王湘雨，張華敏，邵 靜

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

邵靜，教授，主任醫(yī)師，國家級專家，第六批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，博士研究生導(dǎo)師，河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年病科副主任，從事臨床醫(yī)療、科研、教學(xué)工作三十余年，擅長運(yùn)用中西醫(yī)治療老年心、腦血管疾病，在老年眩暈病的診治方面有獨(dú)到見解。邵師先后主持承擔(dān)了國家及省部級科研項(xiàng)目10余項(xiàng)，獲科技成果獎8項(xiàng)，其中省部級二等獎2項(xiàng)，主編著作12部，在國家級學(xué)術(shù)期刊上發(fā)表學(xué)術(shù)論文112篇。眩暈多表現(xiàn)為暈眩感和失衡感，嚴(yán)重者發(fā)作時不能站立，伴惡心、嘔吐、耳鳴、心慌、汗出等癥狀。老年眩暈是臨床常見病、多發(fā)病，其病機(jī)復(fù)雜，涉及面廣，治療難度大。筆者跟師學(xué)習(xí)，收獲良多，現(xiàn)將邵師辨證老年眩暈病經(jīng)驗(yàn)做整理總結(jié)，以饗同道。

1 病因病機(jī)

《素問·至真要大論篇》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！碧岢鲅炗筛嗡?，《靈樞》篇又比較詳細(xì)地描述了眩暈病因的多樣化，跟氣血虧虛、髓海不足、邪氣侵襲等密切相關(guān)[1]。后世醫(yī)家在臨證中也提出了各自的觀點(diǎn)。漢代張仲景首先提出痰飲致眩的觀點(diǎn)；金元醫(yī)家朱震亨在《丹溪心法·頭眩》中也認(rèn)為眩暈的發(fā)生跟“痰”息息相關(guān)；劉完素所著《素問玄機(jī)原病式·五運(yùn)主病》云：“風(fēng)火皆屬陽……則為之旋轉(zhuǎn)?！闭J(rèn)為本病病機(jī)應(yīng)以風(fēng)火立論；明代張介賓的《景岳全書》則恰恰指出病痰火者占比較少，強(qiáng)調(diào)指出虛是眩暈的主要病因；清代葉天士補(bǔ)充強(qiáng)調(diào)瘀血也是眩暈的病因之一，《葉天士診治大全》曰：“血絡(luò)瘀阻，肝風(fēng)上顛，癥見頭眩耳鳴……治從血絡(luò)，宜祛瘀平肝?！币陨细骷译m對眩暈有了進(jìn)一步認(rèn)識，但究其基本病理變化仍不外乎虛實(shí)兩端。眩暈是老年人群常見病、多發(fā)病，主要跟老年人氣血不足，臟腑機(jī)能衰退的生理特點(diǎn)有關(guān)?！秹凼狼嗑帯吩唬骸邦^目昏?！岳先酥Ｒ病！鄙蹘熣J(rèn)為：老年眩暈病在頭竅，屬肝所主，主因年老體弱，臟氣虛衰，肝、脾、腎功能失常，一則致氣血精髓生成不足，清竅失于濡養(yǎng)發(fā)?。欢t致風(fēng)火痰瘀等病理因素形成，擾亂清竅而發(fā)病。本病以臟腑氣血虛衰為本，風(fēng)火痰瘀為標(biāo)；“虛”是該病的主要病機(jī)特點(diǎn)，貫穿本病始終；辨證以虛證或本虛標(biāo)實(shí)為主。

2 辨治經(jīng)驗(yàn)

邵師認(rèn)為：辨治老年眩暈應(yīng)先辨虛實(shí)緩急，再辨相關(guān)臟腑，循證治療，瀉實(shí)為標(biāo)，補(bǔ)虛為本，注重預(yù)防調(diào)護(hù)。

2.1 急則治其標(biāo)，清肝息風(fēng)，化痰祛瘀

肝氣郁結(jié)化火，氣火暴升或肝腎陰虧，水不涵木，陰不制陽，肝陽化風(fēng)上擾頭目，發(fā)為眩暈；脾胃虛弱，失于健運(yùn)，水濕內(nèi)停，積聚生痰，清陽不升，濁陰不降，痰濕蒙蔽清竅，形成眩暈；跌撲外傷，瘀血積停，發(fā)為瘀血頭暈。以上均為實(shí)證、標(biāo)證、急證，宜先瀉實(shí)，治以清肝息風(fēng)、化痰祛瘀為主。本病基本病機(jī)為臟腑功能虛衰，此類證乃因虛致實(shí)，實(shí)中夾虛，以實(shí)為主，若單純用清肝化痰活血的方法，雖短期內(nèi)會取得一定效果，但并沒有改變本虛的狀況，如揚(yáng)湯止沸，痰、火、瘀仍會不斷形成，病情很快就會反復(fù)。故邵師治療以清肝化痰行瘀為主，同時輔以補(bǔ)益對應(yīng)臟腑之法，或待治療效果顯現(xiàn)后加予補(bǔ)虛固本。

2.2 緩則治其本，滋補(bǔ)肝腎，益氣養(yǎng)血，補(bǔ)中健脾

肝為木臟，主要生理功能是藏血，生理特性是升、動、散；腎為先天之本，藏精生髓屬水。肝腎陰虛，腎水不能涵木，肝陽上亢則發(fā)暈眩。腎精不足，髓海無以充養(yǎng)，亦發(fā)暈眩，眩暈由肝所主，而又肝腎同源，所以眩暈與肝腎關(guān)系密切；脾主運(yùn)化，主生清，脾胃虧虛，或內(nèi)生痰濁，或兼夾風(fēng)火，或不生氣血濡竅，病發(fā)暈眩。此類屬虛證、本證、緩征，本病虛證居多，涉及肝、腎、脾3臟，但又以肝腎兩虛為主。治宜滋補(bǔ)肝腎，益氣養(yǎng)血，補(bǔ)中健脾，重在滋補(bǔ)肝腎。因“虛”貫穿本病始終，故邵師認(rèn)為補(bǔ)虛法應(yīng)出現(xiàn)在治療全程，且應(yīng)長期使用。

2.3 需配合化瘀通絡(luò)之法

在辨治老年眩暈時，往往辨證準(zhǔn)確，遣方合理，療效卻總不盡如人意，跟師發(fā)現(xiàn)，邵師在治療本病時均加入化瘀之法，療效倍增。總結(jié)分析發(fā)現(xiàn)眩暈的各證型均跟瘀有密切關(guān)系，風(fēng)、火、痰、虛皆無例外，如痰濕眩暈證中痰濕之邪易黏滯血分致痰濁夾瘀，虛性眩暈中氣血腎精不足易致血行不利，虛而夾瘀，瘀血眩暈中跌撲外傷致血停淤積。邵師認(rèn)為：老年眩暈病程長、遷延難愈、久病均能致瘀入絡(luò)，“虛”“瘀”是老年眩暈的特點(diǎn)，在治療中需加化瘀行血之品方能事半功倍。

2.4 注重調(diào)攝，預(yù)防傳變

調(diào)攝的目的主要是預(yù)防眩暈的發(fā)生和保障后期康復(fù)，邵師認(rèn)為：注重調(diào)攝除了調(diào)節(jié)飲食、注重勞逸結(jié)合外，最重要的是心理疏導(dǎo)。現(xiàn)代社會生活節(jié)奏快，老年人心理孤獨(dú)，情志不遂，肝氣郁結(jié)，易發(fā)眩暈；眩暈反復(fù)發(fā)作，易給老年人造成失眠多夢、急躁易怒及心理恐懼等，又易加重或誘發(fā)眩暈。所以積極的心理疏導(dǎo)非常重要。預(yù)防傳變主要有兩個方面：一是預(yù)防隨著病情的進(jìn)展，出現(xiàn)多個證候并存，或者不同證候之間發(fā)生轉(zhuǎn)變；二是“眩暈?zāi)酥酗L(fēng)之漸”，要積極預(yù)防，警惕發(fā)生中風(fēng)。

3 自擬固本定眩湯方解析

邵師自擬固本定眩湯治療本病，經(jīng)臨床反復(fù)驗(yàn)證，療效確切。藥物組成：天麻15 g，法半夏15 g，鉤藤20 g，白術(shù)15 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，白芍15 g，酒萸肉15 g，佛手15 g，川芎15 g，龍骨15 g，牡蠣15 g，甘草片6 g。天麻味甘，性平，歸肝經(jīng)，息風(fēng)止痙，平肝潛陽，不論虛證、實(shí)證皆可運(yùn)用，是公認(rèn)治療眩暈的主要藥物；鉤藤清熱平肝，息風(fēng)定驚。兩藥息肝風(fēng)，平肝陽，相須為用，止暈定眩，共為君藥。法半夏化痰燥濕，可治療風(fēng)痰所導(dǎo)致的眩暈；白術(shù)健脾益氣，燥濕利水，治痰飲眩悸；白術(shù)、法半夏與天麻相伍可平上擾之風(fēng)痰以止眩暈；龍骨、牡蠣為重鎮(zhèn)固澀之藥，能鎮(zhèn)驚安神，平肝潛陽，兩藥常同時使用，助天麻、鉤藤以治肝陽風(fēng)動之頭暈?zāi)垦?。四藥相合為臣，化痰利飲，?zhèn)肝潛陽，協(xié)君藥共奏定眩止暈之效。女貞子、墨旱蓮兩藥相伍成方二至丸，主補(bǔ)益肝腎，滋陰養(yǎng)血，以治肝腎陰虛之眩暈耳鳴；白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，平抑肝陽而止眩暈；酒萸肉補(bǔ)肝腎，澀精氣，以定眩暈；佛手疏肝行氣，化痰燥濕；川芎理氣祛風(fēng)，化瘀止痛，能活血又能補(bǔ)肝血之虛，共為佐藥。甘草片調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥相伍，補(bǔ)肝腎、填精髓、行氣血以固本定眩。

研究表明：天麻素作為天麻的主要有效化學(xué)成分，具有抗眩暈、降血壓、保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞等藥理作用，還能治療耳聾耳鳴[2]；鉤藤中主要的生物堿成分能降血壓，并且對腦缺血損傷有保護(hù)作用[3]；半夏有明顯的祛痰、止吐、降血脂及鎮(zhèn)靜催眠的作用[4]；白術(shù)具有改善水液和脂代謝水平，改善記憶力等作用[5]；龍骨和牡蠣具有鎮(zhèn)靜、抗驚厥作用[6]；女貞子、墨旱蓮均有保肝、抗氧化、增強(qiáng)免疫力的作用，其中女貞子還能降血脂、降血糖[7-8]；白芍具有保肝作用，還能抗炎、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、提高記憶力[9]；山萸肉具有降糖、抗腫瘤、抗衰老、增強(qiáng)機(jī)體免疫力的作用[10]；川芎中的有效成分具有抑制血管收縮，改善腦缺血的功效，還可通過抑制血小板體內(nèi)外聚集，降低全血高切黏度，起到改善血流動力學(xué)的作用[11]。

4 臨證化裁

若平時易感冒，時時汗出，當(dāng)重用黃芪，加防風(fēng)、浮小麥、芡實(shí)、麻黃根益氣固表斂汗；若兼見神疲乏力，少氣懶言，加黨參、茯苓等益氣健脾；若心悸怔忡，少寐健忘者，可加酸棗仁、茯神、合歡皮養(yǎng)心安神；若眩暈劇烈，同時伴嘔吐、呃逆者，加旋覆花、代赭石、姜竹茹等降逆止呃；若脘悶納呆，加砂仁、白豆蔻等芳香和胃；若陰虛火旺，癥見五心煩熱、烘熱汗出、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)者，可選加鱉甲、龜板、知母、黃柏、牡丹皮、地骨皮等養(yǎng)陰清熱；癥見肝氣郁結(jié)者，加柴胡、郁金、川楝子，柴胡、郁金行氣解郁，川楝子疏肝行氣止痛；若見目赤口苦、煩躁易怒等肝火上炎者，加龍膽草、牡丹皮、夏枯草、梔子、菊花清肝瀉火；若見肝陽上亢偏甚，出現(xiàn)頭目脹痛、耳鳴、失眠多夢者，加磁石、石決明、磁石平肝潛陽、重鎮(zhèn)安神、聰耳明目，石決明平肝清熱、明目止眩；若肝腎陰虛偏甚，出現(xiàn)目澀耳鳴、舌紅少苔、脈弦細(xì)數(shù)者，可加枸杞子、何首烏、生地黃；若目赤、便秘者，加大黃、蘆薈以通腑瀉熱；若手足震顫、麻木者，加全蝎、蜈蚣鎮(zhèn)肝息風(fēng)，清熱止痙；癥見瘀血明顯者，加赤芍、桃仁、紅花活血化瘀。

5 病案舉例

患者，女，81歲，2019年8月9日初診。主訴：頭暈頭疼1年余，加重1個月?；颊?年前因血壓偏高開始出現(xiàn)偶發(fā)眩暈、耳鳴、眼花癥狀，曾服用過降壓藥物，但未系統(tǒng)治療。1年前，頭暈頭疼癥狀加重，視物旋轉(zhuǎn)，惡心心慌，手腳冰涼，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，診為高血壓病、腦梗死，經(jīng)治療癥狀好轉(zhuǎn)，出院后頭暈頭疼間斷發(fā)作，1個月前因勞倦而頭暈、頭痛癥狀加重，前來就診。癥見：頭暈、頭痛，昏蒙，耳鳴，惡心納差，煩躁口苦，雙目干澀，視力模糊，疲倦乏力，大便干。否認(rèn)糖尿病、冠心病病史。血壓：155/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，精神欠佳，形體肥胖，舌質(zhì)暗紅，舌面瘀斑，苔黃厚膩，脈弦細(xì)數(shù)。顱腦CT顯示：陳舊性腦梗死。實(shí)驗(yàn)室檢查：總膽固醇7.21 mmol/L，三酰甘油4.05 mmol/L。西醫(yī)診斷：原發(fā)性高血壓。中醫(yī)診斷：眩暈，證屬痰濕中阻、肝火上擾。治宜清肝息風(fēng)，健脾燥濕，滋養(yǎng)肝腎。方予固本定眩湯加減，處方：法半夏15 g，白術(shù)15 g，天麻15 g，菊花15 g，川芎15 g，黨參15 g，佛手15 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，白芍15 g，酒萸肉15 g，龍骨15 g，牡蠣15 g，龍膽草10 g，決明子20 g，鉤藤15 g，蘆薈5 g，甘草片6 g。7劑，每日1劑，水煎400 mL，早晚兩次空腹溫服。8月17日二診：頭暈頭痛癥狀較前減輕，口干口苦癥狀基本消失，余癥狀均有好轉(zhuǎn)，近日汗出量多，血壓130/80 mmHg，精神轉(zhuǎn)好，舌質(zhì)暗，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。上方去菊花、蘆薈，加麻黃根15 g、浮小麥30 g、黃芪15 g。7劑，煎服方法同前。8月25日三診：頭暈頭疼等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，汗出較前減少，訴偶有惡心，呃逆。守上方，去麻黃根，加旋覆花(包)9 g。7 劑，煎服方法同前。9月1號四診：諸癥狀基本消失，病情基本穩(wěn)定。三診方繼服7劑，囑以飲食調(diào)攝事宜，隨訪眩暈未再發(fā)作。

按 患者年老體衰，臟氣不足，肝腎陰虛，陰不制陽，陽亢化風(fēng)，故于5年前出現(xiàn)陽亢眩暈及耳鳴、眼花癥狀，因未系統(tǒng)治療，久病體虛更甚。脾胃虛弱，一則氣血生化不足；二則失于健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，郁久化熱，合于風(fēng)陽，擾亂清空。此乃以肝腎脾虛為本、風(fēng)陽夾痰為標(biāo)的本虛標(biāo)實(shí)之眩暈。肝腎陰虛，氣血不足，則見雙目干澀，視力模糊，耳鳴，疲倦乏力，勞倦后眩暈加重；痰濁內(nèi)阻，則見形體肥胖，頭眼昏蒙，惡心納差；火盛陰傷，則見煩躁口苦，大便干結(jié)；久病瘀阻，則見舌面瘀斑，舌質(zhì)暗紅，苔黃厚膩，脈弦細(xì)數(shù)。就診時處于標(biāo)實(shí)為主階段，標(biāo)實(shí)為急，診為眩暈痰濕中阻、肝火上擾型，急則治其標(biāo)，以清肝息風(fēng)、化痰燥濕瀉實(shí)為主，輔以滋補(bǔ)肝、脾、腎，給予固本定眩湯加黨參、菊花、龍膽草、決明子、蘆薈。天麻、鉤藤合用平肝息風(fēng)，止暈定眩；法半夏、白術(shù)燥濕化痰；龍骨、牡蠣鎮(zhèn)驚安神，平肝潛陽，助天麻、鉤藤定眩止暈；女貞子、墨旱蓮、白芍、酒萸肉補(bǔ)益肝腎，填精生髓；佛手疏肝行氣；川芎祛風(fēng)化瘀，治久病之氣滯血瘀；黨參補(bǔ)氣健脾；龍膽草、菊花清瀉肝火；決明子平肝潛陽；蘆薈瀉熱通腑；甘草片為調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏去火息風(fēng)、消痰化瘀、補(bǔ)益肝腎、止眩暈之效。二診時癥狀減輕，血壓趨向平穩(wěn)，風(fēng)陽熱象已減，本虛癥狀漸顯，見汗出量多。此階段病情趨于穩(wěn)定，治宜標(biāo)本兼顧，酌減清肝瀉熱之品，去菊花、蘆薈，加黃芪、麻黃根、浮小麥補(bǔ)氣固表斂汗。三診時自汗癥狀好轉(zhuǎn)，諸癥俱已明顯好轉(zhuǎn)，患者脾胃虛弱，氣機(jī)不調(diào)，出現(xiàn)惡心、呃逆癥狀，方去麻黃根加旋覆花降逆止呃。四診時諸癥已平，此屬本虛階段，緩以治本，配以飲食調(diào)攝，徐圖久治，以期陰平陽秘，癥無復(fù)起。