劉建偉

(鄭州市管城中醫(yī)院，河南 鄭州 450004)

李發(fā)枝教授系河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院教授、碩士研究生導(dǎo)師，河南中醫(yī)藥大學(xué)《金匱要略》教研室原主任，第四批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。李老業(yè)醫(yī)50余載，主張方證相應(yīng)，專方專病與辨證論治相結(jié)合，擅長診治內(nèi)、婦、兒科疑難病癥。心房顫動(dòng)(atrial fibrillation，AF)簡(jiǎn)稱房顫，是臨床最常見的心律失常之一，是指規(guī)則有序的心房電活動(dòng)喪失，代之以快速無序的顫動(dòng)波，是嚴(yán)重的心房電活動(dòng)紊亂，心房無序的顫動(dòng)即失去了有效的收縮與舒張，心房泵血功能惡化或喪失。我國房顫患病率約為0.77%，≥80歲人群中高達(dá)7.5%[1]。房顫可見于非心臟病，也可以見于各種器質(zhì)性心臟病，其發(fā)病率和病死率隨著年齡增長顯著增加。然而目前抗心律失常的藥物治療效果仍不盡人意，并不能顯著提高房顫患者的生存率，近年來導(dǎo)管消融術(shù)治療房顫取得了很好療效，但復(fù)發(fā)率仍比較高。筆者有幸跟隨李發(fā)枝教授侍診，親聆教誨，受益匪淺，茲將吾師運(yùn)用大柴胡湯治療陣發(fā)性房顫的經(jīng)驗(yàn)結(jié)合病例分述于下，供同道分享。

1 病因病機(jī)

陣發(fā)性房顫，發(fā)作時(shí)以心中悸動(dòng)，惕惕不安，不能自主為特點(diǎn)，屬中醫(yī)學(xué)“心悸”“怔忡”范疇。李老認(rèn)為：房顫病位在心，但與脾、胃、肝、膽密切相關(guān)，正所謂“五臟六腑皆能令人悸，非獨(dú)心也”，臨床上對(duì)房顫的治療不能只考慮心臟，有時(shí)脾、胃、肝、膽疾病都可導(dǎo)致房顫，所以應(yīng)在中醫(yī)學(xué)整體觀念指導(dǎo)下，辨病與辨證相結(jié)合，既要辯西醫(yī)的病，也要辯中醫(yī)的證。房顫病機(jī)復(fù)雜，往往虛實(shí)夾雜，臨床治療一定要明辨虛實(shí)，用藥不能只想著虛癥，忽視實(shí)證。對(duì)心脾兩虛癥，可以益氣養(yǎng)血，健脾養(yǎng)心；對(duì)肝膽濕熱實(shí)證，必須清利肝膽，清心定悸。

2 病案舉例

2.1 胃食管返流所致房顫

患者，女，60歲，2017年5月10日初診，主訴：陣發(fā)性心慌12年。現(xiàn)癥見：心悸頻發(fā)，每日發(fā)作2～3次，伴胸悶，口干、口苦、泛酸，上腹部脹滿，飯后加重，右上腹壓痛，大便干，1 d 1次，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦，脈時(shí)一止?；颊咦允?2年前因生氣后出現(xiàn)心慌，胸悶，在社區(qū)門診查心電圖示偶發(fā)房性早搏，平時(shí)間斷服用“心律平”治療，癥狀時(shí)輕時(shí)重。2015年12月，因心慌加重，前往某院就醫(yī)診斷為陣發(fā)性房顫，行導(dǎo)管射頻消融手術(shù)，術(shù)后1年房顫復(fù)發(fā)。心電圖示：頻發(fā)房性早搏、房顫。電子胃鏡示：反流性食管炎。腹部彩超示：膽囊壁毛糙。西醫(yī)診斷：胃食管反流所致房顫、房早。中醫(yī)診斷：心悸，證屬肝膽濕熱，膽熱擾心。治宜利膽和胃，清心定悸。給予大柴胡湯，處方：柴胡20 g，黃芩12 g，清半夏12 g，炒枳實(shí)10 g，白芍20 g，大黃3 g，烏梅20 g，茯苓20 g，甘草15 g，生姜10 g，大棗10 g。15劑，1 d 1劑，水煎分2次飯后溫服。2017年5月27日二診：服藥后心悸減輕，活動(dòng)后有心悸，伴失眠，多夢(mèng)。上方加人參15 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g 。20劑，1 d 1劑，水煎分2次飯后溫。2017年6月19日，三診：偶有心慌，腹脹泛酸消失，再服上方至2017年9月，諸癥消失，心電圖檢查正常。隨訪至今，未見復(fù)發(fā)。

2.2 膽囊炎、膽囊息肉所致房顫

例2 患者，男，66歲，2018年4月11日初診，主訴：房顫8年?？滔掳Y見：心慌，胸悶，腹脹，靜止發(fā)作，活動(dòng)減輕，晚上睡覺只能平躺，側(cè)身就心律不齊，口干口苦，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈沉弦。房顫發(fā)作呈陣發(fā)性，開始10 d發(fā)作1次，能自行恢復(fù)；2017年冬季開始每天發(fā)作3～4次。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療診斷為：①心律失常，陣發(fā)性房顫；②陳舊性腦梗；③高血壓病。住院治療給予鹽酸胺碘酮片不能控制，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議患者做射頻消融手術(shù)，患者未同意，經(jīng)病友介紹來診。查體：右上腹壓痛。心電圖：房顫伴二度房室傳導(dǎo)阻滯。肝膽彩超：肝內(nèi)膽管結(jié)石，膽囊多發(fā)息肉。西醫(yī)診斷：①心律失常，陣發(fā)性房顫；②高血壓。中醫(yī)診斷：心悸，證屬肝膽濕熱。治宜利膽和胃，清心定悸。給予大柴胡湯，處方：柴胡20 g，黃芩10 g，清半夏15 g，炒枳實(shí)10g，白芍20g，大黃3 g，甘草12 g，烏梅20 g，威靈仙15 g，茯苓30 g，生姜10 g，大棗10 g。10劑，1 d 1劑，水煎分2次飯后溫服，囑患者清淡飲食。2018年4月23日二診：服藥后心慌、胸悶、腹脹大減，房顫晚上不在發(fā)作，上方加生龍骨30 g、生牡蠣30 g，20劑，1 d 1劑，水煎，分2次飯后溫服。2018年5月15日三診：心慌、胸悶、腹脹癥狀消失，房顫未再發(fā)作，上方鞏固治療，間斷服用至2018年10月，心電圖正常，房顫未在復(fù)發(fā)。

3 小 結(jié)

大柴胡湯首見于《傷寒論》及《金匱要略》?！秱摗返?03條記載：“嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，予大柴胡湯，下之則愈?！钡?36條曰：“傷寒十一日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯?！钡?65條曰：“傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之?！薄督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治第十》記載：“按之心下滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯?！贝蟛窈鷾哂泻徒馍訇?、通下腑實(shí)、疏肝理脾、清熱化瘀、和解樞機(jī)、疏通升降、兼通里實(shí)等功效，主治少陽郁熱合并陽明里實(shí)之證。上述兩位患者，心悸伴有上腹脹，得食重，右上腹壓痛，口苦，便干，正是少陽陽明合病之候，大柴胡湯證。少陽樞機(jī)不利，飲熱上逆于心，則心悸，用大柴胡湯“和解少陽 利膽和胃 清心定悸”，方證相應(yīng)，療效顯著。方中加烏梅以下氣，除熱，安心[2]；加茯苓以利水化飲而養(yǎng)心定悸；若活動(dòng)后心悸加重，有氣虛之像，可加生曬參以補(bǔ)氣，也可加生脈散益氣養(yǎng)陰；若患者失眠可加生龍骨、生牡蠣牡以安神。李老在臨床上運(yùn)用大柴胡湯治療疾病的范圍非常廣泛，消化道疾病、外感發(fā)熱、呼吸道疾病、心血管疾病等，只要病機(jī)對(duì)應(yīng)都可以選用。李老在臨床上辨證大柴胡湯證，重視腹診，大柴胡湯證患者右上腹觸及緊張感，右上腹壓痛。對(duì)于臨床疑難病例，有大柴胡湯證指征但不確定的，一般會(huì)讓患者行肝膽彩超，若有膽囊炎(膽囊壁毛糙)、膽囊息肉、膽結(jié)石，即可辨為大柴胡湯證，即投大柴胡湯，每每藥進(jìn)病退，可重復(fù)性強(qiáng)。李老重視患者服藥后飲食調(diào)護(hù)：大柴胡湯證患者大都伴有膽囊疾患，囑患者要忌食肥肉、排骨湯、炒雞蛋等油膩食品，反復(fù)強(qiáng)調(diào)飲食宜忌很重要，直接影響到疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化、轉(zhuǎn)歸，以及藥物的療效。