李 琦王艷青夏盛強徐 燕*

1.上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院日間手術(shù)室（上海 200127）；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院泌尿科（上海 200127）

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）一直是國際公認的治療前列腺增生癥（BPH）的“金標準”[1]，但各種嚴重并發(fā)癥如大出血、低鈉血癥、電切綜合征等時有發(fā)生[2]。隨著時代的發(fā)展，日間手術(shù)的不斷興起，綠激光以其微創(chuàng)、安全等特點被更多地應(yīng)用于前列腺增生癥手術(shù)，但傳統(tǒng)的綠激光汽化術(shù)存在手術(shù)時間長、組織殘留、無病理標本等缺點，在一定程度上限制了其應(yīng)用[3]。綠激光前列腺剜除術(shù)在綠激光的基礎(chǔ)上，結(jié)合前列腺鈥激光剜除術(shù)的手術(shù)過程，針對40～60ml的腺體，既減少了組織殘留、保留了標本，同時也縮短了手術(shù)時間。它的出現(xiàn)給BPH手術(shù)又提供了一個良好的選擇，也為日間手術(shù)的發(fā)展提供了一個有效的開端[4]?，F(xiàn)將手術(shù)配合經(jīng)驗報道如下。

資料與方法

一、一般資料

本研究回顧性分析2018年3月至2019年3月118例開展綠激光前列腺剜除術(shù)患者的臨床資料。納入標準：1.符合綠激光前列腺剜除術(shù)的手術(shù)指征；2.患者知情同意。排除標準：1.患者術(shù)前存在尿路感染；2.患者術(shù)前身體一般情況不佳，心肺功能和出凝血狀態(tài)不好；3.患者術(shù)前未接受前列腺癌篩查；4.失訪。經(jīng)過分析，10例患者術(shù)前未接受前列腺癌篩查，6例失訪，最終102例患者納入分析。年齡62～89歲，平均69歲；病程5～22年，平均11年；前列腺體積43～112 ml，平均58.8mL；入組所有患者術(shù)前均進行了前列腺癌的篩查，均排除前列腺癌。

二、手術(shù)方法

采用綠激光手術(shù)系統(tǒng)，額定輸出汽化功率90 W。前列腺分葉剜除汽化術(shù)手術(shù)步驟如下：①尖部遠端定位，手術(shù)從前列腺尖部定位開始，在前列腺尖部，靠近精阜但不要超過精阜位置做一水平切開，深度以達到外科包膜最佳。②首先剝離中葉，沿尖部標記平面，切斷近精阜近端的前列腺組織，采用鏡鞘，沿外科包膜鈍性逆向剝離中葉，擴大手術(shù)平面，在膀胱頸口5點處和7點處汽化切割出兩道溝，將中葉與側(cè)葉離斷，鈍性完整剝離中葉組織至膀胱頸口處。③其次剝離左側(cè)葉，沿尖部標記平面，采用鏡鞘，利用杠桿作用，逆時針鈍性剝離左側(cè)葉，將左側(cè)葉與外科包膜和尿道外括約肌分離。④同理剝離右側(cè)葉至11點處。⑤最后汽化切除中葉，保留精阜上方部分中葉尿道黏膜。⑥創(chuàng)面修整止血，將鏡鞘退至精阜處，觀察尿道內(nèi)腔情況，創(chuàng)面徹底止血。

三、護理

（一）術(shù)前準備

1.術(shù)前訪視

向患者介紹手術(shù)采用的綠激光剜除新技術(shù)，講解疾病的治療要點，做好常規(guī)術(shù)前準備，完善術(shù)前檢查及清潔灌腸，并且介紹手術(shù)室環(huán)境、麻醉方式、手術(shù)配合等注意事項，消除其擔憂所產(chǎn)生的不良情緒。告知因手術(shù)時間長需要穿彈力襪的重要性。對合并有慢性疾病的患者要詳細了解患者目前基礎(chǔ)疾病的進展及控制情況，服藥情況，必要時與手術(shù)醫(yī)生，麻醉師及其他科室相關(guān)醫(yī)生討論術(shù)前，術(shù)中及術(shù)后注意事項或請各相關(guān)科室醫(yī)生配合[5]。

2.手術(shù)儀器物品準備

本手術(shù)使用儀器較多，需提前半小時進手術(shù)房間進行準備。檢查房間溫濕度，溫度為24～26℃，濕度為40%～60%，前后門關(guān)閉。開啟一體化手術(shù)間，保溫箱溫度適宜，檢查各攝像光源配件、顯示器及綠激光儀器、組織粉碎機、墻式插座。綠激光系統(tǒng)，包括光纖卡及光纖（直出）、防護墊片及防護鏡。準備前列腺綠激光剜除術(shù)#器械套件（外鞘、內(nèi)鞘、閉孔器、操作手件、轉(zhuǎn)換接口）、30°膀胱鏡、腎鏡、組織粉碎刀頭、導絲及尿道擴張器Fr24～28、TUR器械包、準備術(shù)中使用的溫鹽水持續(xù)灌注及大腿保護墊。一次性用物包括：一次性換藥巾、無菌保護套、一次性褲套、吸引皮條、F22三腔氣囊導尿管、一次性集尿袋、50ML針筒及膀胱沖洗液。

（二）術(shù)中配合

1.配合麻醉師完成術(shù)前麻醉準備工作

建立好靜脈通路，并妥善固定好導管，保持術(shù)中輸液通暢，并密切觀察各項生命體征的變化。

2.合理安置患者體位

全身麻醉后取截石位，雙下肢不可過度外展，按照“TKO”原則擺置雙腿，即足尖、膝、對側(cè)肩3點在一條線[6]，膝關(guān)節(jié)彎曲 90°～100°，雙腿外展 80°～90°，并套上提前預(yù)熱過的棉褲套，約束帶固定好雙腿，預(yù)防腘窩神經(jīng)壓迫及緋總神經(jīng)損傷。臀部離床緣距離5cm左右，并在尾骶部墊上保護墊。雙手放于身體兩側(cè)，外展＜90°，預(yù)防臂叢神經(jīng)損傷。保持各管路通暢，不受壓迫。蓋上提前預(yù)熱的小棉被?；颊呷☆^高10°截石位，既增加回心血量又提高病人舒適度，并抬高一定床位高度，以利于術(shù)者操作。特殊患者如做過髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、截肢等，需根據(jù)患者腿部情況適當減小彎曲及外展程度。

3.合理放置各手術(shù)儀器

本手術(shù)在一體化手術(shù)室進行，房間四周均為高清顯示屏。高清顯示器主機、光源、綠激光及組織粉碎機放置于患者左側(cè)下方，操作臺置于患者雙腿下方，輸液架放置于患者右側(cè)。因綠激光機器需要自檢預(yù)熱，需提前10分鐘左右開機。提前打開總電源、綠激光機器背面右下角電源開關(guān)，旋轉(zhuǎn)機器正面鑰匙開關(guān)到開機位置。協(xié)助醫(yī)生消毒鋪巾，把操作手件安裝于膀胱鏡上，連接沖洗管。一端剪短接于外鞘出水口，一端接于生理鹽水灌注液。灌注壓保持在50cmH2O左右接灌注液，自然流量設(shè)為340ml/min[7]。正確連接各種導線、光纖、攝像頭及濾光片，將CCD激光濾光器（濾光片）放置在顯示器的攝像頭的鏡面上，然后連接觀察鏡，以阻擋高能量的532nm激光對CCD圖像傳感器的損害[5]。開顯示器鏡子對白平衡，光源線用無菌保護套隔離。安裝設(shè)備開機，顯示插入激光光纖，拔除頭部、尾部光纖帽，插好光纖，置入光纖，插入激光卡，調(diào)節(jié)功率為60W，機器即進入Standby狀態(tài)。放置踏腳于主刀右側(cè)，按ready狀態(tài)，光纖前端射出紅色指示光，踏空氣腳踏開關(guān)，綠激光開始工作。待鏡子進入膀胱到達膀胱頸部后，助手遞于主刀綠激光光纖。根據(jù)汽化部位選擇合適功率：汽化膀胱頸部時功率調(diào)整為60～80W，汽化較大部分的腺體時功率調(diào)整為120～160W[8]。開始計時，記錄手術(shù)時間。待組織游離完，連接組織粉碎刀頭于粉碎機的操作手柄上，并接入組織輸出管道，積液瓶上方扎入標本袋，檢查各連接管路及積液盒的密封性。開機預(yù)檢，功率調(diào)制3～4，自檢完成顯示綠色輸出碼，開始粉碎吸入組織。計時，記錄組織粉碎時間。手術(shù)結(jié)束，置F22三腔導尿管接膀胱沖洗，及時留取標本。

（三）術(shù)后監(jiān)測與隨訪

1.一般護理

術(shù)后密切觀察患者生命體征、膀胱沖洗液性狀，如有異常及時告知醫(yī)生。囑患者術(shù)后4小時內(nèi)禁食禁水，4小時后多飲開水，6小時后進食流質(zhì)。交代患者及家屬辦理出院的注意事項，根據(jù)醫(yī)囑告知患者何時拔除導尿管。出院后次日起開始服用抗生素1周，1周后門診取病理報告，4周后門診隨訪。

2.心理護理

主動與患者交流溝通，告知患者麻醉相關(guān)及手術(shù)相關(guān)的可能并發(fā)癥情況，并充分解釋以消除患者疑慮。

3.并發(fā)癥防治及護理

（1）肉眼血尿

肉眼血尿是綠激光前列腺剜除術(shù)后的最常見并發(fā)癥。術(shù)后要密切觀察患者的膀胱沖洗液性狀。大部分患者膀胱沖洗液清亮，可減慢沖洗速度。少部分患者膀胱沖洗液淡紅色，持續(xù)膀胱沖洗，囑患者術(shù)后4小時后多飲水即可，不需特殊處理。少部分患者術(shù)后膀胱沖洗液深紅色，多考慮靜脈性出血，需要調(diào)整導尿管牽拉方向，尋找最佳壓迫位置，持續(xù)膀胱快速沖洗，次日清晨根據(jù)尿液顏色決定是否出院以及是否拔除導尿管。極少部分患者術(shù)后膀胱沖洗液搏動性呈現(xiàn)鮮紅色，多考慮動脈性出血，首先調(diào)整導尿管牽拉方向，尋找最佳壓迫位置，如果效果不佳，出血嚴重，需要二次手術(shù)止血。

（2）尿潴留

綠激光前列腺剜除術(shù)后可能造成前列腺出血、組織腫脹而出現(xiàn)排尿困難癥狀，也可能引起活動性出血，血塊堵塞尿道導致尿潴留。導尿管拔除后僅極少數(shù)患者會出現(xiàn)尿潴留。術(shù)后應(yīng)積極詢問患者排尿及下腹部憋脹情況，及時發(fā)現(xiàn)尿潴留存在。本研究隊列為日間手術(shù)患者，為了及早發(fā)現(xiàn)尿潴留存在，囑咐患者導尿管拔除，自行排尿后再出院。尿潴留一般應(yīng)給予留置導尿1周。留置導尿期間囑患者多飲水及至醫(yī)院進行尿道口護理。

（3）感染

綠激光前列腺剜除術(shù)后，患者可能發(fā)生感染，尤其是術(shù)前存在曾經(jīng)尿路感染的患者。應(yīng)常規(guī)密切監(jiān)測患者體溫變化。如果患者出現(xiàn)體溫升高，應(yīng)及時通知醫(yī)生做相應(yīng)處理，同時心電監(jiān)護患者生命體征情況。遵醫(yī)囑查感染指標，血培養(yǎng)，尿培養(yǎng)及碳青霉烯類抗生素抗感染。

（4）疼痛

綠激光前列腺剜除術(shù)后導尿管牽拉過程中，少部分患者會出現(xiàn)尿道口疼痛，多為膀胱痙攣引起。仔細耐心告知患者疼痛發(fā)生原因，囑患者放松。少部分患者疼痛嚴重，應(yīng)告知醫(yī)生患者情況，遵醫(yī)囑解痙止痛。

4.術(shù)后隨訪

綠激光前列腺剜除術(shù)后第三天常規(guī)隨訪患者恢復(fù)，并發(fā)癥及對醫(yī)院的滿意度情況，根據(jù)患者的訴求做相應(yīng)的術(shù)后指導。出現(xiàn)并發(fā)癥的患者記錄在案，通知主刀醫(yī)生及建議患者急診綠色通道就診。

結(jié) 果

102例患者入組納入分析。伴有膀胱結(jié)石23例，急慢性尿潴留26例，高血壓45例，糖尿病25例，心功能不全19例。所有手術(shù)均在手術(shù)護士密切配合下順利完成。手術(shù)時間15-62分鐘，中位時間28分鐘，組織粉碎耗時2-23分鐘，中位時間9分鐘。術(shù)中平均剜除前列腺重量為（48.9±21.6）g，術(shù)后平均（20.4±7.7）小時后拔出導尿管，術(shù)后平均住院時間為（1.8±0.6）天。術(shù)后出現(xiàn)Clavien I級并發(fā)癥29例 （28.4%），其中膀胱痙攣8例（7.8%），發(fā)熱 7例（6.9%），出血 14例（13.7%），所有患者經(jīng)抗炎，膀胱沖洗等對癥治療后均好轉(zhuǎn)。

討 論

一、前列腺增生患者多為老年人，合并癥較多，在保證手術(shù)效果的前提下，提高安全性尤其重要。TURP處理大體積前列腺時，手術(shù)時間長，術(shù)中出血多，甚至需要膀胱造瘺來保持術(shù)野清晰[9]。圍手術(shù)期仍有發(fā)生因出血需輸血治療、前列腺電切綜合征、尿失禁、尿道狹窄、膀胱頸攣縮、逆行射精等并發(fā)癥的可能[10，11]，綠激光在腺體組織中可被特異性吸收，從而發(fā)揮較好的汽化、凝固效應(yīng)，使手術(shù)過程出血較少[12]。借鑒其他前列腺剜除的手術(shù)方式，改用直出光束，將前列腺汽化術(shù)改進為前列腺汽化剜除術(shù)，大大提高了手術(shù)效率，可治療大體積前列腺增生，具有手術(shù)時間短，出血少，安全性高，術(shù)后并發(fā)癥少，留置導尿管時間短以及平均住院天數(shù)短等優(yōu)點[8]，故適用于日間手術(shù)。

二、嚴密監(jiān)測生命體征。因前列腺增生患者多為老年人，代償機能差，且多伴有高血壓、冠心病、糖尿病等。故術(shù)中需嚴密監(jiān)測心電圖、血壓、呼吸、心率、氧飽和度，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并采取有效措施。術(shù)前讓患有慢性疾病的患者進行麻醉會診，與麻醉師進行有效溝通并檢查合格后方可進行手術(shù)，以降低麻醉及手術(shù)風險。

三、防止術(shù)中低體溫的發(fā)生。低溫可導致心律失常、心動過緩、凝血機制下降、腸活動減少等并發(fā)癥。術(shù)中做好保暖措施，溫度為24～26℃，濕度為40%～60%,灌注液為30℃[13]。提前預(yù)熱術(shù)中使用的小棉被，提早打開暖箱，預(yù)熱術(shù)中使用的灌注液。術(shù)中使用耳溫槍密切觀察患者體溫變化，并用測溫槍實時監(jiān)測灌注液的溫度，使其維持恒定溫度。

四、防止體位性低血壓的發(fā)生。因患者多為老年人，其機體代償功能降低，且體位的改變對循環(huán)功能有一定影響，故在體位改變時應(yīng)分別緩慢輕柔地抬、放下肢，以避免體位性低血壓[6]，手術(shù)結(jié)束后，先放一條腿，觀察無變化后，再放另外一條腿，并在術(shù)前予以彈力襪的穿戴，局部肌肉進行適度按摩，以避免同時放平后，增加回心血量，加大心臟負擔。

五、術(shù)前準備的重要性。良好的術(shù)前準備可有效提高手術(shù)效率及其安全性。前列腺增生患者多為老年人，合并癥較多，術(shù)前完善一系列檢查和全面的評估，可給予手術(shù)提供最合適的手術(shù)方式，并可減少術(shù)前突發(fā)事件的發(fā)生，做好患者的心理護理干預(yù)工作，根據(jù)患者的心理特點和精神狀態(tài)，為其提供針對性的心理護理服務(wù)，使得患者治療的自信心以及依從性能夠得到有效提高[13]，更愿意配合手術(shù)進行，避免因術(shù)前產(chǎn)生的緊張情緒導致血壓升高而無法進行手術(shù)。

六、儀器設(shè)備維護和保養(yǎng)。術(shù)前應(yīng)達到環(huán)境清潔整潔，前后門關(guān)閉，溫濕度適宜，因綠激光機器對環(huán)境要求較高，一旦溫度較高就會報警，避免術(shù)中中斷手術(shù)。溫度應(yīng)在10℃～30℃，相對濕度30%～75%，供電要求為220V單相交流電，電流20A+，低于此數(shù)據(jù)容易出現(xiàn)運行中跳閘和電力線發(fā)熱的現(xiàn)象[14]。綠激光儀器和配套器械非常昂貴，且易折、易損，每根光纖配1張磁卡，這張磁卡是這根光纖唯一的“鑰匙”，所以使用過程中不要隨意關(guān)閉電源和松動磁卡。激光器機座須離床中心≤1.5m的地方以方便光纖的操作[14]。一旦斷電或拔出磁卡就會導致機器的損壞和光纖的報廢。組織粉碎機器避免在體外提早開機，造成觸電現(xiàn)象，用后將刀頭中的組織清洗干凈，刀頭按序列號使用，這樣可有效防止刀頭反復(fù)使用老化，使手術(shù)更有效率的進行。濾光片妥善保存，用后及時用酒精擦拭。術(shù)中手術(shù)人員均佩戴防護鏡，對于全麻的患者用濕紗布敷蓋雙眼，可在手術(shù)室外懸掛特殊標識提醒不必要的人員走動。防護鏡用后及時清洗擦干，遇污染時用75%酒精擦拭后妥善放于固定眼鏡盒中。備齊手術(shù)中使用的特殊套件，備好備用機器，以避免術(shù)中突然改動手術(shù)方式。熟知醫(yī)生的特殊喜好，以更有效的配合手術(shù)，提高手術(shù)效率。

總之，經(jīng)尿道綠激光前列腺剜除術(shù)是一種安全的治療前列腺增生癥的方法，適合作為日間手術(shù)開展，完善的術(shù)前準備、密切的手術(shù)配合及熟練的系統(tǒng)使用和仔細的設(shè)備維護有助于發(fā)揮其手術(shù)優(yōu)點，并提供安全保障。