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姚樹錦應(yīng)用扶脾固本法治療糖尿病腎病經(jīng)驗(yàn)※

2020-01-10 08:23:12楊曉媛陳順合王維英范彩文
河北中醫(yī) 2020年2期
關(guān)鍵詞:水濕蛋白尿脾虛

楊曉媛 陳順合 王維英 范彩文

(陜西省西安市中醫(yī)醫(yī)院腎病科,陜西 西安 710021)

姚樹錦(1936—2018),主任醫(yī)師,“清·太和醫(yī)室”第四代傳人,第二、三、四、五、六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,陜西省首屆名中醫(yī),陜西中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士研究生導(dǎo)師。從事臨床工作近60年,精于內(nèi)科,通曉婦、兒科,擅長疑難雜癥的辨證治療,創(chuàng)立了“扶正固本”“陰陽升降”“補(bǔ)臟通腑”三大學(xué)術(shù)思想。

我國現(xiàn)有糖尿病患者已超過9 500萬[1],居全球首位,其中2型糖尿病約占90.0%[2],并呈不斷上升趨勢(shì),而這些糖尿病患者中20%~40%會(huì)發(fā)展為糖尿病腎病(diabetic nephropathy,DN)[3],與國外報(bào)道一致[4-5]。由DN所導(dǎo)致的終末期腎病已成為我國慢性腎衰竭的主要病因之一[6-7]。但目前臨床治療DN尚無特效藥物,屬于臨床疑難病[8-9]。DN屬中醫(yī)學(xué)“消渴”“水腫”“虛勞”“心悸”“關(guān)格”等范疇,呂仁和教授稱之為“消渴病腎病”[10]。姚樹錦以扶脾固本為主導(dǎo)思想,在治療DN方面積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

姚樹錦認(rèn)為,DN屬中醫(yī)學(xué)“消渴病腎病”范疇,其病位主要涉及脾(胃)、腎,常見病機(jī)演變過程為初期多為胃熱脾虛,日久耗氣傷陰,最后導(dǎo)致陰陽精血俱虛,并常合并痰濕、瘀血、濁毒兼夾證。糖尿病發(fā)展為DN,一般經(jīng)歷以下4個(gè)階段的病理改變。

1.1 2型糖尿病階段 姚樹錦認(rèn)為,2型糖尿病患者未進(jìn)入DN階段時(shí),常形體肥胖,多暴飲暴食,飲食不節(jié),胃熱脾虛,日久導(dǎo)致津氣兩傷?!端貑枴て娌≌摗份d“有病口甘者,病名為何?何以得之?岐伯曰:此五氣之溢也,名曰脾痹。夫五味入口,藏于胃,脾為之行其精氣,津液在脾,故令人口甘也”“此肥美之所發(fā)也,此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也。肥者,令人內(nèi)熱,甘者令人中滿,故其氣上溢,轉(zhuǎn)為消渴”?!妒?jì)總錄·消渴統(tǒng)論》曰:“消癉者膏梁之疾也,肥美之過積為脾癉,癉病既成,乃為消中?!薄端貑枴け哉摗吩弧帮嬍匙员?,脾胃乃傷”。《諸病源候論·虛勞病諸候》曰“大飽傷脾”。由于飲食勞倦損傷,日久脾氣虧虛,清陽不升,水谷精微不能布散周身,精微不化反為水濕痰濁。濕濁阻滯,脾胃氣機(jī)逆亂,脾虛氣滯,痰濕中阻,脂膏堆積,而見肥胖;水濕濁邪內(nèi)蘊(yùn),郁久化熱,由氣入血,煎灼陰液,陰血虧虛,燥熱內(nèi)盛,而發(fā)消渴。胃熱消谷則多食易饑,熱灼津傷,飲水自救,則口渴多飲,脾虛氣不布津,津液直驅(qū)于下,則口渴而多尿。姚樹錦認(rèn)為,消渴的病機(jī)為胃熱脾虛,熱灼津傷,日久導(dǎo)致津氣兩傷。病位在脾(胃)。

1.2 DN早期 主要病機(jī)為氣陰兩虛,痰瘀阻滯腎絡(luò)。病位在脾(胃)、腎。DN早期,患者無明顯消瘦,多口渴多飲,多食易饑,進(jìn)食汗出,尿頻量多,小便混濁有泡沫,水腫多不明顯。舌質(zhì)紅或黯紅,苔薄黃,右關(guān)脈滑或滑數(shù)有力。實(shí)驗(yàn)室檢查可見微量蛋白尿,或合并高脂血癥[11]。姚樹錦認(rèn)為,消渴日久,胃熱脾虛,傷陰耗氣導(dǎo)致氣陰兩虛。脾虛及腎,脾虛痰濁內(nèi)生,阻滯氣滯,血行不暢,痰瘀阻滯腎絡(luò),腎氣化不利,精微隨尿液夾雜而下,則兼見蛋白尿。腎氣虛,膀胱氣化無權(quán),不能固精縮尿,則夜尿頻繁。精微下注,清濁不分,則小便混濁多泡沫。

1.3 DN中期 主要病機(jī)為氣虛精虧,水濕瘀血阻滯。病位以脾、腎為主。此期臨床多見水腫、大量蛋白尿、高血壓等。DN日久,脾腎氣虛,脾不斂精,腎不藏精,精微下注,蛋白尿加重。脾虛水濕內(nèi)生,腎虛水液不能布散周身,水濕泛溢肌膚而見水腫。氣虛不能生血行血,則出現(xiàn)血虛及血瘀證候。氣虛不能攝精,精虧不能載氣,日久精氣兩虧,兼有水濕瘀血內(nèi)蘊(yùn)。精血虧虛,肝腎不足,水不涵木,肝陽化風(fēng),則出現(xiàn)眩暈之候。

1.4 DN后期 主要病機(jī)為陰陽精血虧虛,水濕、濁毒、瘀血彌漫三焦。臨床表現(xiàn)為周身水腫,畏寒肢冷,夜尿頻繁,胸悶氣短,甚者惡心嘔吐、心悸、咳喘等。DN遷延日久,脾腎陽虛。腎陽虛不能溫養(yǎng)脾陽,土不制水,水邪泛濫,水腫進(jìn)一步加重。水濕濁毒彌漫周身,上凌心肺,則心悸、喘咳;中犯脾胃,脾胃升降失司,則納差、惡心、嘔吐;下陷肝腎,肝腎虧虛,水不涵木,則眩暈,肝陽化風(fēng),風(fēng)邪夾痰濁瘀毒,內(nèi)陷元神之府,甚者昏憒不知人。姚樹錦認(rèn)為,DN日久多為本虛標(biāo)實(shí)之證。本虛為陰陽精血虧虛,由于正虛導(dǎo)致內(nèi)生之邪“水濕、濁毒、瘀血”彌漫三焦為本病之標(biāo)實(shí)。從標(biāo)實(shí)中看出本虛?!夺t(yī)宗必讀》云“至虛有盛候”。脾為后天之本,腎為先天之本,DN根本在于先后天的虧虛[12]。DN日久,可見水腫、心悸、眩暈、關(guān)格、喘逆、癃閉諸多證候,同樣屬正虛邪盛,根本在于五臟氣血陰陽不足,尤其在于先后天脾、腎的虧虛。

2 扶脾固本法治療DN經(jīng)驗(yàn)

2.1 脾胃為宗,重視氣機(jī)升降 DN的典型表現(xiàn)為重度水腫、低蛋白血癥、大量蛋白尿。水腫之證,責(zé)之于肺、脾、腎三臟,而以脾為核心。脾為后天之本,氣血生化之源,氣機(jī)升降之樞紐,為水谷精微轉(zhuǎn)運(yùn)的中間環(huán)節(jié)?!端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩弧爸T濕腫滿,皆屬于脾”。脾虛則上不能輸精以養(yǎng)肺,下不能助腎以制水。水惟畏土,故水腫的治療應(yīng)以脾為中心。蛋白質(zhì)為人體的精微物質(zhì),主要靠脾胃化生,脾胃運(yùn)化水谷功能正常,才能吸收精微,化生氣、血、精、津以滋養(yǎng)人體。脾氣虧虛不能化生精微而產(chǎn)生低蛋白血癥;脾氣虧虛不能散精上歸于肺,而下注于腎,腎失固澀而見蛋白尿。故姚樹錦認(rèn)為,脾虛是DN的基礎(chǔ),脾虛可化生諸證,提出“執(zhí)中州,運(yùn)四旁”之說。臨床治療DN當(dāng)以健脾益氣、健脾利濕貫穿始終。脾為中軸,健脾益氣治中,上可助肺之宣降,下可運(yùn)化水濕,不致水濕泛濫,又能滋養(yǎng)腎氣,強(qiáng)壯腎陽。臨證常以芪苡四君子湯為基礎(chǔ)方,該方以四君子湯加生黃芪、生薏苡仁而成。方中黃芪用量常在60 g以上,以加強(qiáng)健脾補(bǔ)氣力度,同時(shí)可利水消腫。研究表明,黃芪具有明顯腎臟保護(hù)作用,且在高劑量時(shí)作用最為明顯[13]。因DN患者多存在陰虛之證,故常用西洋參代替人參,以增強(qiáng)益氣養(yǎng)陰之效。研究發(fā)現(xiàn),西洋參的主要成分西洋參二醇組皂苷對(duì)DN大鼠有治療作用,并可降低血糖[14]。加用薏苡仁以健脾祛濕,使全方補(bǔ)而不滯。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示,薏苡仁蛋白與多糖能有效降低2型糖尿病小鼠血糖指數(shù)、血脂水平,修復(fù)胰島β細(xì)胞[15]。

2.2 補(bǔ)腎陰陽并舉,注重精氣同調(diào) DN以脾虛貫徹始終,但由于時(shí)期不同,有胃熱、陰虛、陰陽兩虛之別,病久又有精血虧虛之證。故姚樹錦對(duì)于胃熱主張甘寒清熱,慎用苦寒伐胃之品,常用北沙參、麥冬、石斛、生地黃以滋陰清熱養(yǎng)胃。對(duì)于陰虛常用熟地黃、山藥、山茱萸、龜甲以滋補(bǔ)陰精。對(duì)于陽虛常用鹿茸、紅參以大補(bǔ)元?dú)?,溫腎陽。由于久病及腎,腎失固澀而導(dǎo)致大量蛋白尿,故常選用芡實(shí)、金櫻子、蓮須、鎖陽以補(bǔ)腎固精,芡實(shí)、金櫻子合為水陸二仙丹益腎固精,配伍蓮須加強(qiáng)固腎澀精之功,鎖陽補(bǔ)腎助陽。四藥配伍,補(bǔ)腎固精之力巨增。現(xiàn)代藥理研究表明,芡實(shí)、金櫻子、蓮須、鎖陽均具有減少蛋白尿、延緩腎衰竭的作用,并有一定的保護(hù)腎臟缺血再灌注損傷的作用[16-19]。腎氣虧虛用杜仲、川續(xù)斷、骨碎補(bǔ)、懷牛膝以肝腎同補(bǔ)。對(duì)于精血虧虛或低蛋白血癥者選用血肉有情之品,常用鹿角膠、龜甲膠、阿膠、魚鰾膠以填補(bǔ)精血。

2.3 重視兼證—濕、痰、瘀 姚樹錦認(rèn)為,痰濕為“代謝障礙”的病理產(chǎn)物,肺宣降通調(diào),脾健運(yùn)散精,腎司膀胱,三焦水道通暢,就無所謂“痰濕”。DN以脾虛為本,脾主運(yùn)化水濕,而濕邪又易困阻脾胃,故在兼證方面以濕邪為主。芪苡四君子湯以健脾祛濕立法?!夺t(yī)學(xué)正傳》曰“治濕不利小便,非其治也”,故加白茅根、澤瀉、車前子以利濕消腫。澤瀉甘寒,淡滲利水;白茅根寒涼味甘,清熱涼血,兼利尿,清熱利尿而不燥,涼血而無積瘀之弊;車前子甘寒,善通利水道,清膀胱熱結(jié)。此三藥祛濕而不傷正。DN遷延日久,久病入絡(luò),必有瘀滯,加之久病多虛,氣虛運(yùn)血無力而致瘀血內(nèi)生;再者陰虛津虧,熱盛傷陰,血行緩滯,久而成瘀。“血不利則為水”,故DN常有水瘀互結(jié)難治之證。姚樹錦強(qiáng)調(diào),DN應(yīng)注意活血祛瘀,但活血應(yīng)以行氣活血補(bǔ)血為法,不可過用辛散而傷陰耗氣,常選用丹參、川芎、地龍。丹參養(yǎng)血活血,化瘀生新;川芎為血中之氣藥,行氣活血;地龍走竄性強(qiáng),活血利水。同時(shí)不忘加用黃芪、當(dāng)歸以補(bǔ)氣生血活血。同時(shí),DN患者常見血脂異常。姚樹錦認(rèn)為,此當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“痰濕”“瘀血”范疇。脂質(zhì)來源于津液,其生成、輸布和排泄亦屬脾、腎所主。正常情況下,脾腎氣旺,能夠溫煦、運(yùn)化和推動(dòng)氣血,有利于津液、膏脂的正常輸布、轉(zhuǎn)化、利用和排泄。DN日久,脾腎虧虛,腎陽不足,易致津液、膏脂代謝失常而積于血中。姚樹錦常用何首烏、黃精、生山楂、決明子以降濁消脂。

2.4 治病勿犯胃氣 《脾胃論》云“人以胃氣為本”?!杜R證指南醫(yī)案·脾胃》云“有胃氣則生,無胃氣則死,此百病之大綱也”?!秱摗范嗵帍?qiáng)調(diào)“勿犯胃氣”?!镀⑽刚摗酚小皟?nèi)傷脾胃,百病由生”之說。李中梓將脾胃比喻為“兵家之餉道”,提出“餉道一絕,萬眾立散,胃氣一敗,百藥難施”。姚樹錦治療疾病主張勿犯胃氣,用藥慎用苦寒?dāng)∥钢罚瑫r(shí)強(qiáng)調(diào)中病即止,以固護(hù)脾胃為要。芪苡四君子湯為健脾護(hù)胃之方,同時(shí)長期服藥者常用消導(dǎo)和胃之品,如雞內(nèi)金、砂仁、生山楂等促進(jìn)消化。治病勿犯胃氣,體現(xiàn)了姚樹錦任治病重視脾胃的扶正固本思想。

3 典型病例

例1 秦某,男,64歲,退休干部。2009-03-19初診。蛋白尿2年。2型糖尿病病史11年。近2年勞累后出現(xiàn)雙下肢水腫,在他院檢查尿常規(guī)示:尿蛋白(++),多方求治,雙下肢水腫,蛋白尿不消??淘\:雙下肢水腫,伴見腰困乏力,夜尿增多,陣發(fā)性胸悶氣短,舌淡紅,苔薄白,脈細(xì)緩。血壓17.3/10.67 kPa(130/80 mmHg)。實(shí)驗(yàn)室檢查:尿常規(guī)示尿蛋白(++),甘油三酯4.04 mmol/L。西醫(yī)診斷:2型糖尿??;DN;高脂血癥。中醫(yī)診斷:消渴病腎病。證屬氣陰兩虛,腎氣不固。治宜益氣養(yǎng)陰,健脾益腎固澀。方以芪苡四君子湯化裁。處方:生黃芪60 g,太子參30 g,薏苡仁30 g,白茅根30 g,桑螵蛸、益智、茯苓、白術(shù)、澤瀉、車前子(包煎)各15 g,麥冬、五味子、山茱萸、阿膠(烊化)、龜甲膠(烊化)、鹿角膠(烊化)各10 g,炙甘草6 g,沉香(沖服)3 g,三七(沖服)6 g。日1劑,水煎取汁300 mL,分早、晚2次溫服。14劑。配合西藥控制血糖、血壓及調(diào)脂等治療。2009-04-24二診,患者于2009-04-09在當(dāng)?shù)夭槟虺R?guī)正常。雙下肢輕度水腫,腰困乏力,夜尿多,耳鳴,胸悶氣短,舌淡紅,苔白,脈弦細(xì)。初診方去太子參、麥冬、五味子,加杜仲15 g、川續(xù)斷15 g、補(bǔ)骨脂15 g、鎖陽15 g。14劑,日1劑。經(jīng)治療后患者多次復(fù)查尿蛋白轉(zhuǎn)陰。

按:本例為老年患者,素有消渴之疾,胃熱脾虛日久,傷陰耗氣導(dǎo)致氣陰兩虛,腎氣不固之證,以水腫為主要表現(xiàn)。治從中焦脾胃入手,芪苡四君子湯健脾利水;生脈散益氣養(yǎng)陰;加澤瀉、車前子、白茅根利濕泄?jié)?;久病脾腎虧虛,脾虛不能升清,腎虛固攝無權(quán),出現(xiàn)蛋白尿、夜尿頻多等腎氣不固證。故用太子參、黃芪、白術(shù)等健脾益氣的同時(shí),加桑螵蛸、益智、山茱萸、五味子補(bǔ)腎固澀,斂精縮尿;氣不攝精,日久精氣兩虧,加阿膠、龜甲膠、鹿角膠補(bǔ)腎填精;久病入絡(luò),“血不利則為水”,加沉香、三七行氣活血;腰為腎之府,加杜仲、川續(xù)斷、補(bǔ)骨脂、鎖陽補(bǔ)腎壯腰。諸藥合用,脾腎兼顧,精氣同補(bǔ),氣血水通調(diào),故水腫消而蛋白固。

例2 劉某,女,33歲,農(nóng)民。2013-12-16初診。雙下肢水腫1年,周身水腫伴身困乏力2個(gè)月余。2型糖尿病8年,長期未規(guī)律控制血糖,1年前雙下肢水腫未予重視。2個(gè)月前出現(xiàn)周身水腫,身困乏力,在某醫(yī)院住院治療,診斷為“DN,慢性腎衰竭(失代償期),腎性高血壓,糖尿病視網(wǎng)膜病變”,治療效果不佳。高血壓病史1年,血壓最高24.00/13.33 kPa(180/100 mmHg),服用多種降壓藥,血壓維持在20.00~13.33/12.00~13.33 kPa(150~180/90~100 mmHg)。刻診:周身水腫,身困乏力,腹脹,視物模糊,食納差,夜寐安,小便少,尿中多沫,大便調(diào)。舌淡,體胖大,苔白膩,脈沉細(xì)弱。顏面水腫,腹部移動(dòng)性濁音陽性,四肢重度凹陷性腫。尿常規(guī)示:尿蛋白(+++),隱血試驗(yàn)(+++)。腎功能:尿素氮9.8 mmol/L,血肌酐146 μmol/L。肝功能:總蛋白35.9 g/L,白蛋白18 g/L。血脂:總膽固醇9.29 mmol/L。西醫(yī)診斷:DN合并糖尿病視網(wǎng)膜病變;慢性腎衰竭(代償期);腎性高血壓。中醫(yī)診斷:消渴病腎病。證屬氣虛精虧,水濕瘀血阻滯。治宜健脾益腎,利濕化濁,活血通絡(luò)。方以芪苡四君子湯化裁。處方:生黃芪60 g,薏苡仁30 g,白茅根30 g,西洋參(另煎)、茯苓、白術(shù)、車前子、澤瀉、芡實(shí)、金櫻子、枸杞子各15 g,鎖陽、菊花、雞內(nèi)金、甘草、阿膠(烊化)各10 g,石斛、防風(fēng)、砂仁(后下)各6 g,蓮須、鹿角膠(烊化)、龜甲膠(烊化)各3 g。日1劑,水煎取汁300 mL,分早、晚2次溫服。14劑。2014-01-03二診,周身水腫及腹脹減輕,食納稍有增加。3 d前感冒后出現(xiàn)鼻塞,頭悶,惡心嘔吐,周身水腫加重,視物模糊,小便少,大便調(diào)。舌淡,體胖大,苔白厚膩,脈沉細(xì)弱。初診方加刺猬皮15 g、石榴皮15 g、訶子15 g。14劑,日1劑。另囑營養(yǎng)八寶粥每日食用。2014-01-22三診,周身水腫減輕,納食改善,但仍覺頭悶,視物模糊,小便少,大便調(diào),舌淡,體胖大,苔白厚膩,脈沉細(xì)弱。血壓較前穩(wěn)定,服藥后維持在18.67~21.33/10.67~12.00 kPa(140~160/80~90 mmHg)。2014-01-21復(fù)查腎功能:尿素氮7.2 mmol/L,血肌酐95 μmol/L。方用生脈散合玉屏風(fēng)散加味。處方:黃芪60 g,西洋參(另煎)、白術(shù)、金櫻子、芡實(shí)、刺猬皮、石榴皮、訶子、生山楂各15 g,麥冬、五味子、鎖陽、雞內(nèi)金各10 g,防風(fēng)、阿膠(烊化)、砂仁各6 g,鹿角膠(烊化)、龜甲膠(烊化)、蓮須各3 g。繼服14劑后患者周身水腫消退,復(fù)查尿素氮7.0 mmol/L,血肌酐90 μmol/L。隨訪1年,多次復(fù)查尿蛋白(+~++),腎功能正常。

按:本例為青年女性,長期飲食不調(diào),胃強(qiáng)脾弱,濕濁停滯中焦,發(fā)為消渴。病后仍不節(jié)飲食,脾為濕困,長期失治,日久及腎,導(dǎo)致DN。脾腎虧虛,水濕不化,蘊(yùn)久成毒,濕停氣阻,血行不暢,停而為瘀,水濕、濁毒、瘀血停滯日久,彌漫三焦,發(fā)為慢性腎衰竭。就診時(shí)中、下焦同病,脾腎虧虛,脾虛水濕不化,腎虛水失所主,泛溢肌膚而發(fā)為水腫。脾腎虧虛為本,水濕泛濫為標(biāo),治療應(yīng)“執(zhí)中州,運(yùn)四旁”,斡旋中焦。用芪苡四君子湯健脾利濕,健運(yùn)中州,促脾氣升清,助胃降濁;加用芡實(shí)、鎖陽、金櫻子、蓮須固澀下焦;精血虧虛是本病的重要病機(jī),加用阿膠、鹿角膠、龜甲膠益精填髓,滋補(bǔ)精血。治療過程中要始終謹(jǐn)記“未病先防,既病防變”。該患者脾氣虧虛,衛(wèi)外不固,反復(fù)感冒,導(dǎo)致病情反復(fù)加重,予“玉屏風(fēng)散”益氣固表,以防外邪乘虛而入導(dǎo)致痼疾新感交錯(cuò)致病情纏綿難愈。

4 結(jié) 語

DN為糖尿病常見并發(fā)癥之一,是導(dǎo)致慢性腎衰竭引起透析的主要病因。姚樹錦認(rèn)為,DN一般經(jīng)歷了胃熱脾虛、耗氣傷陰、氣虛精虧、陰陽精血俱虛4個(gè)階段,在不同階段常合并痰濕、瘀血、濁毒的兼夾證。水腫、大量蛋白尿是DN的主要臨床表現(xiàn)。姚樹錦認(rèn)為,水腫治療的關(guān)鍵在于中焦脾胃,蛋白尿治療關(guān)鍵在于脾、腎。扶脾固本為治療DN的主要法則。應(yīng)用四君子湯健脾益氣同時(shí),加用大劑量的黃芪、薏苡仁以加強(qiáng)運(yùn)化水濕之功。人以胃氣為本,慢性病需長期服藥,須顧護(hù)脾胃功能,用藥慎用苦寒?dāng)∥钢?。固本重在補(bǔ)腎固精,應(yīng)用補(bǔ)腎固澀之品如山茱萸、金櫻子、芡實(shí)、蓮須的同時(shí),注重血肉有情之品阿膠、龜甲膠、鹿角膠、魚鰾膠以峻補(bǔ)精血,從而達(dá)到補(bǔ)腎填精以固本的目的。扶脾固本重視先后天脾腎,更重視脾腎不足導(dǎo)致的內(nèi)生之邪“濕、痰、瘀”的治療。常以白茅根、澤瀉、車前子淡滲利濕,丹參、三七、川芎養(yǎng)血活血,配以黃芪、當(dāng)歸防活血傷正。慎用苦寒?dāng)∥?、活血破血之品。注重脾胃升降功能。常用太子參、西洋參以氣陰同補(bǔ)。以扶脾固本為法,芪苡四君子湯為代表方治療DN臨床取得了較為顯著的療效,值得推廣。

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