī)療保險費用報銷事宜又由人社部門主管，收費價格還涉及發(fā)展和改革委員會等部門。部門交叉重疊管理直接導(dǎo)致“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)處于“九龍治水”的局面，且各部門間職責(zé)界定模糊，極易出現(xiàn)責(zé)任推諉、利益紛爭的此現(xiàn)象，使“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”發(fā)展過程中出現(xiàn)跨部門協(xié)作難、執(zhí)行難、落實難的現(xiàn)象，阻礙“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的健康發(fā)展。

另一方面，現(xiàn)有的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)未能較好的統(tǒng)籌利用內(nèi)部資源。H市該公辦護(hù)養(yǎng)中心主要依托高校和附屬醫(yī)院的強(qiáng)大資源，為養(yǎng)老服務(wù)提供了醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)理療和教育培訓(xùn)的有力支撐，但是由于運營時間短，實踐經(jīng)驗不足，導(dǎo)致H市該護(hù)養(yǎng)中心和H市高校及高校附屬醫(yī)院資源利用率和共享性不高，給H市此護(hù)養(yǎng)中心的發(fā)展帶來了較大挑戰(zhàn)。

4 公辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式未來發(fā)展建議

本文認(rèn)為，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式發(fā)展是我國養(yǎng)老事業(yè)健康發(fā)展中不可或缺的一部分。要推進(jìn)公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展，要從推進(jìn)國家政策支持方面、完善規(guī)范地方制度和標(biāo)準(zhǔn)方面、提升養(yǎng)老機(jī)構(gòu)本身服務(wù)品質(zhì)三個方面著手。

從國家政策來看，必須從政策上給予大量的資金支持和補貼，以彌補公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)福利性和公益性帶來的缺陷；從地方制度和標(biāo)準(zhǔn)來看，要在醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)有機(jī)融合的背景下規(guī)范養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)部各種制度和標(biāo)準(zhǔn)，理順養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職責(zé)權(quán)利，促進(jìn)決策程序化、組織系統(tǒng)化、權(quán)責(zé)明晰化、考核定量化、獎懲有據(jù)化、目標(biāo)清晰化、業(yè)務(wù)流程化、措施可行化、行為標(biāo)準(zhǔn)化，以提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的效率和效益；從養(yǎng)老機(jī)構(gòu)本身來看，要在確保基本照護(hù)服務(wù)品質(zhì)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合特色服務(wù)并提升特色服務(wù)品質(zhì)，按照“健康教育、預(yù)防保健、疾病診治、康復(fù)護(hù)理、長期照護(hù)、安寧療護(hù)”的工作思路，充分發(fā)揮綜合性、公益性、高校和附屬醫(yī)院的特色優(yōu)勢，健全完善標(biāo)準(zhǔn)體系，創(chuàng)新服務(wù)模式，提高服務(wù)水平，為老年人提供全鏈條、高質(zhì)量醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)服務(wù)，打造公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)品牌。