崔書克 ，劉成藏 ，劉 倩

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008)

2019年12月以來，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)患者，隨著疫情的蔓延，我國其他地區(qū)及境外也相繼發(fā)現(xiàn)了此類病例。該病作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理。新冠肺炎作為一種烈性傳染病，主要傳染源為新冠肺炎患者，無癥狀感染者也可能為傳染源?；诹餍胁W(xué)調(diào)查[1]，該病潛伏期1～14 d，多為3～7 d，以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉等癥狀。重癥患者多在發(fā)病1周后出現(xiàn)呼吸困難和(或)低氧血癥，嚴(yán)重者可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等。實驗室檢查示：早期外周白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少，淋巴細(xì)胞計數(shù)減少；多數(shù)患者c反應(yīng)蛋白和血沉升高。胸部影像學(xué)檢查示：早期多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，肺外帶較為明顯。病情發(fā)展后常表現(xiàn)為肺部多發(fā)毛磨玻璃影、浸潤影。確診依據(jù)為新型冠狀病毒核酸陽性，或病毒基因測序和已知的新型冠狀病毒高度同源，或血清新型冠狀病毒特異性IgM抗體和IgG抗體陽性，或血清新型冠狀病毒特異性IgG抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性或恢復(fù)期較急性期4倍及以上升高。臨床根據(jù)癥狀輕重分為輕型、普通型、重型和危重型。一般治療采用臥床休息、支持治療，監(jiān)測生命體征、指氧飽和度等措施。

1 中醫(yī)學(xué)對新冠肺炎的認(rèn)識

疫病的發(fā)生與季節(jié)密切相關(guān)，具有流行性、傳染性的特點(diǎn)。《素問·刺法論篇》曰：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似?！庇衷唬骸氨芷涠練?，天牝從來?！眳怯挚烧J(rèn)為：“疫者，感天行之癘氣也?！敝赋鲆呤亲匀唤缫甙O之氣?！稖匾哒摗酚涊d：“此氣之來，無論老少強(qiáng)弱，觸之者即病?！薄稖夭l辨》言：“疫者，癘氣流行，多兼穢濁?！币蔡岢隽艘卟〖礊橄嗷魅尽⒉钕嗨频囊环N疾病，并兼有穢濁之氣。新冠肺炎在全國流行并蔓延，病狀與疫病相似，故屬中醫(yī)學(xué)“疫病”范疇，多因感受濕、溫、熱毒所致，病位在肺。該病以發(fā)熱為主要特征，具有溫?zé)岵⌒再|(zhì)，同時在病情進(jìn)展過程中，熱邪易耗氣傷津，出現(xiàn)氣陰兩虛癥狀。疫毒致病，發(fā)病迅速，傳變較快，病情兇險，可出現(xiàn)喘促厥脫之癥，影響病情轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。在治療方面，首推張仲景。東漢末年戰(zhàn)亂頻繁，疾病流行，張仲景在《傷寒雜病論》記載：“建安紀(jì)年以來，猶未十稔，其死亡者，三分有二……感往昔之淪喪，傷橫夭之莫救，乃勤求古訓(xùn)，博采眾方?！薄秱s病論》參考《素問·熱論篇》“夫熱病者，皆傷寒之類也”之論，主要討論外感熱病的診治，但溫瘧、風(fēng)溫、溫毒、溫疫等病散見其中，指導(dǎo)著后世歷代醫(yī)家在傷寒、雜病和疫病方面的辨證與治療。吳鞠通在《溫病條辨》中言：“溫病由口鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃。肺病逆?zhèn)?，則為心包；上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也；中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也。始上焦，終下焦。”又曰：“面目俱赤，語聲重濁，呼吸俱粗。”對于以呼吸困難為特征的邪入陽明經(jīng)方證敘述清晰明確，并為后世立法用藥提出了新的見解。自《傷寒論》提出六經(jīng)辨證與治法以后，歷代醫(yī)家對外感病理論都提出了新的不同的見解，及至葉天士、吳鞠通提出衛(wèi)氣營血與三焦辨證，標(biāo)志著溫病學(xué)理論體系已臻成熟。針對本次疫情，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布了新冠肺炎診療方案，全國各地也陸續(xù)發(fā)布了診療方案，內(nèi)容龐雜，診療標(biāo)準(zhǔn)不一，給臨床運(yùn)用增加了難度。鑒于此，筆者以“六經(jīng)辨病”理論為指導(dǎo)，以六經(jīng)病為綱，病、證、方、藥環(huán)環(huán)相扣，無縫對接，探索路徑化診斷和治療方案，以期對新冠肺炎的診治提供參考意見。

2 太陽病

太陽病屬表證、陽證。太陽主表，統(tǒng)攝營衛(wèi)，疫邪侵襲，從體表、口鼻進(jìn)入，傷及肺氣，肺衛(wèi)郁閉，則發(fā)熱惡寒，咳嗽氣喘。外邪初起侵犯肺衛(wèi)，邪氣在表，治療以扶正祛邪為原則，防止病邪深入，阻止病情發(fā)展。代表方有銀翹散、荊防敗毒散、柴葛解肌湯、射干麻黃湯、藿樸夏苓湯、小青龍湯加石膏湯、葛根湯、麻杏石甘湯、大青龍湯。

2.1 銀翹散證

銀翹散證以發(fā)熱微惡寒，或未發(fā)熱，咽干，咽痛，乏力，肌肉酸痛，舌淡紅，苔薄，脈浮數(shù)為主癥。治宜辛涼透表,清熱解毒。肺居上焦，外合皮毛，溫邪犯表，治宜宣肺透邪。銀翹散出自《溫病條辨》，曰：“太陰風(fēng)溫、溫?zé)?、溫疫、冬溫，初起惡風(fēng)寒者，桂枝湯主之；但熱不惡寒而渴者，辛涼平劑銀翹散主之?！痹摲绞菧夭⊥飧械幕A(chǔ)方，為溫病初起，邪在上焦所設(shè)，其立方旨在辛涼清宣、透熱外達(dá)，是溫病學(xué)中辛涼清解法的代表方劑。方中金銀花、連翹、薄荷、牛蒡子等芳香辛涼之品配伍荊芥、淡豆豉等辛而微溫之品，疏散風(fēng)熱，清熱解毒，辟穢化濁，解毒利咽；加蘆根、竹葉清熱生津；桔梗開宣肺氣；甘草片止咳利咽，調(diào)和諸藥，既有外散風(fēng)熱之效，又有內(nèi)清熱毒之功。 現(xiàn)代藥理研究[2]證明：銀翹散具有抗炎止痛、防止過敏、殺滅細(xì)菌、抑制病毒等作用，常用于急性上呼吸道感染、咽喉炎、扁桃體炎、腮腺炎、麻疹、肺炎、水痘、猩紅熱、出血熱等多具有傳染性的病毒性疾病。臨證時，只要把握溫病初起，發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，頭痛，無汗或汗出不暢，口渴，咳嗽咽痛，舌尖紅，苔薄白或微黃，脈浮數(shù)等幾個方證要點(diǎn)即可對證運(yùn)用。

2.2 荊防敗毒散證

荊防敗毒散證以惡寒，發(fā)熱，無汗，頭項強(qiáng)痛，胸悶脘痞，肌肉關(guān)節(jié)酸痛，舌淡，苔白膩，脈浮或浮緊為主癥。治宜發(fā)汗解表,散寒祛濕。疫毒之邪夾濕外侵，衛(wèi)氣受邪，正邪相爭則發(fā)熱，衛(wèi)陽郁閉則惡寒；肌表腠理閉塞，開闔失司，則無汗；濕遏經(jīng)脈，脈絡(luò)失和則肢節(jié)肌肉酸痛，阻滯氣機(jī)，升降失常，胸悶脘痞。疾病初期，邪在肌表，表濕重而里熱輕，故給予荊防敗毒散。本方出自《攝生眾妙方》，方中荊芥、防風(fēng)發(fā)汗解表，透邪散寒；柴胡透表瀉熱；羌活、獨(dú)活祛風(fēng)除濕、止痛；川芎為血中之氣藥，行氣和血，祛風(fēng)止痛；羌活、獨(dú)活宣痹止痛，配伍川芎可除肢節(jié)疼痛；桔梗、枳殼一升一降，宣暢氣機(jī)；茯苓健脾滲濕；甘草片益氣和中健脾，調(diào)和諸藥。吳有性的《瘟疫論》對“疫毒”的論述開啟了溫病學(xué)治療疫病采用解毒法的先河。荊防敗毒散內(nèi)含透邪與解毒之藥，透邪為先，解毒為要，透邪以助解毒，解毒以利透邪，可用于疫毒邪侵襲機(jī)體所致疾病。相關(guān)研究證實：透邪解毒法對呼吸道病毒感染性疾病療效確切[3]。臨證時，把握好表濕重而里熱輕的病機(jī)和發(fā)熱、惡寒、無汗、頭項強(qiáng)痛、肌肉關(guān)節(jié)酸痛、胸悶脘痞、舌淡、苔白膩、脈浮或浮緊的方證要點(diǎn)，便可標(biāo)本兼顧，共奏散寒祛濕，透邪解毒之效。

2.3 柴葛解肌湯證

柴葛解肌湯證以發(fā)熱，無汗頭痛，鼻干，眼眶痛，心煩不眠，舌苔薄黃，脈浮洪為主癥。治以解肌清熱為法。本方出自明代陶節(jié)庵《傷寒六書》，為太陽風(fēng)寒未解，入里化熱之三陽合病代表方。太陽表邪未解，風(fēng)寒阻滯經(jīng)脈，則惡寒發(fā)熱、頭痛，故以柴胡解表退熱，生姜、羌活發(fā)表散寒、祛風(fēng)止痛，桔梗宣暢肺氣以利解表；表邪入里侵犯陽明、少陽，故鼻干、眼眶痛，黃芩、柴胡透解少陽之邪熱，葛根解肌清熱，石膏清瀉里熱，大棗、芍藥斂陰養(yǎng)血以防疏散太過傷及陰液，甘草片調(diào)和諸藥。此方溫清同用，表里合治，既疏散太陽風(fēng)寒，又清解陽明、少陽內(nèi)在之郁熱，共奏辛涼解肌、清瀉里熱之效。臨證時，需把握邪在三陽的病機(jī)和發(fā)熱、無汗、頭痛、鼻干、眼眶痛、心煩不眠、舌苔薄黃、脈浮大的方證要點(diǎn)即可收桴鼓之效。

2.4 射干麻黃湯證

射干麻黃湯證以咳而上氣，喉中水雞聲，痰稀而白，遇寒加重，胸膈滿悶，不能平臥，舌苔白膩或白滑，脈象浮緊或浮弦為特征。治宜溫肺化飲,降逆止咳。本方見于《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》，第6條曰：“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之?！焙叭肭?，寒飲郁肺，宣肅失職，痰液內(nèi)生，痰阻氣道，氣機(jī)壅塞，痰氣相搏，肺氣上逆而致咳喘。方中麻黃溫肺散寒、化飲，宣肺止咳平喘；射干瀉肺降逆，祛痰化飲；生姜、細(xì)辛散寒行水；紫菀、款冬花溫肺化痰以止咳；半夏降逆化痰；五味子斂肺止咳；大棗補(bǔ)益中氣，使邪祛而不傷正。臨證時，要把握寒飲郁肺的病機(jī)和咳嗽、氣喘不能平臥、吐痰、痰白而稀、遇寒或勞累加重、胸膈滿悶、舌苔白潤或白滑、脈象浮緊或浮弦的方證要點(diǎn)。

2.5 藿樸夏苓湯證

藿樸夏苓湯證以惡寒無汗，身熱不揚(yáng)，倦怠乏力，肌肉煩疼，胸脘痞悶，面色垢膩，口不渴或渴不欲飲，便溏，舌苔白滑或膩，脈濡緩為辨證要點(diǎn)。治宜宣通氣機(jī),燥濕利水。本方出自《醫(yī)原·濕氣論》，主治濕溫初起，濕阻中焦，濕盛熱微之證。方中藿香、淡豆豉芳香化濕；厚樸、半夏燥濕運(yùn)脾，豆蔻芳香醒脾，使脾能運(yùn)化水濕，不為濕邪所困；杏仁開瀉肺氣，肺氣宣降，水道自調(diào)；茯苓、豬苓、澤瀉、薏苡仁淡滲利濕，使?jié)駨男”愣?。諸藥合用，兼顧上、中、下三焦，以燥濕為主，開宣肺氣、淡滲利濕。臨證時，要把握身熱惡寒、肢體倦怠、胸悶口膩、舌淡苔薄白、脈濡緩的方證要點(diǎn)，常用于治療感冒、肝膽脾胃疾患證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)或濕阻中焦者[4]。

2.6 小青龍湯加石膏湯證

小青龍湯加石膏湯證以咳喘，痰多清稀，無汗，發(fā)熱，煩躁，苔白而黃，脈浮為主癥。治宜祛寒解表，清瀉內(nèi)熱?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治篇》第14條曰：“肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之?！狈街新辄S辛溫，發(fā)汗散寒；桂枝發(fā)汗解肌，助陽化氣，配伍麻黃即可發(fā)汗解表散邪，又可溫陽化氣利飲。干姜溫中散寒，燥濕消痰；細(xì)辛祛風(fēng)散寒，溫肺化飲，兩藥共助麻桂溫肺化飲散邪。五味子、芍藥具有收斂之性，既助止咳平喘，又制約君臣之燥性；半夏燥濕化痰；生石膏以清熱除煩，炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥相伍，共奏散寒祛飲，清瀉里熱之效。本證病機(jī)為太陽病痰飲，表寒外束，內(nèi)有郁熱；方證要點(diǎn)為小青龍湯方證合咳喘、煩躁。

2.7 葛根湯證

葛根湯證以發(fā)熱惡寒，頭痛，頸項強(qiáng)直，脈浮緊為主癥，治宜發(fā)汗解表，升津舒筋。《傷寒論·辨太陽病脈證并治》第31條曰：“太陽病，項背強(qiáng)幾幾，無汗惡風(fēng)，葛根湯主之?！敝髦物L(fēng)寒束表，經(jīng)輸不利之太陽表實證。葛根解肌散邪生津舒筋，麻黃、桂枝合用發(fā)汗解表，疏風(fēng)散寒；芍藥配伍桂枝，調(diào)和營衛(wèi)，配伍甘草片，補(bǔ)養(yǎng)陰血；生姜、大棗調(diào)和脾胃，助津液升發(fā)之源。諸藥合用，共奏解表散寒，解肌舒筋之效。藥理研究發(fā)現(xiàn)：葛根湯加減治療可有效促進(jìn)機(jī)體免疫細(xì)胞的成熟與增殖, 改善血清免疫蛋白水平和T淋巴水平, 進(jìn)而發(fā)揮增強(qiáng)機(jī)體免疫力的效果[5]。

2.8 麻杏石甘湯證

麻杏石甘湯證癥見發(fā)熱或高熱，咳嗽或喘，咽干少痰，口渴，小便赤，大便溏，舌紅苔黃，脈濡數(shù)，病機(jī)為濕疫毒邪入里化熱，熱毒夾濕，肺失宣降。治宜清宣肺熱,解毒祛濕。方中麻黃、石膏相配，宣肺平喘而不溫燥，清瀉肺熱而不涼滯；杏仁宣肺降氣平喘；甘草片和中緩急，調(diào)和諸藥。諸藥合用，共收清肺瀉熱之效?，F(xiàn)代藥理研究表明：麻杏石甘湯具有解熱、抗炎、鎮(zhèn)咳、抑菌的作用[6]。可加金銀花、連翹以增強(qiáng)清熱解毒之力，加入蒼術(shù)、藿香等以助祛濕之功。

2.9 大青龍湯證

大青龍湯證以發(fā)熱，惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁，脈浮緊為辨證要點(diǎn)。治宜解表清熱?！秱摗返?8條載：“太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱，惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之?！钡?9條載：“傷寒，脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之。”明確了本方主治寒邪束表、熱邪郁里之證。方中麻黃、桂枝、生姜外散風(fēng)寒，內(nèi)瀉郁熱，使表邪隨汗而出；生姜、大棗、甘草片補(bǔ)中焦，益陰血，以補(bǔ)熱傷之津；石膏配麻黃透達(dá)郁熱，杏仁肺降祛邪。全方表里同治，寒熱并用，針對病機(jī)以收解表清里之效。

3 陽明病

陽明病屬陽證、熱證、實證。機(jī)體臟腑陽氣亢盛，或疫毒邪氣入里化熱，熱邪壅肺，肺與大腸相表里，肺氣肅降功能失常，腑氣不通，太陰陽明臟腑同病。此階段邪氣亢盛，病情較重，治宜快速祛邪為要，口服藥物的同時，可煎湯灌腸以助藥力。代表方有宣白承氣湯、解毒活血湯、葶藶大棗瀉肺湯、厚樸大黃湯、甘露消毒丹、葛根芩連湯、黃芩滑石湯。

3.1 宣白承氣湯證

宣白承氣湯證癥見發(fā)熱，咳喘氣逆，口渴不欲飲水，腹脹便秘，乏力倦怠，舌暗紅或紅，苔濁膩或黃膩，脈滑數(shù)或沉實。治宜清肺定喘，瀉熱通便?！靶住笔侵感ǚ螝猓俺袣狻奔错槼袝惩ǜ瓪?。本方出自吳鞠通的《溫病條辨》，曰：“喘促不寧，痰涎壅盛，右寸實大，肺氣不降者，宣白承氣湯主之?！笔恰芭K腑合治”的代表方劑。疫毒入里化熱，與腸道糟粕互結(jié)，故大便干結(jié)；邪毒壅肺，肺氣宣降失司則喘憋氣逆，乏力倦?。粷駸崂ё?，則口渴不欲飲。方中石膏清肺瀉熱；大黃瀉熱通便；杏仁粉宣肺止咳；瓜蔞潤肺化痰。4藥合用，宣肺、通腑、瀉熱，痰熱除則咳喘止，腑氣通則大便暢。臨床時，需把握發(fā)熱咳喘、憋悶氣急、口渴不欲飲水、腹脹、便秘、倦怠乏力、舌白或紅、苔黃膩或厚膩、脈滑數(shù)或沉實的方證要點(diǎn)，還需根據(jù)證情變化，加減用藥。伴咳血者，為毒傷肺絡(luò)，加解毒活血湯以增強(qiáng)清熱解毒、涼血活血之力；伴高熱煩躁、神昏譫語者，加安宮牛黃丸或紫雪丹以清熱解毒、醒腦開竅。

3.2 葶藶大棗瀉肺湯證

葶藶大棗瀉肺湯證以咳逆上氣，胸滿而脹，喘息不得臥，面目浮腫，鼻塞流涕為主癥。治宜瀉肺行水，下氣平喘。本方出自《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》，第11條曰：“肺癰， 喘不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之。”第5條曰：“肺癰胸滿脹，一身面目浮腫，鼻塞清涕出，不聞香臭酸辛，咳逆上氣，葶藶大棗瀉肺湯主之。”主治邪實氣閉喘，甚至支飲或肺癰。此方由葶藶子、大棗兩味藥物組成，葶藶子開瀉肺氣，消痰逐飲，佐以大棗甘溫安中，顧護(hù)脾胃，緩和藥性，防止瀉力太過損傷正氣。本方藥力峻猛，臨證時，針對形氣俱盛之人，需把握咳喘不得臥、痰涎壅塞，口渴、面浮腫、鼻塞流涕、胸滿而脹或胸中隱痛、舌淡紅、苔白膩或滑、脈數(shù)而實的方證要點(diǎn)。

3.3 厚樸大黃湯證

厚樸大黃湯證以胸腹脹滿，咳喘氣急，大便秘結(jié)為主要癥狀，治宜理氣逐飲、蕩邪通腑。本方見于《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證治第十二》，第26條曰：“支飲胸滿者，厚樸大黃湯主之?！敝髦物嬓疤N(yùn)肺，壅滯腸胃之痰飲結(jié)實證。本方重在蕩滌中焦而下水飲，厚樸行氣除滿，大黃瀉下通腑，枳實破結(jié)逐飲。清代名醫(yī)張璐在《千金方衍義》中云：“此即小承氣湯，以大黃多，遂名厚樸大黃湯；若厚樸多，即名厚樸三物湯。此支飲胸滿，必緣其人素多濕熱，濁飲上逆所致，故用蕩滌中焦藥治之?！彼幚硌芯堪l(fā)現(xiàn)：厚樸大黃湯止咳化痰作用明顯[7]。臨證時，重點(diǎn)把握咳喘多痰，支飲胸滿、腹脹便干，舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)的方證要點(diǎn)。此外，對發(fā)熱困倦、咽痛吐瀉者，可選用甘露消毒丹；對太陽陽明合病的協(xié)熱利，可選用葛根芩連湯；對發(fā)熱身痛、汗出熱解者，可選用黃芩滑石湯；痰盛黏膩者可合用皂莢丸、千緡湯等。

4 少陽病

少陽病屬半表半里證，邪在膜原。邪犯少陽，樞機(jī)不利，故見胸脅苦滿；正邪分爭，消長變化，故寒熱往來；肝膽氣郁，疏泄失職，可致脾胃不和；邪郁少陽，化熱成實，則腑氣不通，燥屎內(nèi)結(jié)。治以和解少陽，暢達(dá)氣機(jī)，攻下逐邪，辟穢化濁之法。代表方有小柴胡湯、達(dá)原飲、大柴胡湯。

4.1 小柴胡湯證

小柴胡湯證以往來寒熱，胸脅苦滿，心煩喜嘔，不欲飲食，口苦咽干為主癥。治宜和解少陽，宣通內(nèi)外。本方見于《傷寒論·辨太陽病脈證并治》，第96條曰：“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！狈街胁窈鷮Ｈ肷訇?、疏邪透表；黃芩清少陽膽腑之郁火；氣逆不降，以半夏降瀉濁氣，氣郁不升；以生姜辛升宣散，兼制柴胡、黃芩苦寒傷胃；正氣虛，以人參補(bǔ)益中氣，扶正抗邪；甘草片益氣和中，調(diào)和諸藥。諸藥合用，共同維護(hù)少陽水火氣機(jī)之通道，通利上下內(nèi)外之樞機(jī)。

4.2 達(dá)原飲證

達(dá)原飲證邪在膜原，以惡寒，發(fā)熱，頭疼，身痛，舌紅苔垢膩如積粉狀為主。治宜開達(dá)膜原、辟穢化濁。邪居膜原，阻滯三焦氣機(jī)，致內(nèi)外表里氣機(jī)不通。方中檳榔辛散濕邪，化痰破結(jié)；厚樸、草果祛濕化濁，辟穢止嘔；3藥合用，以透達(dá)膜原，逐邪外出；溫?zé)嵋叨疽谆饌帲视弥?、芍藥清熱滋陰；黃芩苦寒以增強(qiáng)清熱之力，甘草片清熱解毒，調(diào)和諸藥。全方合用，使穢濁之氣有外達(dá)之機(jī)，邪氣潰散，速離膜原，故名“達(dá)原飲”。臨證時，需要把握憎寒壯熱、發(fā)無定時，頭痛身痛、嘔惡煩躁，舌紅苔厚膩糙如積粉、脈弦滑的方證要點(diǎn)。

4.3 大柴胡湯證

大柴胡湯證癥見往來寒熱，胸脅苦滿，腹脹便秘，嘔吐，納差，舌紅苔膩，脈弦兼滑、緊、沉、數(shù)等。治以和解少陽，通下里實為主。本方見于《傷寒論·辨太陽病脈證并治》，第136條曰：“傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯……”《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》第12條曰：“按之心下滿痛者，此為實也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯?！狈街胁窈韪瓮副恚稽S芩清少陽郁熱；柴芩合用以和解少陽，清肝膽之熱，專為往來寒熱、胸脅苦滿而設(shè)；大黃瀉下通腑；枳實行氣除痞；芍藥緩急止痛；半夏、生姜和胃降逆止嘔；大棗益氣和中；芍藥酸甘化陰，又能緩枳實、大黃瀉下傷陰之弊。此外，如有太陽少陽合病者，可選用柴胡桂枝湯；如有一身盡痛、手足沉重、寒多熱少、脈濡者，選用《景岳全書》柴平散。

5 太陰病

太陰病為里證、陰證。疫毒夾濕，阻滯氣機(jī)，易困脾胃，導(dǎo)致脾胃功能失常，出現(xiàn)惡心、納差、便溏、腹脹等癥狀，治以化濁利濕、理氣健脾之法，方用澤漆湯、三仁湯、平胃散。素體中焦陽虛者，濕濁之邪易傷陽氣，腹痛泄瀉，手足不溫。治宜溫中復(fù)陽，方用甘草干姜湯、附子理中丸。脾為生痰之源，肺為儲痰之器，脾虛則痰生，母病及子，痰濕壅肺日久化熱，則咳吐腥臭膿痰，治宜清肺祛痰，化瘀排濁，方用千金葦莖湯。

5.1 澤漆湯證

本方證以咳喘，脈沉為主，伴有胸脅引痛，甚或兼有身腫，小便不利等癥狀。治宜通陽逐飲，益氣健脾，降逆平喘?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》曰：“脈沉者，澤漆湯主之。”水飲內(nèi)停，氣機(jī)逆亂，上迫于肺則咳喘胸滿；水飲結(jié)于胸脅，故胸脅引痛；痰飲外溢于表，則身體浮腫沉重；水阻氣化不行，故小便不利。方中澤漆逐水通陽、止咳平喘；紫參利二便以逐水；桂枝通陽，溫化水飲；半夏燥濕化痰；生姜溫胃散飲；黃芩清郁久之肺熱；白前溫肺降逆，止咳平喘；人參、甘草片益氣健脾，培土制水。諸藥合用，祛邪扶正，共奏祛逐痰飲、止咳平喘之效。臨證時，要把握咳喘、泡沫黏痰，或全身浮腫，納差，大便不暢，小便短少，舌淡胖苔白滑，脈沉的方證要點(diǎn)和水飲內(nèi)停的病機(jī)。

5.2 甘草干姜湯證

甘草干姜湯證以肢厥，咽干，煩躁，吐逆為主。治宜溫中復(fù)陽。甘草干姜湯見于《傷寒論·辨太陽病脈證并治》，第29條曰：“傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝湯，欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩燥，吐逆者，甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽。”主治中焦陽虛之證，陽虛難以溫煦四末，故見厥逆；汗后津傷，陰液不能上乘則咽干；陰陽兩虛，心神失養(yǎng)，故煩躁；陰寒犯胃，胃氣上逆則吐逆。方中以甘草片為重，滋補(bǔ)津液，干姜溫中，辛甘化陽，益氣和中、溫中復(fù)陽，是保胃氣，存津液的運(yùn)用典范。

5.3 附子理中丸證

附子理中丸證以脘腹冷痛，手足不溫，嘔吐，泄瀉，舌淡苔白滑，脈沉細(xì)遲緩為主癥。治宜溫中健脾。疫癘夾濕之邪易傷脾胃，或誤治、失治后致陽氣虧損，中焦虛寒，運(yùn)化失職，全身失養(yǎng)，故呈一派寒象。方中附子為大辛大熱之品，溫陽祛寒，合干姜以增溫補(bǔ)中陽之力，人參益氣健脾，白術(shù)健脾燥濕，甘草片補(bǔ)中解毒，調(diào)和諸藥。全方共奏補(bǔ)虛回陽、溫中祛寒之效。臨證時，要把握中焦虛寒，畏寒怕冷，小便清長，舌淡苔白，脈沉細(xì)的方證要點(diǎn)。

5.4 千金葦莖湯證

千金葦莖湯證以咳嗽痰多，胸中隱痛，身有微熱，心煩為主癥。治宜健脾利濕，清熱化痰，活血排膿。本方主治疫毒壅肺，痰瘀互結(jié)之肺癰，疫毒壅肺，肺氣失宣而咳嗽；損傷肺絡(luò)，故胸中隱痛。《金匱要略論注》曰：“此治肺癰之陽劑也。蓋咳而有微熱，是在陽分也；煩滿，則挾濕矣；至胸中甲錯，是內(nèi)之形體為病，故甲錯獨(dú)見于胸中，乃胸上之氣血兩病也?！盵8]臨證時，把握咳嗽、咯腥臭大量黏痰，胸痛，胸滿煩躁，舌紅苔黃，脈滑數(shù)的方證要點(diǎn)。此外，若見頭痛惡寒，午后身熱，身重疼痛，面色淡黃，胸悶納差，舌淡苔膩，脈弦細(xì)而濡者，治以三仁湯；若見脘腹脹滿，肢體沉重，怠惰嗜臥，納差便溏，口淡無味，惡心嘔吐，噯氣吞酸，舌淡胖苔白膩而厚，脈緩為方證要點(diǎn)者，治以平胃散；若素有脾虛，以倦怠嗜臥，飲食不化，二便不調(diào)，舌淡苔白膩，脈濡緩為方證要點(diǎn)者，治宜燥濕健脾，化濕去濁，方用升陽益胃湯。

6 少陰病

邪犯少陰，病情進(jìn)入危重階段，熱邪閉阻心包，上擾神明，可出現(xiàn)內(nèi)閉外脫的危重癥候，急以開閉固脫，解毒救逆。代表方為參附湯、茯苓四逆湯、黑錫丹；亦可出現(xiàn)心腎陰陽兩虛的真武湯證、附子湯證、麻黃細(xì)辛附子湯證、黃連阿膠湯證。

6.1 參附湯證

參附湯證以高熱，神昏，呼吸喘促為主，伴有煩躁、口唇紫暗、手足逆冷、冷汗淋漓、脈沉細(xì)欲絕等癥狀，方用參附湯加減以回陽救逆。參附湯始載于《圣濟(jì)總錄》,主治元?dú)獯筇?、陽氣暴脫證。方中人參大補(bǔ)元?dú)猓阶有翢釡仃柣刎?，兩者相伍為用，氣陽同救，開閉固脫。臨證時，需把握神疲欲寐，惡寒倦怠，手足逆冷，汗出不止，舌淡苔白，脈微的方證要點(diǎn)。熱閉者可沖服安宮牛黃丸或紫雪散以清熱解毒開竅，濕邪困阻心包竅者可沖服蘇合香丸以芳香開竅。

6.2 茯苓四逆湯證

茯苓四逆湯證以煩躁，肢厥，惡寒，脈微細(xì)為主，為陽亡液脫之煩躁證。治宜回陽益陰，方用茯苓四逆湯。本方見于《傷寒論·辨太陽病脈證并治》，第69條曰：“發(fā)汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之?！币蚝瓜轮▊瓣庩?，致陰陽兩虛，陰虛神無所依，陽虛神失所養(yǎng)。茯苓四逆湯由四逆湯加茯苓和人參組成，干姜溫運(yùn)中陽，生附子回陽救逆，人參大補(bǔ)元?dú)猓蜍叩瓭B利水、健脾益氣，甘草片補(bǔ)土制水、調(diào)和諸藥。全方共奏溫陽、利水、除煩之效。茯苓四逆湯加味方扥溫陽益氣作用，作用機(jī)制是通過增強(qiáng)心肌收縮力，改善心肌舒張功能，提高心肌興奮性，加速傳導(dǎo)以增加心率來增加心排出量，以及通過調(diào)控心力衰竭大鼠神經(jīng)-體液因子等作用，從而起到改善心功能，緩解心衰的藥理作用[9]。此外，若見痰壅胸中，上氣喘促，四肢厥逆，冷汗不止的上盛下虛證，可選用黑錫丹；若見發(fā)熱，心悸，小便不利的陽虛水泛證，可選用真武湯；若見神情倦怠，發(fā)熱畏寒，脈細(xì)微的太少合病者，可選用麻黃細(xì)辛附子湯或麻黃附子甘草湯。

7 厥陰病

厥陰病見于六經(jīng)病末期，多由他經(jīng)傳變而來，病情復(fù)雜而危重，其關(guān)鍵在于半表半里陰證，虛實并見，寒熱錯雜，多與肝脾有關(guān)。厥陰肝經(jīng)為風(fēng)木之臟，內(nèi)寄相火，疫毒余邪侵犯厥陰，致木火上炎，疏泄失常，一則木火燔熾，津液被耗，肝胃陰傷；二則肝木乘脾，脾虛不運(yùn)，則不欲飲食，脾陽受損，則生下利不止之變證。《醫(yī)宗金鑒》言：“厥陰者，陰盡陽生之臟，與少陽為表里者也。邪至其經(jīng)，從陰化寒，從陽化熱，故其為病陰陽錯雜、寒熱混淆也?！贬槍ω赎幉C(jī)，治療上多采用土木兩調(diào)、清上溫下之法，代表方有青蒿鱉甲湯、麻黃升麻湯、干姜芩連人參湯。

7.1 青蒿鱉甲湯證

本青蒿鱉甲湯證以夜熱早涼，熱退無汗，能食形瘦，舌紅苔少，脈沉細(xì)略數(shù)為主癥。治宜滋陰透熱。疫毒后期，余邪留伏陰分。機(jī)體衛(wèi)氣日行于陽，夜行于陰。陰虛余熱內(nèi)留，衛(wèi)氣夜入陰分鼓動余熱，則兩陽相得，陰不能制，故入夜身熱。本證特點(diǎn)是熱雖退而身無汗。方以鱉甲滋陰入絡(luò)搜邪，青蒿芳香通絡(luò)，配合鱉甲領(lǐng)陰分余熱外出。牡丹皮瀉伏火，生地黃清余熱，知母清熱潤燥，合用為養(yǎng)陰透邪之方。本方把握發(fā)熱、夜熱早涼、熱退無汗、五心煩熱、骨蒸潮熱、舌紅苔少、脈細(xì)數(shù)等陰虛證候的方證要點(diǎn)，不僅對溫病有效，對于具有“陰虛夜熱”癥的其他病證皆可使用。

7.2 麻黃升麻湯證

麻黃升麻湯為厥陰病上熱下寒、邪陷陽郁之證而設(shè)，出自《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》，第357條曰：“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，吐膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之。”方中麻黃、升麻、當(dāng)歸為本方主藥，故用量較大，他藥則用量極少，除知母、黃芩、葳蕤用十八銖以外，其余8味僅用六銖，堪稱主次分明。本方藥物配伍立足于肺熱脾寒、虛實互見、寒熱錯雜的病因病機(jī)，具有發(fā)越郁陽、清上溫下、調(diào)和營衛(wèi)之功，且無顧此失彼之弊，正合仲景治療大法。其方證要點(diǎn)是手足逆冷，泄瀉不止，咽喉部干燥或不利，舌紅，苔薄白，脈沉或沉遲。此外，若出現(xiàn)食入即吐、腹脹便溏的寒格證，可用干姜芩連人參湯；若出現(xiàn)頭痛煩躁、手足逆冷的肝胃虛寒證，可用吳茱萸湯。

8 其 他

新冠肺炎發(fā)展至后期，疫毒之邪雖除，但正氣未復(fù)，可見困倦乏力，自汗，納差腹脹，低熱，口燥咽干，食少，舌紅少苔等氣陰兩虛的表現(xiàn)。治以健脾、益氣、養(yǎng)陰之法，顧護(hù)胃氣，扶正為主，代表方有參苓白術(shù)散、沙參麥冬湯、麥門冬湯證、小建中湯、竹葉石膏湯、人參蛤蚧散。

8.1 參苓白術(shù)散證

參苓白術(shù)散證以困倦乏力、納差、腹脹、便溏為主，伴有自汗、心慌、口干等癥狀，舌淡胖，苔白，脈沉遲無力。治宜健脾益氣。本方主治脾虛濕盛證，人參、茯苓、白術(shù)益氣、健脾、滲濕；山藥、蓮子肉健脾止瀉；白扁豆、薏苡仁以增強(qiáng)健脾滲濕之功；砂仁醒脾和胃；桔梗宣肺利氣，載藥上行，有培土生金之意；甘草片健脾和中。諸藥相伍，益氣健脾，利水滲濕，扶正祛邪，邪氣去而諸癥除。臨證時，需把握納差、便溏、嘔吐、面色萎黃、四肢乏力脘腹悶脹、舌淡、苔白、脈虛緩等方證要點(diǎn)，若兼有咳聲低微，氣短者，可合用補(bǔ)肺湯加減以補(bǔ)益肺氣，降逆止咳；若兼有咳喘、痰黏黃或咳吐膿血，胸中煩熱，舌紅苔少，脈浮虛者，可合用人參蛤蚧散以善其后。

8.2 麥門冬湯證

麥門冬湯證以咳嗽氣喘，咽喉不利，咯痰不爽或咳吐涎沫，口干咽燥，手足心熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)為主癥。治宜清養(yǎng)肺胃，降逆下氣。本方見于《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治第七》，第10條曰：“大逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之。”疫戾之邪日久，耗傷津液，肺胃陰虛，虛火上炎。方中麥冬為君藥，養(yǎng)陰生津，清虛熱；人參健脾益氣，生津；粳米、甘草片、大棗益脾胃，滋養(yǎng)肺胃，培土生金；半夏降逆化痰。諸藥配伍，滋養(yǎng)肺胃之津，使津液復(fù)，虛火降，則咳喘自愈。臨證時，需把握其咳喘氣逆、咽喉不利、咳痰不爽或咳吐涎沫、口干口渴、咽干咽燥、舌紅少苔、脈虛數(shù)等方證要點(diǎn)。

8.3 小建中湯證

小建中湯證以四肢酸楚，手足煩熱，咽干口燥，舌淡苔白，脈細(xì)弦為辨證要點(diǎn)。治宜溫中補(bǔ)虛，緩急止痛。本方見于《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》，第13條曰：“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之?！北痉绞怯晒鹬由炙帲赜蔑嵦墙M成，然理法與桂枝湯有別。本方為平補(bǔ)陰陽，健運(yùn)中焦，生化氣血，緩急止痛之劑，如王子接《絳雪園古方選注》中所言：“建中者，建中氣也。名之曰小者，酸甘緩中，僅能建中焦?fàn)I氣也。前桂枝湯是芍藥佐桂枝，今建中湯是桂枝佐芍藥，義偏重于酸甘，專和血脈之陰。芍藥、甘草有戊已相須之妙，膠飴為稼穡之甘，桂枝為陽木，有甲乙化土之意。使以姜、棗助脾與胃行津液者，血脈中之柔陽，皆出于胃也?！迸嘌a(bǔ)中焦，調(diào)和脾胃，開氣血生化之源，而使血?dú)夂?、正氣扶，是本方求本之治?/p>

9 小 結(jié)

新冠肺炎傳染性強(qiáng)，變化多端。雖然疫病有“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”的特點(diǎn)，但在疫病發(fā)展過程中，由于各地氣候特點(diǎn)、生活方式、個人體質(zhì)不同，會出現(xiàn)很復(fù)雜的病機(jī)變化。2019年是己亥年，亥年是厥陰風(fēng)木司天，吳鞠通言：“厥陰司天之年終之氣，民病溫厲。”溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?。新冠肺炎初起主癥多為發(fā)熱、咳嗽、氣喘、乏力，肺主氣，司呼吸，咳嗽、氣喘均為肺失宣肅所致。《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺?！狈谓?jīng)與胃經(jīng)相通，肺與大腸相表里，因此，肺部疾病多見陽明胃腸癥狀，出現(xiàn)胸悶、呃逆、便溏等癥狀。在新冠肺炎的病情演變中，有邪伏未發(fā)無癥狀者、有在表而解者、有自太陽直入少陰厥陰者、有久居膜原邪留日久不去者；三陰病，有內(nèi)陷厥陰者、內(nèi)閉外脫者、陰竭者、陽亡者、陰陽兩虛者。故診療時，依據(jù)病情變化和病癥特點(diǎn)，既要抓住方證要點(diǎn)，又要切中病機(jī)，六經(jīng)辨病，病證相應(yīng)，診治一體，方藥對證。有的一方便可，中病即止；有的需要諸方合并，加減運(yùn)用。有是證，用是方，不可拘泥于某一個方子因循不變，在危重癥治療中，尤其如此，那種機(jī)械地欲以一方通治某病某證、不加辨證地堆砌藥物，遠(yuǎn)離了中醫(yī)學(xué)最基本的治療原則，無異于刻舟求劍。