郝清源

（河南省駐馬店市中心醫(yī)院 臨床營養(yǎng)科，河南 駐馬店 463000）

腫瘤是一種臨床常見病，多種致癌因素導(dǎo)致機(jī)體細(xì)胞異常增殖，從而形成局部腫塊，其發(fā)病率及死亡率高，采用營養(yǎng)治療可改善治療效果及預(yù)后［1］。相當(dāng)一部分的臨床醫(yī)生并不重視營養(yǎng)治療，而且傳統(tǒng)的營養(yǎng)支持方案單一，效果不盡如人意［2-3］。本次研究旨在觀察個體化營養(yǎng)支持治療對腫瘤患者的營養(yǎng)狀態(tài)及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院住院部2018 年1 月至2018 年 4 月的惡性腫瘤患者80 例進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因惡性腫瘤于本院住院者；②經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識不清、言語障礙者；②合并其他嚴(yán)重的全身性疾病者。隨機(jī)將80 例患者分為對照組與觀察組，每組40 例。對照組男24 例，女16 例；年齡25～60 歲，平均 （48.32±2.67） 歲；病程為 2～7 年，平均（4.62±1.38）年；體重指數(shù)（body mass index，BMI）為 15.3～19.6，平均（16.42±2.53）；其中肝癌 7 例，食管癌10 例，胃癌4 例，鼻咽癌6 例，直腸癌6 例，結(jié)腸癌3 例，乳腺癌4 例。觀察組男22 例，女 18 例；年齡 27～61 歲，平均（49.28±2.54）歲，病程 2～8 年，平均 （4.57±1.52） 年；BMI 為14.5～19.1，平均（16.35±2.48）；其中肝癌 6 例，食管癌9 例，胃癌6 例，鼻咽癌4 例，直腸癌5 例，結(jié)腸癌2 例，乳腺癌8 例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組實施常規(guī)的營養(yǎng)支持，腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）采用能全力腸內(nèi)營養(yǎng)液（紐迪希亞制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20030011），腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）采用固定配方的營養(yǎng)袋，成分包括20%的脂肪乳250 mL、復(fù)方氨基酸注射液500 mL、10%的葡萄糖500 mL、腸溶性維生素、水溶性維生素及微量元素。

觀察組采用個體化營養(yǎng)支持治療，具體如下：①入院調(diào)查。采用整體營養(yǎng)狀況主觀評估（patient-generated subjective global assessment，PGSGA）［4］判斷患者的營養(yǎng)狀況，主要了解患者的體質(zhì)、癥狀、活動能力及飲食習(xí)慣，計算每天通過飲食所獲得的熱量、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素以及微量元素的含量，熱量需要=體溫系數(shù)×活動系數(shù)×應(yīng)激系數(shù)×基礎(chǔ)代謝熱量消耗（basic energy expenditure，BEE），利用 Harris-Benediet 計算 BEE；然后依據(jù)PG-SGA 表評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)，所有項目均為4 級評分法，計算總分判斷患者是否需要營養(yǎng)支持以及進(jìn)行何種營養(yǎng)支持。②營養(yǎng)教育。對患者進(jìn)行營養(yǎng)知識科普，尤其是口腔進(jìn)食無障礙者，通過聊天、視頻、宣傳手冊等多種方式，對患者進(jìn)行一定的膳食知識科普，幫助患者改正不良飲食習(xí)慣，樹立正確科學(xué)的營養(yǎng)理念。③制定營養(yǎng)方案。根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況，依照按需補(bǔ)充的原則，主治醫(yī)生與營養(yǎng)醫(yī)生共同制定營養(yǎng)方案，主要是通過EN 支持及PN 支持補(bǔ)充營養(yǎng)，EN支持采用自配的營養(yǎng)液，其熱量攝入中，糖類占50%～60%，脂肪占 20%～25%，氨基酸占 10%～15%，依照中國居民膳食營養(yǎng)素推薦攝入量表（Recommended Nutrient Intakes，RNIs）［5］中的標(biāo)準(zhǔn)攝入維生素和微量元素；PN 支持采用自配的營養(yǎng)袋，營養(yǎng)袋的組成為：50% 的葡萄糖注射液、20% 的脂肪乳注射液、8.5% 的復(fù)方氨基酸注射液、注射用脂溶性維生素、注射用水溶性維生素、注射用多種微量元素，所有營養(yǎng)液的使用均需保證臥床患者每日獲取的熱量達(dá)20～25 kcal/kg，有活動能力及放療的患者達(dá)25～30 kcal/kg，同時根據(jù)患者的營養(yǎng)不良程度，加用精氨酸、核苷酸制劑等免疫營養(yǎng)制劑，行較大腹部手術(shù)者術(shù)前1 周采用EN 支持，特別是實施精氨酸、脂肪酸、核苷酸等進(jìn)行免疫增強(qiáng)的EN 支持。④實施營養(yǎng)方案。所有的營養(yǎng)液均需當(dāng)日配、當(dāng)日用，依據(jù)患者耐受力及癥狀調(diào)整營養(yǎng)液的成分，根據(jù)調(diào)整液體總量，盡量使用EN 支持，必須使用PN 支持，隨著病情變化，EN 由少到多、由稀到濃，PN 支持則逐漸停止。

1.3 觀察指標(biāo)

①生化指標(biāo)：治療前后采集患者靜脈血，雙縮脲法檢測血清總蛋白（total protein，TP）、溴甲酚綠法檢測血清白蛋白（albumin，ALB）、免疫擴(kuò)散法檢測前清蛋白（prealbumin，PA）和血清轉(zhuǎn)鐵蛋白（transferrin，TFN）。②營養(yǎng)狀況：預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（prognostic nutritional index，PNI）、營養(yǎng)危險指數(shù)（nutritional risk index，NRI）、 營養(yǎng)評定指數(shù)（nutrition assessment index，NAI） 評估患者的營養(yǎng)狀況。③預(yù)后情況：隨訪1 年，比較兩組患者的生存率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)選用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組生化指標(biāo)結(jié)果比較

治療后，兩組TP、ALB、PA 及TNF 水平均有顯著升高（P＜0.05），組間治療后的上述指標(biāo)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組的營養(yǎng)狀況結(jié)果比較

治療后兩組PNI、NRI 與NAI 水平均顯著升高（P＜0.05），組間治療后的上述指標(biāo)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組預(yù)后情況比較

隨訪1 年，對照組死亡8 人，生存率為80%，觀察組死亡5 人，生存率為87.5%，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.827，P＞0.05）。

表1 兩組生化指標(biāo)結(jié)果比較 （）

表1 兩組生化指標(biāo)結(jié)果比較 （）

注：1）與治療前相比，P＜0.05；2）與對照組相比，P＜0.05。

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表2 兩組營養(yǎng)狀況結(jié)果比較 （）

表2 兩組營養(yǎng)狀況結(jié)果比較 （）

注：1）與治療前相比，P＜0.05；2）與對照組相比，P＜0.05。

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3 討論

腫瘤患者常出現(xiàn)營養(yǎng)不良癥狀，一方面是由于營養(yǎng)攝入不足，體內(nèi)脂肪、蛋白質(zhì)及碳水化合物等含量不足，另一方面，腫瘤的增殖會消耗機(jī)體的營養(yǎng)，使機(jī)體代謝異常，攝取營養(yǎng)的能力下降［6］。營養(yǎng)不良患者的生活質(zhì)量較差，甚至延誤手術(shù)時機(jī)，影響手術(shù)治療效果，因此實施有效的營養(yǎng)治療具有重要意義［7］。營養(yǎng)支持貫穿治療前后，甚至?xí)绊懼委煼桨?，主要是腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）與腸外營養(yǎng)（PN），常規(guī)的營養(yǎng)支持治療方案簡單，配方固定，不能及時有效地補(bǔ)充機(jī)體營養(yǎng)需要［8］。本文中對照組實施常規(guī)營養(yǎng)支持，治療后，TP、ALB、PA 及 TNF 水平均顯著升高，PNI、NRI 與NAI 水平均顯著升高，1 年生存率為80%，但觀察組優(yōu)于對照組，與其實施個體化營養(yǎng)支持有關(guān)。

個體化營養(yǎng)支持治療是根據(jù)患者的自身病情，針對性制定營養(yǎng)方案，并根據(jù)病情變化及時調(diào)整，從而改善患者腸道功能與調(diào)節(jié)代謝，滿足機(jī)體營養(yǎng)需要［9］。本文中觀察組實施個體化營養(yǎng)支持，具體過程中，首先是進(jìn)行營養(yǎng)不良的篩查與評估，掌握患者的飲食狀況及營養(yǎng)情況，有助于準(zhǔn)確判斷患者是否需要營養(yǎng)支持治療或怎樣進(jìn)行營養(yǎng)支持治療，更好、更快地滿足機(jī)體營養(yǎng)需要；其次是制定營養(yǎng)方案，依據(jù)患者的具體情況制定詳細(xì)科學(xué)的營養(yǎng)方案，確?；颊叽x平衡，能夠獲得充足的維生素、微量元素，從而提高身體狀況，而主治醫(yī)生與營養(yǎng)醫(yī)生配合，可有效提高方案的科學(xué)性和可行性；第三，EN 支持是以口服或鼻飼的方式輸入營養(yǎng)，安全性好，費用較低，PN 支持適用于胃腸道功能衰竭者，但PN 支持費用較高且可能增加感染風(fēng)險，因而盡量使用EN 支持［10］。個體化定制營養(yǎng)液及營養(yǎng)劑，根據(jù)病情調(diào)整成分比例及用量，有益于保護(hù)胃腸道中的腸道菌群，調(diào)節(jié)腸道內(nèi)的細(xì)胞分泌，緩解營養(yǎng)不良狀況［11］。故觀察組治療后，TP、ALB、PA 及TNF 水平均顯著升高，PNI、NAI 與NRI 均顯著升高，上述指標(biāo)組間差異顯著，且1 年生存率為87.5%，證實個體化營養(yǎng)支持對改善腫瘤患者的營養(yǎng)狀況及預(yù)后作用顯著，安全性好。

綜上所述，個體化營養(yǎng)支持治療對腫瘤患者的營養(yǎng)狀況及預(yù)后效果顯著，值得在臨床中進(jìn)一步推廣使用。