張雯，石曉峰，馮穎，武慶杰

（菏澤醫(yī)學?？茖W校，山東 菏澤 274000）

患者，男，52歲，規(guī)律血液透析9年。2019年9月28日，患者不小心滑倒后出現(xiàn)右側(cè)髖關(guān)節(jié)處劇烈疼痛伴活動受限遂來院就診?；颊呒韧鶡o糖尿病、高血壓及心腦血管疾病病史，無家族遺傳病史。查體：BP 132/78 mmHg，心肺（-），腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。右下肢稍腫脹，右腹股溝中點壓痛，大轉(zhuǎn)子叩痛（+），足跟叩痛（+），髖關(guān)節(jié)活動障礙，下肢血運正常，足背動脈波動可。血生化示：血紅蛋白 112 g/L，血肌酐 925 μmol/L，鈣 2.53 mmol/L，磷2.34 mmol/L，甲狀旁腺激素2351 pg/ml。影像學示：雙股骨頸形態(tài)欠自然，雙側(cè)股骨上端骨質(zhì)密度欠均勻。雙髖關(guān)節(jié)退行性變。甲狀旁腺超聲示：考慮甲狀旁腺功能亢進（SHTP）。診斷結(jié)果：右側(cè)股骨頸骨折；骨質(zhì)疏松；慢性腎功能不全（CKD5期）；SHTP。同時根據(jù)患者的鈣、磷、甲狀旁腺激素水平及骨質(zhì)疏松，考慮SHTP導致繼發(fā)性股骨頸骨折?；颊哂?019年9月29日在腰麻下行右側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)及行甲狀旁腺切除術(shù)。術(shù)中可見：左上側(cè)甲狀旁腺大小2.0 cm×1.5 cm×1.2 cm；左下甲狀旁腺大小2.0 cm×1.0 cm×1.5 cm；右上甲狀旁腺大小2.0 cm×1.5 cm×1.0 cm；右下甲狀旁腺大小2.0 cm×1.0 cm×1.0 cm。病理診斷為：左上、左下、右上、右下甲狀旁腺病變符合繼發(fā)性甲狀旁腺增生，伴腺瘤樣增生。術(shù)后給予補鈣等治療，并且根據(jù)患者血鈣水平，調(diào)整藥物用量及用法。術(shù)后患者恢復欠佳，右側(cè)股骨頸處反復疼痛。追蹤術(shù)后一年復查結(jié)果，血生化示：鈣（1.59～2.41）mmol/L，磷（0.65～1.68）mmol/L，甲狀旁腺激素（84～133）pg/ml。2019年12月2日行“右髖關(guān)節(jié)假體取出+股骨骨折內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后恢復可。2020年8月26日復查影像學報告提示：右側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，右髖人工關(guān)節(jié)脫位；左髖關(guān)節(jié)退行性病變，左側(cè)股骨頸形態(tài)欠規(guī)整。再次行右側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，同時繼續(xù)積極補鈣，術(shù)后復查血鈣2.08 mmol/L，患者恢復良好，疼痛緩解。

討論

甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）的主要功能是調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣和磷的代謝，升高血鈣，降低血磷，其作用的主要靶器官是骨和腎臟。SHTP指由CKD導致的甲狀旁腺組織繼發(fā)性增生、腺瘤形成及血清PTH水平升高。SHTP在CKD患者中的發(fā)病率較高，尤其是維持性血液透析患者更容易發(fā)生SHPT。難治性SHPT會導致患者出現(xiàn)各種不良反應，常見骨痛、皮膚瘙癢和全身乏力等癥狀，而且會增加病理性骨折[1]。目前SHPT的具體發(fā)病機制目前尚不完全清楚，可能與CKD患者體內(nèi)鈣磷代謝異常，引起甲狀旁腺代償性增生，導致PTH的升高有關(guān)。研究認為SHPT與低鈣血癥、高磷血癥、活性維生素D缺乏、維生素D受體（VDR）、鈣敏感受體（CaSR）表達下調(diào)及成纖維細胞生長因子23（FGF-23）升高等因素有關(guān)[2]。當?shù)外}血癥和 1，25（OH）2D3減少時，PTH的釋放增加，溶解骨鈣并釋放入血，同時加強腎小管和腸道回吸收鈣的能力，升高血鈣水平[3]。PTH的過度合成的結(jié)局必然導致骨骼改變。骨骼改變可表現(xiàn)為骨鈣的溶解增加，骨骼代謝加速，導致骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)減少。本案例中該患者為典型的SHPT引起骨折的案例。第一次髖關(guān)節(jié)置換后，股骨頸骨折預后不佳，骨折處持續(xù)疼痛，考慮患者甲狀旁腺手術(shù)切除術(shù)后低鈣血癥持續(xù)存在，并且該患者患病時間較長，骨質(zhì)病變較重，影響骨質(zhì)的愈合。第二次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，患者血鈣維持相對穩(wěn)定，可促進骨折的愈合，患者右側(cè)股骨頸骨折處疼痛較前明顯緩解?；颊哜}、磷及PTH水平控制尚可，所以針對該患者在對癥治療骨折的同時聯(lián)合甲狀旁腺切除手術(shù)是行之有效的治療方式。SHPT引起骨質(zhì)疏松導致骨折，在臨床較少見，容易誤診，需引起臨床高度重視，必要時需多學科聯(lián)合治療。尤其對于骨科醫(yī)師需加強對SHPT導致骨病的認知，給患者采取合理的、全面的治療方式。對于維持性血液透析患者，需重視SHPT的早期發(fā)現(xiàn)和干預，早期進行骨質(zhì)X線的檢查。對于SHPT患者進行早期識別，預防骨質(zhì)疏松及骨折，醫(yī)患做好積極配合，減慢病情的進展，提高患者的生存質(zhì)量。