朱翠翠，張社峰

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046； 2.河南省中醫(yī)藥研究院，河南 鄭州 450004)

糖尿病周?chē)窠?jīng)病(diabeticperipheralneu-ropathy，DPN)有臨床發(fā)病率高、出現(xiàn)早、癥狀繁雜和較難治愈的特征，更有嚴(yán)重致殘的可能，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量。近年來(lái)，中醫(yī)學(xué)對(duì)DPN的研究有長(zhǎng)足進(jìn)展，本文對(duì)近年來(lái)中醫(yī)藥對(duì)DPN臨床研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的病因病機(jī)

根據(jù)DPN的癥狀，可將其歸為中醫(yī)學(xué)“消渴”“痹證”“血痹”“痿證”等范疇。《靈樞·五變篇》載：“五臟皆柔弱者善病消癉?！蔽迮K氣血精氣皆有不足，則易發(fā)為消渴，其病因多有先天不足，臟腑虧損，氣血津液虛虧。《王旭高醫(yī)案》[1]曰：“消渴日久，但見(jiàn)手足麻木，肢涼如冰。”這與DPN十分相似。王鴻慶等[2]認(rèn)為DPN屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛是指陰虛、氣陰兩虛、陰陽(yáng)兩虛，標(biāo)實(shí)是指由本虛導(dǎo)致的氣滯血瘀、痰濁等。鐘歡等[3]認(rèn)為：DPN的關(guān)鍵病機(jī)是血瘀，并提出從“瘀”論治的針灸治療方案。龐國(guó)明等[4]指出：DPN病機(jī)根本在于氣血虧虛，陰陽(yáng)兩虛為趨勢(shì)，而血瘀則是本病發(fā)生的關(guān)鍵。張永文等[5]認(rèn)為：DPN的產(chǎn)生，源于素體陰虛，加之久病失治，情志失調(diào)，飲食不節(jié)等多種因素，主要的病機(jī)為陰虛血瘀，其中陰虛為本，血瘀為標(biāo)。仝小林教授則認(rèn)為，DPN的病機(jī)多為臟腑熱與經(jīng)絡(luò)寒并存，屬于糖尿病郁、熱、虛、損四大階段中的“虛、損”階段，其核心為“中滿內(nèi)熱”；治療陰補(bǔ)虛清熱法為基礎(chǔ)，溫通絡(luò)脈法相佐，臨床收效顯著[6]。王旭教授認(rèn)為糖尿病以陰虛為本，陰虛越甚則燥熱越盛，燥熱愈盛則陰愈虛，陰液虧虛，血液粘稠，血行緩澀，瘀血內(nèi)生。瘀血與熱邪相互交結(jié)，則成瘀熱，阻于脈絡(luò)，絡(luò)脈不通則痛，見(jiàn)肢體灼熱刺痛，瘀熱在DPN的發(fā)生與發(fā)展過(guò)程中扮演重要角色[7]。

綜合近代研究學(xué)者及醫(yī)學(xué)古籍中關(guān)于DPN的認(rèn)識(shí)，可認(rèn)為DPN的病機(jī)多因消渴遷延不愈，耗傷氣陰，氣血陰陽(yáng)虧虛，血行瘀滯形成瘀血，瘀血痹阻于絡(luò)脈所致。

2 中醫(yī)內(nèi)治法

2.1 糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的中醫(yī)分型治療

中醫(yī)分型治療指醫(yī)家根據(jù)DPN不同的病因病機(jī)從多個(gè)角度分型治之，各有側(cè)重?！疤悄虿≈?chē)窠?jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南”[8]將DPN分為了6個(gè)證型，并以6個(gè)方子加減以對(duì)應(yīng)治療，分別是：氣虛血瘀證(補(bǔ)陽(yáng)還五湯)、陰虛血瘀證(芍藥甘草湯)、陽(yáng)虛寒凝證(當(dāng)歸四逆湯)、痰瘀阻絡(luò)證(雙合湯)、濕熱阻絡(luò)證(四妙散)、肝腎虧虛證(六味地黃湯)。蘇秀海等[9]將DPN分為3個(gè)證型，分別為：①氣陰兩虛、瘀阻經(jīng)絡(luò)證，予復(fù)榮通脈湯(自擬方)加減(詳見(jiàn)其著)。②痰濕瘀阻、脈絡(luò)失和證，予化痰通絡(luò)湯加減。③陰陽(yáng)兩虛、瘀血阻滯證，予溫陽(yáng)活血湯加減。張?zhí)m教授以臟腑辨證將DPN分為4種證型，分別是：①脾腎氣虛兼血瘀，治宜健脾益腎、活血化瘀，予六君子湯加芍藥甘草湯加減；②肝腎陰虛兼血瘀，治宜滋補(bǔ)肝腎、活血化瘀，予一貫煎合二至丸加減；③脾腎陽(yáng)虛兼血瘀，治宜補(bǔ)腎壯陽(yáng)、祛瘀通絡(luò)，予濟(jì)生腎氣丸加減；④肝脾腎虧兼血瘀，治宜補(bǔ)腎填精、通經(jīng)活絡(luò)，予無(wú)比山藥丸加減[10]。

2.2 糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的中醫(yī)分期治療

臨床較多醫(yī)家根據(jù)自己臨床經(jīng)驗(yàn)將患者按病情輕重進(jìn)行分期施治。崔云竹認(rèn)為本病可分為早、中、晚3期。早期證型多為氣陰兩虛，予補(bǔ)陽(yáng)還五湯化載治療。中期多為肝腎陰虛和痰瘀阻絡(luò)證。肝腎陰虛證予獨(dú)活寄生湯合二至丸，以滋補(bǔ)肝腎；痰瘀阻絡(luò)證予程益春所擬的降糖通絡(luò)方治療。晚期多見(jiàn)脾腎兩虛和寒凝血瘀證。脾腎兩虛者予濟(jì)生腎氣丸加減[11]；寒凝血瘀者可予黃芪桂枝五物湯加減。尹麗平等[12]分3期辨證論治DPN，初期病在皮毛，營(yíng)衛(wèi)不和，選黃芪桂枝五物湯；中期病在肌腠，氣虛絡(luò)瘀，予七味白術(shù)散加減；末期病入精髓，肝腎兩虛，宜當(dāng)歸補(bǔ)血湯合補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療。

2.3 專藥專方治法

部分醫(yī)家根據(jù)自己多年累計(jì)的臨床經(jīng)驗(yàn)，將收效顯著的方藥制成中藥制劑，采用專藥專方治療DPN。郝宏錚[13]提出瘀血的形成主要由于氣虛則血行無(wú)力、脈道阻滯，陰虛則血脈枯澀、失于濡養(yǎng)，故研發(fā)出木丹顆粒。該藥具有益氣活血、通絡(luò)止痛的功效。經(jīng)木丹顆粒[14]治療，神經(jīng)傳導(dǎo)速度改善，效果優(yōu)于甲鈷胺。亓瑞睿[15]采用芍藥甘草湯加減方治療DPN，總有效率為93.75%。劉祎琳等[16]運(yùn)用消麻湯治療DPN，對(duì)照組予甲鈷胺片，觀察組在前述基礎(chǔ)上給予消麻湯，結(jié)果示消麻湯能明顯改善患者臨床癥狀并能增強(qiáng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度。王平等[17]運(yùn)用當(dāng)歸四逆湯治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變患者60例，對(duì)照組予甲鈷銨片、治療組在前述基礎(chǔ)上給予當(dāng)歸四逆湯，結(jié)果表明當(dāng)歸四逆湯能明顯改善患者癥狀、增強(qiáng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度等。

3 中醫(yī)外治法

3.1 足浴熏洗療法

中藥足浴熏洗是在應(yīng)用中藥的性味功能及臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)基礎(chǔ)上將藥物煎煮后進(jìn)行浸洗的方法，該法具有作用直接，毒副作用較少的特點(diǎn)。陶西凱等[18]研究祛瘀通絡(luò)熏洗方治療DPN，對(duì)照組予常規(guī)治療，結(jié)果表明祛瘀通絡(luò)熏洗方能明顯改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度及改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。曹晶[19]運(yùn)用糖痹外洗方治療40例瘀血阻絡(luò)型DPN，臨床療效顯著。侯元利等[20]運(yùn)用痛麻洗劑(組成：艾葉、吳茱萸、桂枝、當(dāng)歸、山楂)配合按摩足底穴位觀察DPN多倫多臨床積分，結(jié)果示觀察組治療總有效率90%，對(duì)照組56.7%。

3.2 針灸療法

針灸具有調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)的功效，而DPN病機(jī)多為氣血失調(diào)，血瘀阻絡(luò)，因此針灸可以改變血液的濃稠凝聚狀態(tài)，改善血液循環(huán)狀態(tài)，進(jìn)而能夠發(fā)揮血液的濡養(yǎng)作用。潘冉等[21]采用針灸治療DPN，實(shí)驗(yàn)組予以針刺脾俞、胰俞、陽(yáng)陵泉、足三里、環(huán)跳穴，對(duì)照組予彌可保，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組總有效率明顯高于對(duì)照組，且能明顯增強(qiáng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度。王棟才[22]用針灸療法治療DPN，對(duì)照組予常規(guī)臨床治療，實(shí)驗(yàn)組予以針刺足三里、昆侖、氣海、關(guān)元、太沖、懸鐘治療，結(jié)果實(shí)驗(yàn)組有效率明顯高于對(duì)照組。

3.3 穴位注射、按摩及艾灸療法

穴位注射是把藥物直接注入相關(guān)穴位進(jìn)行治療，目前臨床已廣泛運(yùn)用，且療效顯著。王景等[23]試驗(yàn)表明，在足三里腧穴注射維生素B1、B6可明顯改善糖尿病下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度。趙春艷等[24]用α-硫辛酸、苦碟子注射液靜脈滴注并聯(lián)合穴位(三陰交、陽(yáng)陵穴等)注射甲鈷胺及中藥(花椒、雞血藤等)泡腳治療DPN，對(duì)照組僅予穴位注射甲鈷胺及α-硫辛酸靜脈滴注治療，結(jié)果表明穴位注射結(jié)合中藥熏洗可對(duì)神經(jīng)傳導(dǎo)速度有較為明顯的提高。

按摩推拿又被稱為“按蹺”和“蹺引”，能疏通經(jīng)絡(luò)，改善足部的血液循環(huán)。推拿治療DPN常用穴位有：三陰交、足三里、陰陵泉、委中、承山、太沖和涌泉[25-27]。

艾灸療法能夠溫經(jīng)通絡(luò)。孫亞利[28]將94例DPN患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予針刺加艾灸治療，對(duì)照組予口服甲鈷胺片治療，結(jié)果提示針灸治療效果較單純使用甲鈷胺片更好。李曉婷等[29]臨床觀察艾灸結(jié)合針刺治療DPN，與彌可?？诜?duì)比，前者治療后的神經(jīng)傳導(dǎo)速度優(yōu)于口服彌可保組。

4 中西醫(yī)結(jié)合治法

郎寧等[30]臨床觀察加味黃芪桂枝五物湯治療DPN的臨床療效，治療組與常規(guī)治療組對(duì)比，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度及感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度可見(jiàn)顯著增高，多項(xiàng)臨床證候積分有明顯降低，臨床痊愈率及顯效率也有較大提高。丁慧麗等[31]將對(duì)照組予以西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在基礎(chǔ)治療上加補(bǔ)陽(yáng)還五湯，發(fā)現(xiàn)在基礎(chǔ)治療上加用補(bǔ)陽(yáng)還五湯能明顯改善患者臨床癥狀，且胰島素用量明顯降低。桂偉等[32]將對(duì)照組給予甲鈷胺，治療組于前述基礎(chǔ)上加用丹參酮-ⅡA靜脈滴注。結(jié)果顯示治療組總有效率明顯高于對(duì)照組。

5 其他療法

其他療法臨床也較為多見(jiàn)，如紅外線照射療法[33]，放血療法、高壓氧、經(jīng)皮電神經(jīng)刺激配合微波亦見(jiàn)于少量研究，具有一定療效[34]。

6 小 結(jié)

糖尿病周?chē)窠?jīng)病變給患者帶來(lái)巨大的痛苦，早期診斷和有效治療十分重要。中醫(yī)藥對(duì)DPN治療具有辨證論治、綜合調(diào)節(jié)的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)中醫(yī)內(nèi)治法、外治法、中西醫(yī)結(jié)合治法及其他多種治法能夠有效地改善患者的臨床癥狀。然而，目前中醫(yī)藥對(duì)于DPN的研究仍然存在一些問(wèn)題，如尚無(wú)統(tǒng)一的中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，不利于大宗病例的前瞻性研究，較難準(zhǔn)確評(píng)價(jià)治療方法和衡量療效水平，因此加快建立健全標(biāo)準(zhǔn)化統(tǒng)一化的中醫(yī)辨證分型及診療規(guī)范十分重要，以便能充分發(fā)掘和發(fā)揮中醫(yī)藥治療糖尿病神經(jīng)病變的優(yōu)勢(shì)。