董春霄 張曉峰 肖新春 高小娜

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)2017級(jí)碩士研究生，陜西 咸陽 712046)

子宮腺肌癥(adenomysis，AM)是一種常見卻難治的婦科疾病，多發(fā)于育齡期婦女[1]。臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的痛經(jīng)、月經(jīng)量增多、性交痛、慢性盆腔痛甚至不孕等[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療AM有藥物治療和手術(shù)2種方式。藥物治療有口服止痛藥、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)、避孕藥、促性腺激素釋放激素等，但各種并發(fā)癥如陰道出血、節(jié)育器下移等使患者深受其害。手術(shù)治療為子宮全切或次全切，常因部分患者有生育要求而放棄。AM的難治性和病程纏綿性是眾醫(yī)家為之棘手的主要原因。

張曉峰，主任醫(yī)師，陜西省名中醫(yī)，陜西中醫(yī)藥大學(xué)教授，碩士研究生導(dǎo)師。從事中醫(yī)婦科臨床工作30余載，對(duì)中醫(yī)婦科專業(yè)的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問題具有獨(dú)特的見解，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。張教授認(rèn)為，AM病位在“絡(luò)”，瘀、濕、濁、毒互結(jié)損絡(luò)為病理特征，“伏毒依時(shí)而發(fā)”是發(fā)病特點(diǎn)[3]。茲將其應(yīng)用祛瘀化濕、解毒通絡(luò)法治療AM經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 瘀、濕、濁、毒為AM基本病理特征

1.1 瘀血積聚為病理關(guān)鍵 《靈樞·水脹》首提“石瘕”之名，認(rèn)為“石瘕生于胞中，寒氣客于子門，子門閉塞，氣不得通，惡血當(dāng)瀉不瀉，衃以留止，日以益大，狀如懷子，月事不以時(shí)下，皆生于女子，可導(dǎo)而下”?；颊呓?jīng)期、產(chǎn)后生活不節(jié)，感受六淫之邪，或七情所傷，或多次分娩小產(chǎn)，宮腔操作過多，導(dǎo)致沖任瘀阻，當(dāng)行不行，當(dāng)瀉不瀉，停滯體內(nèi)成為瘀血。

1.2 濕邪停滯為發(fā)展之漸 《金匱要略》提出了“血不利則為水”的理論，《血證論》指出“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血瘀而兼水也”，即瘀血可導(dǎo)致水濕停滯[4]。氣能行血，運(yùn)行津液，AM患者體內(nèi)素有瘀血內(nèi)積，導(dǎo)致氣機(jī)不利，則津血運(yùn)行不暢，津液敷布障礙，從而濕邪內(nèi)生。濕阻氣滯，血行不暢，亦積成瘀。

1.3 濁邪凝結(jié)為發(fā)展之甚 《醫(yī)碥》曰“氣本清，滯而痰凝，血瘀則濁矣”“氣機(jī)不暢易生濁”。瘀血、濕邪易阻滯人體氣機(jī)，賴以氣機(jī)運(yùn)行推動(dòng)的血、津液等遲滯于脈道，停蓄為瘀血、水濕、痰濕，日久化濁釀成濁邪。即濁邪為瘀血、濕邪之漸[5]。

1.4 邪毒內(nèi)生為發(fā)病之要 《金匱要略心典》云“毒，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”。一是毒邪具有依附性，常依附于有形病理產(chǎn)物[6],即邪毒源于內(nèi)生諸邪，瘀血、濕濁作為病理產(chǎn)物自身醞釀成毒；二是生理性物質(zhì)由于改變其所應(yīng)在的部位也成為一種毒[7]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為AM病理特征為患者子宮肌層出現(xiàn)了異位的子宮內(nèi)膜及腺體組織，從而導(dǎo)致肌層組織形成異位內(nèi)膜病灶[8]。

2 絡(luò)脈為AM病位

張教授認(rèn)為，AM病位在胞絡(luò)。絡(luò)脈分布廣泛，分支眾多，能夠加強(qiáng)經(jīng)絡(luò)與臟腑之間的聯(lián)系[9]。胞絡(luò)為纏繞于女子胞周圍、深入胞宮的絡(luò)脈[10]。女子胞具有經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、孕的生理特性，全賴腎氣—天癸—沖任—胞宮生殖軸的調(diào)節(jié)。葉天士認(rèn)為“凡絡(luò)脈所到之處皆能生絡(luò)病”。胞絡(luò)氣血因上述病理產(chǎn)物阻隔出現(xiàn)運(yùn)行異常，從而干擾胞宮正常生理功能的發(fā)揮，發(fā)而為病?！吨T病源候論》中亦云“婦人月水來腹痛者，由勞傷血?dú)?，以致體虛，受風(fēng)冷之氣客于胞絡(luò)，損傷沖任之脈”，由此也可知AM病位最終為絡(luò)脈。

3 “伏毒依時(shí)而發(fā)”為AM發(fā)病特點(diǎn)

伏毒具有“伏而不覺，發(fā)時(shí)始顯”的病理特性[11]。因內(nèi)生之毒初始時(shí)較輕，正氣處于內(nèi)收之期，正邪難以交爭，毒邪得以伏藏。隨著疾病進(jìn)展，伏毒暗自滋生，蓄發(fā)成勢，在某種因素的誘發(fā)或機(jī)體內(nèi)正氣虧虛時(shí)發(fā)病。對(duì)于AM，瘀、濕、濁、毒互結(jié)深伏于絡(luò)脈。月經(jīng)將行之前，大量氣血偏聚于胞宮、沖任之間，深伏之毒邪愈加阻滯絡(luò)脈氣血的運(yùn)行。翻涌之氣血輸注胞宮，可沖擊、誘發(fā)留伏之邪，引起絡(luò)脈收引攣縮，導(dǎo)致卒然不通，不通而痛。加上絡(luò)脈所病易入難出，邪毒無出路而解，絡(luò)脈壅阻更甚。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性加劇的痛經(jīng)及隨月經(jīng)周期性增大的癥瘕。這是AM周期性、規(guī)律性的隨著經(jīng)期發(fā)作、加重的關(guān)鍵。即“伏毒依時(shí)而發(fā)”意為伏毒隨月經(jīng)周期依時(shí)而發(fā)。

4 立法處方

本病以邪實(shí)立論，遵從“治病必求于本”原則，應(yīng)以祛瘀解毒、化濕通絡(luò)、消癥散結(jié)為基本治療原則。“伏毒依時(shí)而發(fā)”，即AM發(fā)病經(jīng)期時(shí)有“發(fā)而時(shí)顯”的發(fā)病特點(diǎn)，因此經(jīng)期應(yīng)在遵從以上原則基礎(chǔ)上，少量輔以消癥散結(jié)之味，主要以益氣活血、調(diào)經(jīng)止痛為法來緩解患者的臨床癥狀。若伴月經(jīng)過多，致失血過多，傷耗氣血，如不及時(shí)治療，遷延日久，瘀、濕、濁、毒漸重，愈發(fā)耗傷氣血，出現(xiàn)虛實(shí)夾雜征象，發(fā)為頑疾，故經(jīng)期仍需補(bǔ)氣化瘀止血。再者本病遷延日久，損傷人體正氣，纏綿反復(fù)，邪氣愈盛而正氣愈虛，因此治療應(yīng)注重恢復(fù)人體正氣，祛邪與扶正兼顧。

4.1 祛瘀解毒，化濕消癥 張教授認(rèn)為，瘀血是本病的始發(fā)因素，瘀血阻絡(luò)在AM發(fā)病過程中起決定性作用，若瘀血不能及時(shí)化解，久留體內(nèi)衍生他癥。宜用活血化瘀法促進(jìn)瘀血消散，消除有形之邪?；钛龇煞譃樽剃幓钛?、解毒活血法、益氣活血法、溫陽活血法等[12]。本病之瘀血為離經(jīng)之血，久留化熱，邪熱與瘀血相結(jié)化為瘀毒。毒邪傷絡(luò)，血溢成瘀。脈絡(luò)為血行之道,毒邪損傷血絡(luò)，不歸經(jīng)脈，妄行外溢而成離經(jīng)之血，必然為瘀。毒壅氣機(jī)，絡(luò)脈血行受阻，血脈凝滯成瘀[13]，即瘀可化毒，毒可化瘀。故活血化瘀同時(shí)需加清熱解毒藥以防瘀熱互結(jié)。大血藤清熱解毒，活血通絡(luò)止痛，能夠“入血分，破瘀生新”。白花蛇舌草清熱解毒，利尿消腫，活血止痛。山慈姑清熱解毒,消腫散結(jié)，廣泛用于癥瘕痞塊。乳香、沒藥二藥，一偏行氣一偏活血，辛散走竄，味苦通泄，既入血分，又入氣分，行血中氣滯，內(nèi)能宣通臟腑氣血，外能透達(dá)經(jīng)絡(luò)，“定諸經(jīng)止痛”；血竭活血定痛，化瘀止血，三藥同用調(diào)和氣血而無留滯壅毒之患。

濕邪郁久化熱，發(fā)為濕毒。濕毒化熱，蓄積日久，“久病入絡(luò)，久痛入絡(luò)”，濕毒入血入絡(luò)，可出現(xiàn)瘀血征象[14]。濕毒易阻遏氣機(jī)，則經(jīng)絡(luò)運(yùn)行不暢，絡(luò)脈運(yùn)行經(jīng)氣和血液功能受損，使得內(nèi)生之病理產(chǎn)物大量蓄積則變證自出。氣機(jī)受阻，氣滯則血瘀，濕瘀互阻漸成癥積。濁邪作為病理產(chǎn)物，可郁久化毒。濁邪為毒邪之源，毒邪為濁邪之漸。濁邪易深入臟腑、組織，損傷人體絡(luò)脈。因此，張教授認(rèn)為，清理伏毒應(yīng)當(dāng)從清除體內(nèi)蓄積的濕濁之邪入手。濕濁內(nèi)盛，當(dāng)以分消走泄，給濕濁以出路[15]。濕濁若從中焦分消，選用藿香運(yùn)脾胃，調(diào)中焦，化濕濁。因脾胃為氣機(jī)升降樞紐，中焦氣機(jī)運(yùn)行通暢，一方面可運(yùn)化已成之濕邪，另一方面又可預(yù)防因瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物阻滯氣血津液代謝的未成形之邪的產(chǎn)生。朱丹溪謂“濕在下焦，宜利小便，不使水逆上行，此開導(dǎo)其濕也”，《本草新編》載薏苡仁“最善利水，不至損耗真陰之氣，凡濕盛在下身者，最宜用之”，能通利小便給邪以出路，且能清熱健脾祛濕。癥瘕為有形之邪，所謂“堅(jiān)者削之，結(jié)者散之”，荔枝核入肝經(jīng)，具有疏肝理氣、行氣散結(jié)、散寒止痛之功。煅瓦楞子消痰破瘀，軟堅(jiān)散結(jié)。此法以消癥瘕，杜絕病理產(chǎn)物形成。

4.2 病位在絡(luò)，以通為用 吳以嶺[16]指出，治療絡(luò)病應(yīng)將祛除病因、直接通絡(luò)、修復(fù)繼發(fā)性病理改變有機(jī)結(jié)合。葉天士認(rèn)為，絡(luò)脈通達(dá)不及，易滯易瘀，倘用藥以疏經(jīng)通絡(luò)予病邪以出路，則絡(luò)脈之病自解。常用3類藥物直接通絡(luò)：蟲類入絡(luò)搜剔，藤類入絡(luò)，辛香通絡(luò)[17]。張教授認(rèn)為，藤類藥物似其形，取類比象，其纏繞蔓延，無處不至，為疏經(jīng)通絡(luò)良品。然久病絡(luò)氣不利，影響氣血津液正常的輸布滲灌，津凝為濕濁，為瘀血，混處絡(luò)中，導(dǎo)致絡(luò)脈瘀阻，或結(jié)聚成形而為癥瘕，況且絡(luò)脈易入難出，實(shí)非草木所能引出。而蟲類藥物為血肉有情之品，可祛瘀，搜剔引拔，“藉蟲蟻血中搜逐，以攻通邪結(jié)”(葉天士《臨證指南醫(yī)案》)。再者，絡(luò)脈絀急，內(nèi)風(fēng)拘引，蟲類藥物又善搜風(fēng)解痙。蜈蚣走竄之力最速，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處皆能開之[18]，善熄風(fēng)解痙，通絡(luò)止痛，攻毒散結(jié)。土鱉蟲咸寒入血，能破血逐瘀而消積通經(jīng)。蜈蚣、土鱉蟲能走竄通絡(luò)，搜剔絡(luò)中瘀毒，啟膠痼伏邪，并給邪以出路，且走而不守，破血逐瘀。

4.3 伏毒時(shí)發(fā)，辨證論治 非經(jīng)期時(shí)，伏毒因無誘發(fā)因素而內(nèi)伏，處于相對(duì)靜止階段，與機(jī)體處于相對(duì)和諧之勢，患者臨床表現(xiàn)較輕甚至消失，此時(shí)正是祛邪外出的良機(jī)，需加強(qiáng)解毒除癥之力。經(jīng)期時(shí)，沖脈盛足，任脈通達(dá)，大量經(jīng)血灌注胞宮，血海滿溢，氣血活動(dòng)激烈，胞宮行“瀉”之功，月經(jīng)方能正常來潮。此期恐宿血未凈而留滯胞脈，應(yīng)因勢利導(dǎo)，除舊生新。但絡(luò)脈之病有“易入難出”的特點(diǎn)，AM患者體內(nèi)有宿息瘀滯，在經(jīng)期時(shí)不能隨經(jīng)血排出，反而會(huì)阻滯胞絡(luò)聚集的氣血運(yùn)行。再者，絡(luò)病有“絡(luò)脈絀急”的病機(jī)變化，翻涌之氣血誘使絡(luò)脈拘急，伏毒更無出路可遁，猖獗難抑，進(jìn)而加重胞絡(luò)壅滯。患者創(chuàng)巨痛深，當(dāng)務(wù)之急是緩解臨床癥狀，此期臨床辨證論治尤為重要。根據(jù)患者經(jīng)期的臨床表現(xiàn)，可大致分為氣滯血瘀型、寒凝血瘀型、氣虛血瘀型3型。

4.3.1 氣滯血瘀型 經(jīng)前期或經(jīng)期小腹脹痛，經(jīng)來不暢，或月經(jīng)量過多，血色紫黯有塊，乳房脹痛，舌質(zhì)紫黯，脈弦?？杉酉愀健⑶嗥?、烏藥、柴胡、麥芽理氣止痛；蒲黃、五靈脂化瘀止痛止血；桃仁、紅花活血化瘀。

4.3.2 寒凝血瘀型 經(jīng)前期或經(jīng)期小腹冷痛，喜溫，得熱則舒，經(jīng)色黯有塊，肢冷，舌淡苔白，脈沉緊。可加小茴香、干姜取少腹逐瘀湯方義以溫經(jīng)散寒；痛甚惡心嘔吐明顯可加姜半夏、吳茱萸、烏藥溫經(jīng)散寒，疏肝和胃止痛；延胡索、制沒藥、三七粉化瘀止痛。

4.3.3 氣虛血瘀型 此型較多見，表現(xiàn)為月經(jīng)多先期而至，月經(jīng)量多，經(jīng)期延長，小腹墜脹，頭暈心悸，倦怠乏力，口唇色淡，舌淡胖邊有齒痕，脈細(xì)?？杉狱S芪、醋柴胡，加大黨參用量以補(bǔ)氣攝血生血；麥冬、五味子益氣生津，固澀斂陰；茜草、海螵蛸、蒲黃炭化瘀止血止痛；荊芥炭引血?dú)w經(jīng)。

4.4 益氣扶正，抗邪外出 張教授認(rèn)為，AM雖以邪實(shí)立論，但伏毒久積，損傷臟腑經(jīng)絡(luò)，敗壞形體，形成正氣愈虛、邪氣愈盛、正虛邪實(shí)的病理狀態(tài)，繼而加重病情，變生諸病。因此，AM的治療中祛邪雖為首要，但同樣須益氣扶正?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，氣血不足或虧虛，無力托毒外出，抗邪無門則伏邪深陷，膠固難解。峻藥猛藥最易耗傷人體正氣，氣血衰敗更難抑猖獗伏毒。黃芪扶正益氣，生津養(yǎng)血，利水托毒?！兜门浔静荨份d“氣有內(nèi)外之分。氣之衛(wèi)于脈外者，在內(nèi)之衛(wèi)氣也；氣之行于肌表者，在外之衛(wèi)氣也，肌表之氣，補(bǔ)宜黃芪”，可見黃芪能補(bǔ)衛(wèi)氣，扶正抗邪外出。黨參為平補(bǔ)和緩之品,善補(bǔ)中益氣，健脾益肺。甘草補(bǔ)中益氣，清熱解毒，使正盛邪退，且能調(diào)和諸藥，防止峻藥傷正。

4.5 顧護(hù)脾胃，緩緩圖之 脾胃為后天之本，氣血生化之源，人體氣機(jī)升降樞紐。臨床辨證與用藥方面常須時(shí)時(shí)顧護(hù)脾胃。蟲類藥物作用峻猛，有的兼有小毒，善用才能使痼疾得愈。但因其攻伐走竄之性，伐克脾土，傷及脾胃。脾胃功能受損則得不償失，并且有些中藥之味過于厚重，如乳香、沒藥黏稠凝膩，對(duì)胃腸道有一定的刺激性，對(duì)脾胃造成負(fù)擔(dān)，倘所食中藥因藥力吸收不佳，不能達(dá)到治病之用，反而事倍功半[19]。張教授用藥一般從最小劑量開始，個(gè)體化調(diào)節(jié)藥物劑量，且每劑中藥均加陳皮、茯苓、白術(shù)等健脾理氣之品顧護(hù)胃氣。癥瘕形成非一朝一夕，其發(fā)病多由漸而甚，結(jié)而成癥。《醫(yī)學(xué)入門》言“善治癥瘕者，調(diào)其氣而破其血，消其食而豁其痰，衰其大半而止”，切不可貪功冒進(jìn)。治療需時(shí)時(shí)顧護(hù)脾胃，精細(xì)用藥以緩緩除之。

5 典型病例

郭某，女，41歲。2017-08-03初診。主訴：經(jīng)行下腹痛10余年?；颊咂剿卦陆?jīng)周期規(guī)律，28 d一行，經(jīng)行6 d，量多，色黯紅，血塊多，伴有小腹劇痛，惡心，經(jīng)前乳房脹痛。2017-07-17末次月經(jīng)，按期來潮。活動(dòng)后感頭暈、心悸等不適。2008、2015年相繼因AM行手術(shù)治療(具體不詳)。2017-08-03 B超檢查：AM；血紅蛋白(Hb)：102 g/L?？淘\：神疲乏力，精神不振，納眠可，二便尚調(diào)，舌質(zhì)淡黯有齒痕，苔薄白，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：AM；貧血(輕度)。中醫(yī)診斷：癥瘕。證屬氣虛血瘀型。治宜補(bǔ)氣化瘀，消癥止痛。處方：薏苡仁30 g，大血藤20 g，黨參20 g，白花蛇舌草15 g，炒白術(shù)15 g，炒雞內(nèi)金15 g，煅瓦楞子15 g，炒麥芽15 g，當(dāng)歸12 g，香附10 g，陳皮10 g，柴胡6 g，土鱉蟲6 g，炙甘草6 g。日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次服，6劑。2017-08-15二診，月經(jīng)未至，帶下調(diào)，一般情況尚可，頭暈、乏力稍減，舌脈同前。處方：薏苡仁30 g，黃芪30 g，丹參15 g，炒雞內(nèi)金15 g，煅瓦楞子15 g，炒麥芽15 g，炒枳殼15 g，益母草15 g，當(dāng)歸12 g，延胡索12 g，川楝子12 g，香附10 g，陳皮10 g，沒藥6 g，柴胡6 g，炙甘草6 g。日1劑，6劑。2017-08-23三診，2017-08-19來月經(jīng)，患者訴出血量不多，色黯紅，伴少許血塊，小腹痛較前緩解，腰痠痛，一般情況可，偶頭暈、乏力，舌脈同前。處方：黃芪30 g，薏苡仁30 g，大血藤20 g，丹參15 g，炒雞內(nèi)金15 g，煅瓦楞子15 g，石見穿15 g，炒麥芽15 g，桑寄生15 g，杜仲15 g，當(dāng)歸12 g，山慈姑12 g，香附10 g，陳皮10 g，川芎10 g，沒藥6 g，炙甘草6 g。日1劑?；颊哌B續(xù)服藥3個(gè)月經(jīng)周期，經(jīng)期下腹痛明顯較前緩解，月經(jīng)量恢復(fù)正常。隨訪6個(gè)月，患者月經(jīng)周期規(guī)律，量適中，未見其他明顯不適。

按：患者先后2次因AM行手術(shù)治療，可知外源性的手術(shù)干預(yù)雖能解成形之癥瘕，但并未從根源解決，病理因素仍深留體內(nèi)。痼結(jié)伏毒未發(fā)為患時(shí)，在體內(nèi)并非一成不變，而是在繁衍、蔓延、蘊(yùn)結(jié)的不斷變化。此次發(fā)為AM是因伏毒長久潛滋暗長，積而成形。患者初診時(shí)值非經(jīng)期，當(dāng)以消癥固本為主，選薏苡仁、煅瓦楞子；患者失血日久，傷陰耗氣，出現(xiàn)氣血虧虛，表現(xiàn)為頭暈、心悸、神疲乏力等氣虛之象，遵《傅青主女科》中“若不急補(bǔ)其氣以生血，而先補(bǔ)其血而遺氣，則有形之血恐不能遽生，而無形之氣必且至盡散，此所以不先補(bǔ)血而先補(bǔ)氣也”，選用黨參、炒白術(shù)補(bǔ)氣之品，以求補(bǔ)氣培元，升陽攝血，使氣旺能生血攝血，養(yǎng)血生津。當(dāng)歸補(bǔ)血又兼活血，補(bǔ)而不滯。經(jīng)前乳脹，屬肝氣郁滯，加香附、炒麥芽疏肝。白花蛇舌草、大血藤清熱解毒。雞內(nèi)金為血肉有情之品，既能健運(yùn)脾胃，又能消癥化積。土鱉蟲引藥達(dá)絡(luò)脈，導(dǎo)邪外出。陳皮理氣健脾，顧護(hù)胃氣。二診時(shí)恰逢經(jīng)前期，應(yīng)重視調(diào)暢氣血，少加枳殼、益母草補(bǔ)中有調(diào)，順應(yīng)經(jīng)期胞宮瀉而不藏之性，防閉門留寇之弊。加大量黃芪以益氣攝血化瘀，沒藥又可化瘀止血，延胡索、川楝子行氣止痛?！把鼮槟I之府”，三診時(shí)腰痠不適，加桑寄生、杜仲直補(bǔ)肝腎，強(qiáng)腰膝，杜仲又能固沖止血。三診時(shí)月經(jīng)適凈，血海空虛，加之癥病宿疾，當(dāng)以補(bǔ)氣血時(shí)配少量消癥之味。如此分期辨證施治，病情得以好轉(zhuǎn)。

6 結(jié) 語

對(duì)于AM的病灶，中醫(yī)稱之為癥瘕，應(yīng)針對(duì)具體病因采用合理的治法。張教授認(rèn)為，臨床在使用消癓散結(jié)法時(shí)無須拘泥于經(jīng)期和非經(jīng)期，行經(jīng)期是AM病發(fā)的關(guān)鍵時(shí)期，患者臨床癥狀較重、較明顯，以緩解患者病痛為主，消癓為輔。而非行經(jīng)期AM較平緩，當(dāng)加重消除癥瘕之力。如此合理結(jié)合月經(jīng)周期遣方用藥，能夠有效縮小AM病灶。