溫瞿華 楊榮超 敖永衡 姜瑞麟 張春和

1.云南中醫(yī)藥大學（云南昆明 650500）2.云南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院/云南省中醫(yī)醫(yī)院（云南昆明 650021）

勃起功能障礙（Erectile Dysfunction，ED）中醫(yī)學上也稱“陽痿”，是指性交時陰莖不能勃起，或雖勃起但勃起不堅，或勃起不能維持，以致不能完成性交全過程的一種病癥[1]。這是一種持續(xù)的或反復的無法達到或保持勃起以令人滿意的性表現，它經常與情緒困擾和自尊心降低有關[2]。勃起功能障礙發(fā)病率不斷上升，給全球男性的生活、家庭及工作帶來了極大困擾，已成為成年男性廣泛關注的健康問題。據估計，到2025年，全球將有3.22億男性受到ED的影響，比1995年的1.52億男性有所增加[3]。國內學者針對ED進行了流行病學研究，這項涉及中國11個城市醫(yī)院門診ED流行病學調查發(fā)現：30～50歲患者占60%以上，患中度和重度ED者占42%和29.9%，說明ED的發(fā)病有年輕化趨勢，值得醫(yī)務人員及患者的關注[4]。

一、陽痿或ED的病因病機概述

陽痿在古代又稱“陰痿”、“筋痿”、“陰器不用”、“不起”[5]。中醫(yī)對它的認識已有數千年的歷史，在現存最早的古中醫(yī)著作《馬王堆漢墓醫(yī)書》中，以“不起”名陽痿，明代周之干首次以“陽痿”命名，至張介賓于《景岳全書》中使用“陽痿”一名后，該名得以名定實俱。對于陽痿，歷代醫(yī)家多從腎論治，比如《諸病源候論》指出：“腎開竅于陰，若勞傷于神，腎虛不能榮于陰器，故痿弱也?！惫食苍绞亲钤缰鲝堦栶魪哪I虛立論的醫(yī)家。另外，張景岳也贊同從腎論治，他認為：“凡男子陽痿不起，多由命門火衰，精氣清冷……但火衰者，十居七八，而火盛者，僅有之耳。”雖然古代醫(yī)家多從腎論治，但也不乏提出他論之人，比如周慎齋就在《慎齋遺書》指出：“少年貧賤之人犯之，多屬于郁?！闭J為少年之人患陽痿多是肝郁所致。隨著時代發(fā)展，有人提出腎以外的理論及治法，但也是少之又少。自王琦教授提出從肝論治之后，越來越多的學者開始重視肝在陰莖勃起中的作用。秦國政教授等專家結合流行病學研究結果和臨床實踐結局，提出“肝郁血瘀腎虛”是陽痿中醫(yī)發(fā)病學基本病理變化的理論觀點，認為肝郁是發(fā)病的主要病理特點，腎虛是發(fā)病的主要病理趨勢，血瘀是發(fā)病的最終病理趨勢，并總結出中青年患者大多以肝郁血瘀為主，腎虛次之，老年患者大多以腎虛血瘀為主，肝郁次之[6-7]。

近年來，提出從肝論治勃起功能障礙的學者較多。比如李曰慶教授就認為，肝主疏泄，如情志不遂，郁怒傷肝，肝失疏泄，氣滯血瘀，氣不攝血通達宗筋，則宗筋痿軟；另外，肝藏血，具有調節(jié)血量的功能，肝血充盈，則陰莖怒、大、堅、熱[8]。因此在治療陽痿時，著重于恢復肝的正常功能，使肝之疏泄功能和藏血功能正常，從而達到肝氣的調達，氣血的充盈，宗筋得以濡養(yǎng)。另外門成福教授和崔學教教授亦主張從肝論治陽痿，兩位學者均通過疏肝理氣活血之法以達到氣血的通暢，使宗筋得以濡養(yǎng)[9-10]。而導師張春和教授基于中醫(yī)基礎理論，提出了基于“肝主筋”治療勃起功能障礙，下面就其理論基礎及獨到之處進行探討。

二、基于“肝主筋”治療勃起功能障礙的理論基礎

（一）肝血濡養(yǎng)筋，血不足則枯

“肝主筋”首見于《素問·宣明五氣》，“五臟所主：心主脈……肝主筋”，它是指肝主全身的筋膜。中醫(yī)所說的筋包含了現代醫(yī)學所說的肌腱、韌帶和筋膜。筋具有連接關節(jié)、肌肉，主司關節(jié)運動的機能，故《內經》云：“宗筋主束骨而利關節(jié)也”。筋的機能正常依賴于肝血的濡養(yǎng)，肝血充足，筋得其養(yǎng)，關節(jié)運動才能靈活有力[11]。 故《素問·經脈別論》云：“食入于胃，散精于肝，淫氣于筋”，肝之精氣布散于筋，發(fā)揮濡養(yǎng)作用，才能使筋的機能正常發(fā)揮。《內經》云：“丈夫……七八，肝氣衰，筋不能動”，說明肝血不足會導致筋的機能異常，出現肢體麻木，運動不利，筋脈拘急，筋失所養(yǎng)而發(fā)筋痿。由此可見，肝與筋的機能正常與否密切相關。

（二）宗筋得充養(yǎng)，陰莖舉而堅

男子性生理以性欲、陰莖、精液為要素，此三者相依相濟，共成性之用，性欲是性能力表達的驅動力，其實質是一種心理情志活動，其固然受心神的支配，卻與肝之疏泄密切相關[12]。中醫(yī)認為肝藏血，調節(jié)全身血量，當肝血充盈時，筋得濡養(yǎng)，則陰莖勃起而堅，氣血充養(yǎng)則作強自如。西醫(yī)學認為陰莖的勃起是一個復雜的心理-生理過程，本質是一系列的神經血管活動，依賴于動脈的充血和靜脈的適時關閉，所以說陰莖勃起與血液充盈密切相關，與肝血的盈虧密切相關[13]。另外，《萬氏家傳廣嗣紀要》說：“陽痿不起不固者，筋氣未至也，肝主筋，肝虛則筋氣不足矣?！闭f明肝氣虛，不能淫氣于筋，宗筋不得濡養(yǎng)，亦可發(fā)為陽痿。故《素問·痿論篇》說：“宗筋弛縱，發(fā)為筋痿”，肝氣虛、肝血虛，不能濡養(yǎng)宗筋，則陰莖不能勃起。

（三）以氣血為重，兼條達肝氣

由于筋與陰莖勃起關系密切，且筋的機能正常與否取決于肝氣和肝血是否充盈，因此基于肝主筋理論辨治勃起功能障礙的關鍵在于肝氣和肝血的調理。血液由水谷之精化生的營氣、津液及腎精所化生，《靈樞·決氣》提出：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”，汁即包含了營氣和津液，說明肝血的化生與中焦脾胃密不可分[14]?！吨T病源候論》說：“腎藏精，精者，血之所成也。”說明腎精可轉化為血液。另外，血液的化生還與心肺相關，《侶山堂類辨·辨血》中提到：“血乃中焦之汁……奉心化赤而為血。”說明心對于血液的生成也很重要；《靈樞·營衛(wèi)生會》提到：“此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血。”可見肺對于血液的生成也是不能缺少的。所以肝血的充盈與脾胃、心肺、腎等密切相關，肝血充盈，宗筋得以濡養(yǎng)，則陰莖可以勃起。因此，在治療時要多方考慮，同時顧及到多個臟器。另外，陰莖勃起以宗筋為體，以氣血為用，肝血充盈是陰莖勃起的基礎，肝氣條達是陰莖勃起的動力[15]。因此肝血充盈的同時，要注意肝氣的條達，在補肝血，濡養(yǎng)宗筋的同時，兼以疏肝。綜上，張春和教授基于肝主筋治療勃起功能障礙的關鍵在于通過補肝氣和補肝血，使得肝氣和肝血充盈，宗筋得以濡養(yǎng)，從而能夠勃起；同時兼以疏肝，使肝氣條達，氣行則血行，氣血通暢，則陰莖得以勃起。

三、基于“肝主筋”治療勃起功能障礙的辨治思路

隨著現代生活壓力越來越大，陽痿的患者也逐漸增多，其主要病因病機也隨著時代的變化而變化。這主要是由于現代社會競爭日益激烈，工作壓力加大，飲食作息無規(guī)律，酗酒嗜煙，缺乏鍛煉，會導致情志不遂或所欲不得，或焦慮過甚，或郁怒不伸等不良情志的產生，日久可影響肝臟的疏泄功能，導致肝膽氣郁，氣血運行失暢，不能灌溉宗筋而出現陽痿[16]。因此，在辨證治療時，張春和教授以“肝主筋”為出發(fā)點，以滋肝補腎，濡養(yǎng)宗筋為基本治法，同時兼以疏肝，常用自擬柴芍二仙湯加減治療，并加入疏肝益陽膠囊以提高療效。

柴芍二仙湯主要由四逆散合二仙湯加減活血化瘀通絡的藥物組成[17]。其中包含的二仙湯是由張伯訥教授于20世紀50年代針對腎精不足、相火偏旺所致的更年期綜合征、更年期高血壓病而研制出的一首現代名方[18]。現代藥理研究發(fā)現，二仙湯能增強下丘腦-垂體-性腺軸分泌，從而改善性腺軸功能[19]。柴芍二仙湯全方包含了柴胡、枳殼、赤芍、當歸、炙黃芪、仙茅、仙靈脾、巴戟天、白僵蠶、懷牛膝等十味藥。方中柴胡有疏肝、升陽之效。枳殼可以理氣寬中，行滯消脹，辛能行氣，所以《珍珠囊》言其：“破氣，泄肺中不利之氣”。赤芍可以清熱涼血，散瘀止痛?，F代藥理研究的結果表明赤芍可以抗血栓和抗血小板聚集，這與中醫(yī)活血的功效是一致的。柴胡、枳殼、赤芍三味藥一起可以條達肝氣，疏肝解郁。當歸能夠補血活血，調經止痛，潤腸通便，《日華子本草》言其：“治一切風，一切血……”?，F代藥理研究表明，當歸可以降血脂、抑制血小板聚集、抗血栓、抗貧血。炙黃芪能夠益氣補中。當歸和炙黃芪，一個是補血圣藥，一個是補氣要藥，二者共同組成當歸補血湯，以達到氣血雙補之效。仙茅、仙靈脾和巴戟天三者均具有補腎陽，強筋骨之效，三者合用共奏補腎助陽之功，《神農本草經》謂仙靈脾“主陰痿絕傷”、巴戟天“主陽痿不起”。僵蠶可祛風、化痰、通絡，《本草備要》言：“雄蠶蛾，氣熱性淫，主固精強陽，交接不倦”。 懷牛膝乃足厥陰、少陰之藥，既可以補肝腎、強筋骨，又可以活血通經，引諸藥下行，《藥性論》言其：“治陰痿，補腎填精，……”。

臨床常用于治療勃起功能障礙的疏肝益陽膠囊是由王琦國醫(yī)大師根據臨床經驗研制的中成藥，主要由柴胡、白蒺藜、露蜂房、蛇床子、地龍、水蛭、九香蟲、紫梢花、遠志、肉蓯蓉、菟絲子、五味子、巴戟天、蜈蚣、石菖蒲等組成[20]。王琦教授認為，肝與宗筋關系密切，與陰莖勃起關系密切，肝的疏泄、藏血功能正常，才能使肝血快速充盈于陰莖，從而達到陰莖的勃起[21]。疏肝益陽膠囊就是基于此研發(fā)出來的，方中蒺藜、柴胡調達肝氣，疏肝解郁；地龍通利經絡；蜂房、蛇床子溫腎壯陽，諸藥合用具有疏肝解郁，活血通絡，補腎振痿的功效[22]。

張春和教授在臨床實踐得出肝氣郁結與陽痿的關系最為密切，尤其是中青年患者，大多與情志有關[9]。因此，在面對中青年患者時，往往會在柴芍二仙湯的基礎上加入一些針對筋及行氣的藥物，比如木瓜、葛根、威靈仙、桑寄生等針對筋的藥物，以及川芎、炒麥芽等行氣的藥物。木瓜味酸，可以平肝舒筋?！侗静菪戮帯费云洌骸啊巳敫我娼钪贰?。筋得舒則運動靈活自如，陰莖勃起有力。葛根能夠解肌退熱，《本草經疏》言：“葛根……發(fā)散而升，風藥之性也，故主諸痹?！苯畋詣t肢體不能運動，陰莖勃起緩慢，而葛根能夠解肌，使痹證得以緩解，從而恢復陰莖的勃起。威靈仙祛風除濕，通絡止痛。其對于筋脈拘攣，屈伸不利者有良好的治療作用。桑寄生能夠補肝腎、強筋骨。常用于治療風濕痹痛、腰膝酸軟、筋骨無力。川芎既能活血，又能行氣，《日華子本草》言其：“治一切風，一切氣……一切血，補五勞，壯筋骨……”；王好古又說其“搜肝氣，補肝血，潤肝燥，補風虛”?？梢姶ㄜ簩τ诟斡魵鉁?、肝血虛所致的陽痿具有獨特的療效。麥芽本為消食之藥，炒制之后重在行氣，對于肝郁氣滯的陽痿患者，張春和教授往往會加入炒麥芽以行氣滯。雖然中青年患者大多以肝郁為主，但也有一些患者肝郁并不明顯，反而表現為腎虛為主，因此，辨證治療的時候，要仔細辨別，靈活變通，隨證治之。

而對于老年患者，張春和教授認為其陽痿大多和生理規(guī)律相關，《黃帝內經》云：“男子……七八，肝氣衰，筋不能動。八八，天癸竭，精少，腎臟衰……”老年人隨著年齡增加，往往肝腎不足，腎精虧虛，以致不能化生肝血，宗筋失去肝血之濡養(yǎng)，則陰莖不能勃起。因此，張春和教授在治療老年性陽痿時，往往遵循生理規(guī)律。在選方用藥時要考慮到肝腎同治，同時加以舒筋之藥。張春和教授基于此在柴芍二仙湯的基礎上進行了適當加減，方中懷牛膝補肝腎，強筋骨，又能活血，再加入桑寄生、炒杜仲等補肝腎、強筋骨之藥。炒杜仲能補肝腎，強筋骨?！侗静菰傩隆费云洌骸俺浣盍?，強陽道。”老年患者由于生理特性，往往年老腎虛、陽事不興，也會出現情緒上的變化，導致肝氣郁結，反過來加重陽痿的癥狀，因此，老年患者同樣需要在滋肝補腎活血的同時加以疏肝，在藥物中適當加入行氣的藥物。

四、典型病案

許某，男，45歲，農民，2019年10月30號初次就診，患者主訴性欲差伴勃起困難5月，現病史：患者5月前出現性欲差，勃起困難，硬度差，晨勃減少，腰酸，乏力，氣短，平素心情差，稍尿頻，夜尿1次/晚，尿無力，大便干，納可，眠差，不易入睡，易醒，舌紅少苔，少津，脈弦細。查體：EPS-RT：卵磷脂小體（+++），WBC 0-5/HP，自訴在外院檢查性激素6項正常。西醫(yī)診斷：勃起功能障礙；中醫(yī)診斷：陽痿（肝郁腎虛證），治以“補腎疏肝”，予柴芍二仙湯加減治療：柴胡15g，枳殼10g，赤芍 15g，當歸 10g，炙黃芪 30g，仙茅 15g，仙靈脾 15g，巴戟天15g，白僵蠶15g，懷牛膝15g，女貞子20g，墨旱蓮20g，炙遠志 15g，葛根 30g，威靈仙 30g，薄荷 10g，石菖蒲20g，炒麥芽30g，炙甘草15g。7劑，水煎服，每日兩次，每兩日1劑，每次200ml溫服。配合復方玄駒膠囊溫腎壯陽益精，前列解毒膠囊清熱利濕，通淋以緩解排尿癥狀。

按語：本病臨證之時多見虛證，腎陰虛，虛火耗傷陰津，宗筋失養(yǎng)則陽道不振，癥見腰酸乏力，氣短，大便干，舌紅少苔，少津，脈弦細。但不可忽略患者平素心情差這個關鍵癥狀，郁怒傷肝，易導致肝郁氣滯，血行不暢，宗筋失養(yǎng)，出現陽事不舉。因此，張春和教授選用了柴芍二仙湯加減治療，在柴芍二仙湯的基礎上加入了女貞子、墨旱蓮。女貞子可以補肝腎，強腰膝?！侗静菰傩隆费云洌骸梆B(yǎng)陰益腎，補氣舒肝?！奔由夏瞪徏饶軌蜃萄a肝腎，又能涼血止血。另外，因患者睡眠差、不易入睡、易醒，所以加入炙遠志安神益智。葛根、威靈仙都是針對筋的藥物，能夠恢復筋的正常機能。薄荷性味涼、辛，《本草求真》言其：“氣味辛涼，功專入肝與肺……辛能通氣……是以古方逍遙，用此以為開郁散氣之具”。石菖蒲可以化濕行氣。炒麥芽可行氣，以調氣機?；颊邭舛谭α?，故加入炙甘草補脾和胃，益氣復脈。諸藥合用，共行疏肝補腎之效。

綜上所述，基于“肝主筋”治療勃起功能障礙的理論確有獨到之處。中醫(yī)醫(yī)經認為，肝藏血，肝主筋，肝經循股陰、入毛中、過陰器，陰莖歸屬于肝，陰莖勃起功能與腎、肝關系密切。從肝論治陽痿是補腎法的重要補充，愈來愈受到重視，其對青年人的非器質性ED的治療提供可供參考的療法，有臨床指導價值。