高穎妍

(廣州中醫(yī)藥大學2017級碩士研究生，廣東 廣州 510080)

陳高峰，廣東省第二中醫(yī)院腫瘤內(nèi)科主任中醫(yī)師，廣州中醫(yī)藥大學教授、碩士研究生導師。陳教授師從孫秉嚴先生，從事中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科臨床近30年，臨證謹遵師訓，運用中醫(yī)“三印辨證”學說治療腫瘤疾病，并開發(fā)研制“消瘤止痛膏”“逐水膏”等中藥制劑。在腫瘤的臨床治療及科研教學方面，陳教授均有獨特的見解。現(xiàn)將陳教授辨治鼻咽癌患者鼻咽出血經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

鼻咽癌是發(fā)生于鼻咽腔頂部和側(cè)壁的惡性腫瘤，為我國高發(fā)的惡性腫瘤之一，發(fā)病率居耳鼻咽喉惡性腫瘤之首，嚴重影響患者的生命健康[1]。陳教授認為，中醫(yī)古籍中雖未見有關(guān)“鼻咽癌”病名的明確記載，但按照鼻咽癌的病癥表現(xiàn)，可將其歸屬于“控腦砂”“上石疽”“失榮”等范疇，并結(jié)合自己臨床經(jīng)驗，在辨病的基礎(chǔ)上將鼻咽癌患者鼻咽出血歸納為“火熱毒盛”“氣滯血瘀”及“氣血兩虛”3個證型，“熱、瘀、虛”為其核心病因病機。鼻咽癌原本的癌性特征，加上嶺南環(huán)境長夏無冬，且病位居上焦，發(fā)病后易熱化,從而臨床多見鼻咽癌熱證[2]。如《素問玄機原病式》云：“衄者,陽熱怫郁,干于足陽明,而上熱甚，則血妄行為鼻衄也?！北茄拾┌l(fā)病初期，多由火熱毒邪等外邪侵體[3]，內(nèi)蘊于上焦，氣行不暢，故可見鼻塞；火熱內(nèi)盛，灼傷脈絡，故多見涕血?！堆C論》曰：“氣結(jié)則血凝?！薄秹凼辣Ｔ芬嘣唬骸吧w氣者，血之帥也，氣行則血行，氣止則血止，氣溫則血滑，氣寒則血凝，氣有一息之不運，則血有一息之不行?！辈≈林衅?，七情因素導致氣滯于內(nèi)，血行不暢，瘀血阻滯于鼻咽，損傷脈絡，絡傷血溢，故見鼻衄。《外證醫(yī)案匯編》指出“正氣虛則成巖”，《素問·評熱病論》曰“邪之所湊，其氣必虛”。病至晚期，久病體虛，損傷脾胃，加之鼻咽癌患者于放化療后出現(xiàn)氣陰重傷[4]，陰血虧虛，不能濡養(yǎng)，證見氣血兩虛之象，以正虛為主。

2 辨證分型

2.1 火熱毒盛型 此型為實證、熱證。陳教授認為此型多因放射性治療所導致。鼻咽癌對放射線敏感，故放療是治療鼻咽癌的主要方式[5]。放療運用射線殺傷腫瘤細胞，近似于中醫(yī)的“火療”，火性炎熱，易燔灼陰液，耗氣傷津，灼傷脈絡，易見涕血[6]。臨床除了因癌熱火毒結(jié)塊成積聚，同時可見鼻咽出血量大、來勢急促、血色鮮紅等表現(xiàn)，并伴有咽痛聲嘶，患處熱痛灼痛、膚溫稍高，口干口苦，胃納一般，寐差，大便干結(jié)難解，小便色黃，尿道口有或無刺痛，舌質(zhì)紅，苔黃薄或膩，脈滑數(shù)。

2.2 氣滯血瘀型 此型為實證，疾病進展至中期，手術(shù)治療或放化療等破壞人體正氣和陰陽平衡[7]，早期熱毒之邪入體,耗氣傷津后引起血枯,津傷血枯則瘀血易結(jié),故而增加腫瘤增大及轉(zhuǎn)移的可能性[8]。陳教授認為，瘀血阻滯不通，傷絡，故見溢血，此時正氣尚足，可攻伐之。臨床證見面色晦黯或黧黑，鼻咽出血量多或少，血色黯紅，出則多有血塊，患處腫塊堅硬不移，伴有刺痛，胃納差，大便或數(shù)日一行，舌紫黯或有瘀斑，舌下絡脈呈黯紅色或紫色網(wǎng)狀，苔薄白，脈沉澀、細澀或結(jié)代。

2.3 氣血兩虛型 此型為虛證、慢證，為疾病日久遷延而成。陳教授認為，雖說鼻咽癌患者未必均為先天正氣虧虛之體，但病至后期，患者久病耗氣傷血，加之放化療等治療或攻伐過甚，致使鼻咽出血癥狀遷延[9]，氣虛不攝，則血出淋漓不盡，氣隨血脫，形成惡性循環(huán)。臨床證見鼻咽出血量少，淋漓不絕，血色黯淡，面色少華，唇色、爪甲色淡紅，少神乏力，形體消瘦，胃納差，眠淺，大便數(shù)日一解，舌偏淡不紅，苔薄白或微黃，邊或有齒痕，脈沉遲無力。

3 治療思路

3.1 瀉火解毒之際莫忘存陰 陳教授認為，鼻咽癌屬肺經(jīng)，對于接受放療的早期火熱毒盛型鼻咽癌鼻咽出血患者，臨證喜用入肺經(jīng)清涼之品如玄參、魚腥草、生石膏、連翹、梔子等清熱解毒，并堅持“留得一分津液，便有一分生機”的觀點。若火熱之邪過盛，耗傷津液，熱盛之余仍可見咽干口燥等陰虛之象，則多配合天花粉、天冬、麥冬、沙參等入肺經(jīng)養(yǎng)陰生津藥，在調(diào)理肺熱之余，做到瀉火解毒與養(yǎng)陰存陰相結(jié)合，從而達到止血之效?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，玄參多糖有一定的抑制腫瘤和保護機體免疫器官作用[10]；天花粉蛋白對多種腫瘤細胞的生長有明顯抑制作用[11]；麥冬皂苷B具有顯著的抗腫瘤細胞黏附、侵襲、遷移,抗增殖及促凋亡、自噬等作用[12]。由此可見，陳教授選用的入肺經(jīng)清涼之品及入肺經(jīng)養(yǎng)陰生津藥對腫瘤亦有一定抑制作用。

3.2 活血化瘀善用攻積之品 陳教授認為，“瘀血不去，新血不生”，氣滯血瘀為癌毒的停滯創(chuàng)造了條件，更甚者使癌毒與氣滯血瘀結(jié)聚不解，導致癌毒難以清除。對于氣滯血瘀型鼻咽癌鼻咽出血者，無論新陳瘀血，陳教授堅持先活之化之。陳教授秉承孫秉嚴先生之學，認為瘀血之證，尤其是正氣尚足者，雖需攻補結(jié)合，但仍以攻為主，邪去正氣才得以自復[13]。有研究表明，高凝狀態(tài)可影響腫瘤細胞的生物學行為，促進其生長發(fā)展[14]。陳教授治療氣滯血瘀型鼻咽癌鼻咽出血者，善用水蛭、土鱉蟲、全蝎、蜈蚣等攻積通絡蟲類藥，因既是“癌毒”，則非常藥所能除之[15]，并配合大黃、芒硝、番瀉葉、蘆薈等瀉下通便藥，攻胃腸之邪，暢中腑氣機，藥達勝邪，方可得效。但體質(zhì)、承受程度因人而異，切忌陷入固定模式，仍需隨訪觀察患者療效，正如《證治準繩·雜病》所言“積不能除,反傷正氣,終難復也,可不慎歟”。現(xiàn)代藥理研究顯示，水蛭或通過抗血栓形成以改善腫瘤微環(huán)境，從而起到抗腫瘤的作用[16]；全蝎具有一定的體內(nèi)外抗腫瘤活性[17]；蘆薈大黃素能抑制人鼻咽癌細胞CNE2的增殖[18]。以上研究皆證實，陳教授對攻積之品的選擇具科學實驗依據(jù)。此外，無論患者是否行中藥治療，均應對其肝功能、凝血功能等進行定期檢測，及時評估患者的整體狀態(tài)。

3.3 補益氣血貫穿病程后期 通過后期追蹤陳教授治療的鼻咽癌患者的疾病進展，筆者發(fā)現(xiàn)氣血兩虛證始終貫穿其中。諸醫(yī)家對“癌”與“虛”有“因癌致虛”及“因虛致癌”2種觀點，陳教授則二者兼之，以標本兼治。陳教授臨床治療氣血兩虛型鼻咽癌鼻咽出血患者時，喜用黨參、黃芪、雞血藤、當歸、鹿角膠等補氣補血藥，劑量多為20 g以上(除鹿角膠外)，務必達到量足效佳?，F(xiàn)代藥理研究表明，此類藥物多具有抗腫瘤、增強免疫力的功效。如黃芪中的黃芪甲苷可以抑制腫瘤增殖、侵襲，促進腫瘤細胞凋亡，且在多藥耐藥及調(diào)節(jié)免疫、抗瘤方面也具有顯著療效[19]；唐旗羚等[20]發(fā)現(xiàn)，雞血藤組方提取物能抑制部分腫瘤細胞株的增殖；當歸能加快紅細胞及血紅蛋白生成，其成分阿魏酸體內(nèi)外給藥，均可抑制誘導劑引起的血小板釋放與聚集[21]。臨床證實，陳教授病程后期注重補益氣血，可使大部分鼻咽癌鼻咽出血患者病情發(fā)展暫趨平穩(wěn)，提高后期生活質(zhì)量。

4 典型病例

例1 王某，男，57歲。2018-04-10初診。主訴：鼻塞、流涕帶血伴聽力下降7個月余?；颊哂?個月前無明顯誘因開始出現(xiàn)鼻塞，流涕時可見血絲，并伴有聽力下降，2018-01于當?shù)蒯t(yī)院行鼻咽部CT平掃+增強提示：①鼻咽部咽鼓管不均勻增厚，占位，建議行病理檢查；②雙下鼻甲肥大。當?shù)蒯t(yī)院考慮鼻咽癌可能性大，建議行鼻咽鏡檢查，患者未予重視。后鼻塞、涕血癥狀進行性加重，遂至外院行鼻咽鏡檢查取活檢標本送病理，結(jié)果回示：EB病毒陽性惡性腫瘤，伴壞死。綜合形態(tài)學及2輪免疫組化/原位雜交，符合未分化型非角化癌。診斷：鼻咽未分化型非角化癌伴多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。排除禁忌證后，患者分別于2018-03-28、2018-04-04行尼妥珠單抗注射液靶向治療，并于2018-03-28聯(lián)合DP方案(多西他賽+順鉑)化療，過程順利?？淘\：患者神清，精神一般，稍乏力，鼻塞，夜間難以平臥，流涕，時可見涕血，量較多，血色黯紅，偶有血塊，雙側(cè)頸旁見質(zhì)硬腫塊，輕壓痛，雙耳聽力下降，飲水稍嗆咳，偶咳無痰，口干口苦，無惡寒發(fā)熱，無頭痛頭暈，納食一般，寐欠佳，小便正常，大便干結(jié)。舌黯有瘀斑，苔薄白，脈沉澀。西醫(yī)診斷：鼻咽未分化型非角化癌。中醫(yī)診斷：上石疽。辨證為氣滯血瘀證。治療原則：活血化瘀。方予通竅活血湯加減。處方：赤芍20 g，川芎10 g，桃仁10 g，紅花10 g，生姜10 g，柴胡10 g，蜈蚣3 g，水蛭3 g，大黃10 g，芒硝10 g，番瀉葉10 g。日1劑，水煎取汁400 mL，分早、晚2次口服，7劑。2018-04-20二診，患者鼻塞程度較前好轉(zhuǎn)，但仍時有涕血，血量較前減少，偶有血塊，口干口苦緩解不明顯，精神、食欲稍有改善，大便質(zhì)地變軟，舌黯紅，苔薄黃，脈澀。初診方去生姜，加蘆薈20 g、麥冬20 g，繼服7劑。服藥后患者鼻塞、涕血較初診有所好轉(zhuǎn)，聽力下降、飲水嗆咳等癥狀基本緩解，患者定期復診，隨癥加減用藥。隨訪6個月，病情平穩(wěn)。

按：本例患者確診為鼻咽癌，且已于就診前行化療1個療程，伴有鼻塞、涕血等癥，病因為癌毒耗氣結(jié)瘀，邪正相爭，此時正氣尚足，辨證為氣滯血瘀，治宜活血化瘀，方選通竅活血湯加減。方中赤芍、川芎行氣活血；桃仁破血行滯；紅花化瘀止痛；生姜宣通肺氣；柴胡升達清陽；蜈蚣、水蛭破血化癥；大黃、芒硝攻積通便；番瀉葉瀉下導滯。全方以活血行氣藥為主，加少許蟲類藥、滑腸通便藥為輔助，攻邪氣，破逐氣血瘀滯，以達宣氣暢達、活血化瘀之效。二診時患者氣滯血瘀征象較前好轉(zhuǎn)，遂予初診方加減：患者舌苔由薄白變薄黃，故去辛溫發(fā)散之生姜，以免助火傷陰；患者仍有口干口苦，故加蘆薈、麥冬以清肝瀉熱，滋陰養(yǎng)陰，繼服7劑后患者癥狀較初診有所好轉(zhuǎn)。

例2 朱某，女，61歲。2018-07-25初診。主訴：鼻咽癌放療6年，鼻塞、涕血3個月?；颊哂?011-07無明顯誘因下發(fā)現(xiàn)左頜下腫物漸進性增大，至外院查頭顱CT提示：考慮鼻咽部占位性病變。后經(jīng)病理活檢確診鼻咽癌(病理報告單未見)，陸續(xù)行放療共33次(具體不詳)，期間因骨髓抑制嚴重，未行化療。近3個月患者出現(xiàn)鼻塞、涕血，且癥狀逐漸加重，一般情況較差?？淘\：精神疲倦，全身乏力，鼻塞，時有涕血，色鮮紅，量少，時有耳堵塞感，午后發(fā)熱，無惡寒，無頭暈頭痛，胃納較差，寐尚可，小便調(diào)，大便難解，舌質(zhì)淡黯，苔白微膩，脈沉細。西醫(yī)診斷：鼻咽癌；頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌。中醫(yī)診斷：上石疽。辨證為氣血兩虛證。治療原則：補益氣血。方予八珍湯加減。處方：黃芪30 g，黨參30 g，當歸20 g，白術(shù)20 g，熟地黃20 g，柴胡20 g，肉蓯蓉20 g，茯苓10 g，川芎10 g，白芍10 g，炒雞內(nèi)金10 g，鹿角膠(烊化)10 g，炙甘草5 g。日1劑，水煎取汁400 mL，分早、晚2次口服，14劑。2018-08-16二診，患者鼻塞、涕血程度減輕，但仍時有耳堵塞感及午后發(fā)熱，精神較前有所好轉(zhuǎn)，食欲稍改善，大便較前易解，偶有便溏，舌淡紅，苔白微膩，脈沉細。初診方去肉蓯蓉，加黃精20 g，柴胡加至30 g，繼服14劑。服藥后患者鼻塞、涕血較初診有所好轉(zhuǎn)，精神、氣力、食欲均有所改善，耳堵塞感偶見，午后發(fā)熱癥狀基本緩解，定期復診，隨癥加減用藥。隨訪8個月，病情平穩(wěn)。

按：本例患者已確診為鼻咽癌，并于6年內(nèi)行多次放療，伴有鼻塞、涕血等癥，癌毒伏內(nèi)已久，邪盛正衰，辨證為氣血兩虛，治宜補益氣血，方選八珍湯加減。方中黃芪、黨參補益中氣；當歸、鹿角膠補血益精；茯苓、白術(shù)健脾益氣滲濕；川芎行氣活血；白芍養(yǎng)血柔肝；熟地黃滋陰補血；雞內(nèi)金健脾胃；肉蓯蓉補腎益精，潤燥滑腸；柴胡升陽解郁；炙甘草補中益氣,調(diào)和諸藥。全方以補氣血藥為主，加行氣活血、健脾益精藥為輔助，振奮正氣，通調(diào)氣血之道，以達益氣血、健脾胃之功。二診時患者氣血兩虛征象較前好轉(zhuǎn)，遂續(xù)予初診方為基礎(chǔ)加減：患者大便較前易解，偶有便溏，為免滑泄太過故去肉蓯蓉；因患者時有耳堵塞感及午后發(fā)熱，考慮仍存在氣虛運行不暢、虛火上擾等情況，故加黃精、柴胡以補氣健脾，升舉清陽。繼服14劑后患者癥狀較初診有所好轉(zhuǎn)。

小 結(jié)中醫(yī)治療鼻咽癌患者鼻咽出血有其獨特優(yōu)勢，但同時也有其局限性。陳教授臨證不泥古，將中西診治靈活融合，并應用到臨床治療中。陳教授詮釋了整體觀念及辨證論治的核心并準確施法，同時結(jié)合西醫(yī)操作、實驗室檢驗、影像學檢查及用藥，取長補短，注重個體差異進行治療，延長了患者總生存時間，提高了患者帶瘤生存的生活質(zhì)量，最大限度地發(fā)揚了中醫(yī)獨特優(yōu)勢，收到了較好的臨床效果。

(指導老師：陳高峰)