李珍，李愛媛，徐偉，陳亮

（湖南省婦幼保健院 麻醉科，湖南 長沙 410008）

早發(fā)型重度子癇是發(fā)生在妊娠期34 周前特發(fā)的一種危害母兒健康的產(chǎn)科嚴重并發(fā)癥，發(fā)生率占重度子癇產(chǎn)婦的14.2%。與晚發(fā)型相比，早發(fā)型重度子癇孕產(chǎn)婦更易出現(xiàn)急性心力衰竭、肺水腫、胎盤早剝、血壓控制不良、抽搐、昏迷甚至死亡等［1-2］。因此，如何做好早發(fā)型重度子癇前期患者圍術(shù)期管理成為產(chǎn)科麻醉醫(yī)師及產(chǎn)科醫(yī)師的重要任務(wù)。此類產(chǎn)婦交感神經(jīng)興奮度高，對各種不良刺激敏感性高，術(shù)中術(shù)后必須予以合適的鎮(zhèn)靜。傳統(tǒng)的鎮(zhèn)靜藥物咪達唑侖等均有不同程度的心肺抑制、易鎮(zhèn)靜過度，使患者內(nèi)環(huán)境、舒適度、認知功能損害，甚至血液動力學(xué)發(fā)生嚴重變化［3］等缺點。新型藥物右美托咪定具有清醒鎮(zhèn)靜、中度鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制交感活性、中樞性降壓、減慢心率、無呼吸抑制、維持血液動力學(xué)穩(wěn)定、器官保護等藥理特性［4］，近年來已廣泛用于ICU 危重患者鎮(zhèn)靜、心血管的保護、神經(jīng)系統(tǒng)的保護等臨床領(lǐng)域。右美托咪定還有低胎盤通過率、在胎兒體內(nèi)清除更快、不增加孕婦返流誤吸等優(yōu)點。本研究旨在觀察比較右美托咪定和咪達唑侖在早發(fā)型重度子癇前期產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后的臨床應(yīng)用療效，為早發(fā)型重度子癇前期患者篩選更優(yōu)質(zhì)、更安全的鎮(zhèn)靜方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年12 月至2019 年5 月在本院住院治療的早發(fā)型重度子癇前期剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦30 例，年齡 27～41 歲，中位年齡 36.5 歲；體重 65～82 kg。入選標準：①符合早發(fā)型重度子癇前期診斷標準的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦；②神志清楚，能配合各項診療工作。排除標準：①有精神疾患產(chǎn)婦，依從性差的產(chǎn)婦；②孕前有高血壓、心臟病、血液系統(tǒng)疾病、腎病、血栓性疾病、自身免疫性疾病、糖尿病、嚴重肝臟疾病、甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能減退等產(chǎn)婦；③此次妊娠合并妊娠期糖尿病、感染性絨毛膜炎等其他疾?。虎懿l(fā)嚴重心衰、急性肺水腫、嚴重肝腎功能障礙、彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）、腦血管意外、子癇等；⑤術(shù)中出血大于500 mL 者。將符合入選標準的患者嚴格按照計算機軟件對受試產(chǎn)婦進行隨機分組，對照組與觀察組，每組15 例，共計30 例。兩組產(chǎn)婦的年齡、體重、孕周、孕產(chǎn)次等一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2 給藥方案

所有入組產(chǎn)婦均在蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（腰麻）聯(lián)合連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后鎮(zhèn)痛均予以鎮(zhèn)痛泵（配方為舒芬太尼100 μg、氟比洛芬酯150 mg、昂丹司瓊8 mg 加入0.9%氯化鈉84 mL 配成100 mL，背景2 mL/h，PCA 2 mL/次，鎖定時間15 min）。術(shù)后觀察組產(chǎn)婦經(jīng)外周靜脈泵入右美托咪定注射液，先予以負荷劑量0.5 μg/kg（輸注時間大于 12 min），繼以 0.2～0.5 μg/（kg·h）速度維持泵入。對照組產(chǎn)婦經(jīng)外周靜脈泵入咪達唑侖注射液，先予以負荷劑量0.05 mg/kg，繼以0.04～0.20 mg/（kg·h）速度維持泵入。兩組產(chǎn)婦均持續(xù)泵入鎮(zhèn)靜藥物24 h，調(diào)節(jié)藥物速度使Ramsay鎮(zhèn)靜評分維持在2～4 分，每60 min 評價一次；維持血壓在140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，血壓高于140/90 mmHg 者予以硝普鈉持續(xù)泵入控制血壓；術(shù)后6 h 口服術(shù)前降壓藥，并予以20%硫酸鎂60 mL 加入5%葡萄糖中80 mL/h 泵入解痙。

1.3 觀察指標

①記錄兩組產(chǎn)婦術(shù)前（T0）、用藥前（T1）、用藥后 1 h（T2）、用藥后 6 h（T3）、用藥后 12 h（T4）、用藥后 24 h （T5） 6 個時間點的收縮壓（systolic pressure，SP）、舒張壓 （diastolic pressure，DP）、心率（heartrate，HR）、呼吸頻率（respiratoryrate，RR）、血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）。②記錄兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)靜評分Ramsay 2 分到達時間（Ramsay 鎮(zhèn)靜評分標準：1 分——患者焦慮、不安或煩躁；2 分——清醒，患者合作、定向力良好或安靜；3 分——患者僅對命令有反應(yīng)；4 分——睡眠，患者對輕叩眉間或強聲刺激反應(yīng)敏捷；5 分——睡眠，患者對輕叩眉間或強聲刺激反應(yīng)遲鈍；6 分——患者對輕叩眉間或強聲刺激無任何反應(yīng)）、停藥后清醒時間、用藥后1～2 h 內(nèi)干預(yù)次數(shù)。③記錄術(shù)后24 h 內(nèi)鎮(zhèn)痛視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS） 評分≥3 分 （1～3 分為輕度，4～6 分為中度，7～10 分為重度）、中重度惡心（VAS 評分：1～4 分為輕度，5～6 分為中度，7～10 分為重度）、嘔吐、心動過緩（心率＜50 次/min）、呼吸抑制（SpO2＜90%）、低血壓（SP＜80 mmHg 或 DP＜50 mmHg）、患者舒適度≥8 分發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件包進行分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，比較采用t檢驗。計數(shù)資料以構(gòu)成比（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦術(shù)前（T0）、用藥前（T1）、用藥后1 h（T2）、用藥后 6 h（T3）、用藥后 12 h（T4）、用藥后24 h（T5）生命體征比較

對照組、觀察組產(chǎn)婦收縮壓、舒張壓在T1、T2、T3、T4、T5低于 T0，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）。而各組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組心率在 T2、T3、T4、T5低于 T0、T1，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組心率在T2、T3、T4、T5分別低于對照組 T2、T3、T4、T5，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對照組、觀察組呼吸頻率、血氧飽和度在 T0、T1、T2、T3、T4、T5差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦生命體征比較 （）

表1 兩組產(chǎn)婦生命體征比較 （）

注：1）與T0比較，P＜0.05；2）與對照組相比，P＜0.05；3）與T1比較，P＜0.05。

?

2.2 兩組產(chǎn)婦Ramsay 2分到達時間、停藥后清醒時間、用藥后1～2 h內(nèi)干預(yù)次數(shù)比較

觀察組產(chǎn)婦Ramsay 2 分到達時間明顯長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組停藥后清醒時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組用藥后1～2 h 內(nèi)干預(yù)次數(shù)明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后24 h內(nèi)不良反應(yīng)及VSA鎮(zhèn)痛評分≥3分、舒適度評分≥8分發(fā)生情況

觀察組術(shù)后24 h 內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。鎮(zhèn)痛效果及產(chǎn)婦舒適度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組產(chǎn)婦Ramsay 2 分到達時間、停藥后清醒時間、用藥后 1～2 h 內(nèi)干預(yù)次數(shù)比較 （）

表2 兩組產(chǎn)婦Ramsay 2 分到達時間、停藥后清醒時間、用藥后 1～2 h 內(nèi)干預(yù)次數(shù)比較 （）

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)15 15 Ramsay 2分到達時間/min 10.3±1.2 18±2.5 5.672 0.013停藥后清醒時間/min 27±5.2 9±3.5 4.379 0.025用藥后1～2 h內(nèi)干預(yù)次數(shù)/次6±2 2±1-3.421 0.006

表3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后24 h 內(nèi)不良反應(yīng)及鎮(zhèn)痛效果比較 例（%）

3 討論

早發(fā)型重度子癇是嚴重危害母嬰健康的妊娠期疾病，常伴有母嬰結(jié)局不良［5］。據(jù)研究報道：妊娠32 周前發(fā)生的早發(fā)型重度子癇的母親并發(fā)癥發(fā)生率為31%，而妊娠24 周前發(fā)生的母親并發(fā)癥高達65%，母親病死率也增高［6］。其臨床表現(xiàn)為隨著妊娠進展出現(xiàn)嚴重的高血壓、高血壓控制不良、靶器官損害早且嚴重。臨床上往往采取綜合治療措施：如解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、重要器官支持、剖宮產(chǎn)終止妊娠等綜合治療措施。還有研究證實早發(fā)型重度子癇孕產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生心血管疾病的危險也相對升高，如楊華光等［7］報道早發(fā)型重度子癇患者剖宮產(chǎn)術(shù)后1 周、術(shù)后42 d 和術(shù)后1 年血壓仍高于正常者分別為27.1%、6.9%和1.3%。做好早發(fā)型重度子癇前期產(chǎn)婦圍術(shù)期管理成為臨床工作的難點。

早發(fā)型重度子癇前期患者血管內(nèi)皮收縮和舒張因子比例失調(diào)，致使全身小血管長期痙攣，交感活性增強，應(yīng)激增強，血壓增高，全身多器官功能損害。產(chǎn)后24～72 h 仍是早發(fā)型重度子癇患者發(fā)生子癇、腦功能損害、心衰的危險階段。此類產(chǎn)婦產(chǎn)后一方面需要合適的鎮(zhèn)靜，降低交感活性，維持血液動力學(xué)平穩(wěn)，另一方面需要對全身多器官保護。右美托咪定是一種新型高選擇性與α2受體結(jié)合密切的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥。近年來已經(jīng)廣泛地應(yīng)用于全身麻醉、區(qū)域麻醉鎮(zhèn)靜、復(fù)合局麻藥神經(jīng)阻滯、ICU 危重患者鎮(zhèn)靜等領(lǐng)域。右美托咪定具有增強局麻藥及阿片類等作用、抑制交感活性、抑炎、器官保護等多種生物學(xué)效應(yīng)，并且這些效應(yīng)與降低中樞交感和外周交感活性密切相關(guān)。鄭奇峰等［8］將右美托咪定與咪達唑侖用于顱腦損傷患者術(shù)后24 h 持續(xù)鎮(zhèn)靜，發(fā)現(xiàn)右美托咪定安全有效，不僅持續(xù)鎮(zhèn)靜效果好，還能有效降低譫妄、低血壓、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生率。另研究還發(fā)現(xiàn)右美托咪定可降低冠心病患者非血管外科手術(shù)后的心源性病死率、圍術(shù)期心梗發(fā)生率［9］；可抑制谷氨酸釋放，抑制神經(jīng)細胞凋亡［10］；可減輕腸缺血再灌注損傷［11］等發(fā)揮器官保護作用。

本研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定用于早發(fā)型重度子癇前期患者術(shù)后鎮(zhèn)靜，能提供和咪達唑侖一樣較理想的鎮(zhèn)靜，且血液動力學(xué)平穩(wěn)、不良反應(yīng)少、患者舒適度高等。SCHEINN 等［12］研究證明重度子癇患者全麻中使用右美托咪定可抑制交感調(diào)節(jié)兒茶酚胺的釋放，對于患者術(shù)中控制血壓有益。JIANG等［13］術(shù)前 10 min 靜脈給予 0.6 μg/kg 右美托咪定用于腰-硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦術(shù)中血壓、心率等平穩(wěn)。這與筆者的研究結(jié)果類似。右美托咪定作用于腦干籃斑核的α2腎上腺素受體，一方面可抑制交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素，降低中樞交感活性，穩(wěn)定血流動力學(xué)平穩(wěn)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抗焦慮、促進自然睡眠等，另一方面還通過抑制氧化應(yīng)激、抗炎、抗凋亡等途徑對器官損傷產(chǎn)生保護作用。因此，右美托咪定在早發(fā)型重度子癇前期患者術(shù)后鎮(zhèn)靜治療中，產(chǎn)婦血液動力學(xué)平穩(wěn)，不良反應(yīng)少，舒適度高。

綜上所述，右美托咪定在早發(fā)型重度子癇前期產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后24 h 在能提供與咪達唑侖類似鎮(zhèn)靜效果的同時，還具有血液動力學(xué)均較平穩(wěn)、增強鎮(zhèn)痛泵效果、不良反應(yīng)少、產(chǎn)婦舒適度高等優(yōu)點，值得推廣。