孫志強(qiáng) 宋智明 孫福良 楊莉萍

近年來甲狀腺癌特別是乳頭狀癌的發(fā)病率逐年提高[1]。目前，全/近全甲狀腺切除術(shù)已為廣大外醫(yī)生所接受[2]。與此同時，甲狀腺手術(shù)的并發(fā)癥也隨之增加。因甲狀腺與喉返神經(jīng)（recurrent laryngeal nerve，RLN）、喉上神經(jīng)外支（external branch of the superior laryngeal nerve，EBSLN）關(guān)系密切，為了防止術(shù)后聲音改變，術(shù)中應(yīng)努力保護(hù)RLN 和EBSLN。EBSLN 是唯一支配環(huán)甲?。╟ricothyroid muscle，CTM）的神經(jīng)，其主要功能是發(fā)高音時增加同側(cè)聲帶內(nèi)收時的緊張度。損傷EBSLN 可導(dǎo)致音調(diào)降低、最大發(fā)音時間縮短、無法高聲言語及音質(zhì)改變[3-5]。對于對音質(zhì)、音調(diào)有特殊要求的群體，如教師、歌唱家等，術(shù)后聲音改變無疑會對其生活和工作造成巨大影響[6-7]。由于EBSLN 和甲狀腺上極血管關(guān)系緊密，所以臨床上EBSLN 損傷多發(fā)生在解剖和離斷上極血管時[8]。目前常用的保護(hù)EBSLN 的方法包括：（1）緊貼甲狀腺包膜骨骼化并單獨(dú)結(jié)扎甲狀腺上極血管而不刻意識別EBSLN[9]；（2）分離、結(jié)扎血管前常規(guī)肉眼識別EBSLN[10]；（3）解剖上極時使用神經(jīng)刺激器或IONM 定位、識別EBSLN[11-12]。對于EBSLN 的保護(hù)，哪種方法最佳，仍未有定論[13]。與對照組相比，IONM 提高了EBSLN 的識別率，降低了患者主觀聲音改變的比例[14]。我院從2016年開始使用術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)（intraoperative nervomonitoring，IONM）用于識別保護(hù)EBSLN。本文前瞻性研究133例甲狀腺手術(shù)使用/沒有使用IONM 處理上極對EBSLN 功能的影響，探討EBSLN 損傷因素和IONM 在上極解剖時對EBSLN的保護(hù)作用。

1 資料與方法

從2016年1月1 日—2018年12月31 日共有133例患者收入江蘇省江原醫(yī)院行甲狀腺手術(shù)并參與研究。這項研究獲得了江蘇省原子醫(yī)學(xué)研究所倫理審查委員會的批準(zhǔn)。所有患者均簽署了書面知情同意書。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）有甲狀腺手術(shù)指征；（2）初次手術(shù)；（3）無重要臟器嚴(yán)重器質(zhì)性病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有過頸部手術(shù)史；（2）側(cè)頸清掃；（3）術(shù)前確診聲帶麻痹；（4）不能遵守隨訪協(xié)議。

1.1 一般資料

患者被告知所有手術(shù)隨機(jī)使用IONM 監(jiān)測EBSLN。由住院醫(yī)師于手術(shù)前1 天用隨機(jī)數(shù)字表方法進(jìn)行隨機(jī)分組（奇數(shù)—組1，偶數(shù)—組2）。在組1，手術(shù)醫(yī)生不刻意識別EBSLN，在組2，使用IONM 識別確定EBSLN。所有患者術(shù)前常規(guī)行甲狀腺及頸部淋巴結(jié)彩超、甲狀腺功能和喉鏡檢查。手術(shù)是由該組同一位高年資外科醫(yī)生進(jìn)行。所有數(shù)據(jù)都記錄在專用電子表格上。

1.2 研究方法

IONM 技術(shù)：采用NIM 3.0 神經(jīng)監(jiān)測系統(tǒng)。插管使用標(biāo)準(zhǔn)的神經(jīng)監(jiān)測氣管內(nèi)導(dǎo)管，全身麻醉，使用低劑量、短效的神經(jīng)肌肉阻斷劑，單極刺激探針1.0 mA 用于神經(jīng)刺激。電流刺激持續(xù)時間設(shè)置為100 μs，頻率為4 Hz，閾值為100 μV。標(biāo)準(zhǔn)的IONM 為六步法（V1、R1、S1、S2、R2 和V2）。在組2中EBSLN 的功能通過環(huán)甲肌震顫和聲帶EMG 來評估。監(jiān)測系統(tǒng)有提示音和可識別的肌電圖振幅＞100 μV 定義為RLN 和EBSLN 的陽性刺激。

手術(shù)方式：使用低領(lǐng)頸橫切口行甲狀腺手術(shù)和/或頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。上極解剖：向外下方輕牽拉上極以充分顯露胸骨甲狀—喉三角（sternothyroid-laryngeal triangle，STLT），此三角中隱藏著EBSLN。

組1 不刻意肉眼識別EBSLN。直視下緊貼甲狀腺包膜單獨(dú)分離、結(jié)扎或使用超聲刀凝閉上極血管。組2 嘗試肉眼識別EBSLN。當(dāng)肉眼認(rèn)為是EBSLN 時，通過探針刺激引起CTM 震顫來證實。兩組均完成上極解剖后，我們從頭端向離斷的上極血管區(qū)域逐步刺激EBSLN，以確認(rèn)神經(jīng)的完整性。

1.3 評價方法

主要觀察指標(biāo)是EBSLN 的損傷率。次要觀察指標(biāo)是使用IONM 對EBSLN 的識別和功能保護(hù)率以及術(shù)后聲音的改變。所有患者術(shù)前和術(shù)后第二天均常規(guī)行喉鏡檢查。術(shù)后聲帶麻痹＞6個月被定義為永久性神經(jīng)損傷。主觀聲音評估：EBSLN 的Cernea 和Friedman 分型：Cernea 分型是基于其與甲狀腺上極血管和上極最高邊緣的關(guān)系。Friedman 的分型是基于EBSLN 通過IPCM 的行程來分類的[14-15]，本研究中的所有神經(jīng)均采用Friedman 分型。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，用χ2檢驗和Mann-Whitney U 檢驗（用Bonferroni 校正行多重比較）進(jìn)行計數(shù)資料和計量資料的檢驗 [計數(shù)資料用例/%表示，計量資料用（）表示]。

2 結(jié)果

2.1 EBSLN 損傷情況

共133例患者[平均年齡：（45.6±11.7）歲；年齡范圍：20～74 歲]分成兩組，涉及227 條EBSLN。66例患者（112 條EBSLN）被分配到組1，67例患者（115 條EBSLN）被分配到組2。年齡、性別、術(shù)前診斷及手術(shù)方式在兩組中均沒有顯著性差異。組1 vs.組2：[平均年齡（45.3±10.8）vs.（45.8±11.9）。男女例數(shù)（49/17 vs.49/48）。術(shù)前診斷結(jié)果：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（17 vs.9），結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢（1 vs.2），Graves（2 vs.3），可疑惡性腫瘤（10 vs.18），惡性腫瘤（36 vs.35）。手術(shù)方式：腺葉切除（9 vs.4），全甲狀腺切除（11 vs.10），腺葉＋峽部切除＋CND（11 vs.15），全甲狀腺切除＋CND（35 vs.38）]。術(shù)后不管是EBSLN 損傷患者的數(shù)量[9（13.4%）vs.1（1.5%），P=0.008]還是損傷條數(shù)NAR[10（8.9%）vs.1（0.9%），P=0.004]，組1 的EBSLN 損傷率均顯著高于組2。EBSLN 損傷：組1 中有9例患者共10 條EBSLN 損傷。7 條EBSLN是因疏忽而被切斷的。其余3 條EBSLN 解剖完整，可能是熱損傷或牽拉傷。組2 在115 條EBSLN 中刺激神經(jīng)有114 條獲得了CTM震顫，另1 條可能是熱損傷或牽拉傷（表1）。

2.2 使用IONM 對EBSLN 的識別和功能保護(hù)率與術(shù)后聲音的改變

組1中解剖上極時肉眼識別了112 條EBSLN 中的9 條（8.0%）。組2 中，在用探針進(jìn)行定位前，于胸骨甲狀—喉三角處肉眼識別了115 條EBSLN 中的38 條（33.0%）。EBSLN 的肉眼識別率組2 顯著高于組1（P ＜0.001，分別為38 條vs 9 條）。其余的77 條（67.0%）EBSLN 用IONM 找到了。CTM 震顫和陽性聲帶EMG 波形：在組2，刺激115 條EBSLN 觀察到114 條神經(jīng)有CTM震顫，而75例觀察到陽性聲帶EMG 波形（65.2%）。

3 討論

由于與上極血管解剖關(guān)系密切，EBSLN 在甲狀腺手術(shù)中有損傷風(fēng)險。不像常規(guī)解剖RLN，許多外科醫(yī)生傾向于不刻意常規(guī)暴露和識別EBSLN。隨著患者對聲音要求的提高，IONM 在甲狀腺手術(shù)中對EBSLN 解剖、保護(hù)的應(yīng)用變得越來越普遍。在Barczynski等的一項研究中發(fā)現(xiàn)[16]，世界上很多國家和地區(qū)的外科醫(yī)生出于對IONM 的興趣，在甲狀腺手術(shù)中對其進(jìn)行應(yīng)用和研究。有趣的是，IONM 的運(yùn)用程度似乎與外科醫(yī)生的手術(shù)量成正比。低手術(shù)量外科醫(yī)生中約有26.3%使用IONM 識別確認(rèn)EBSLN，而在高手術(shù)量的外科醫(yī)生中這一比例約為68.4%（P=0.004）。差異之所以如此之大可能是由于聲音癥狀的變異性、術(shù)后喉部檢查結(jié)果的細(xì)微而又多樣的差異以及不同研究中使用的診斷技術(shù)的差異性。目前診斷EBSLN 損傷的方法是使用CTM 的EMG，能明確神經(jīng)損傷的確切位置。EBSLN 是甲狀腺手術(shù)中最被低估的神經(jīng)，應(yīng)該引起甲狀腺外科醫(yī)生的足夠重視。Jansson S 等[17]評估了術(shù)中沒有常規(guī)肉眼識別EBSLN，在甲狀腺手術(shù)后獲得的CTM 的EMG 結(jié)果，發(fā)現(xiàn)EBSLN 暫時性損傷率為58.0%，永久性損傷率為3.8%。Hurtado-López LM 等[18]用術(shù)后EMG 評估EBSLN 功能。他們觀察到，EBSLN 損傷率在沒有刻意識別的甲狀腺手術(shù)中為50%，而在那些努力辨認(rèn)的甲狀腺手術(shù)中為28%。聲音改變的臨床表現(xiàn)在沒有識別EBSLN 中為14%，而在那些識別EBSLN 中則為8%。作者由此得出結(jié)論，聲音發(fā)生改變的癥狀直接與神經(jīng)損傷的嚴(yán)重性相關(guān)，唯一能減輕EBSLN 損傷引起的癥狀的方法是主動尋找并且確認(rèn)神經(jīng)而非傳統(tǒng)的不刻意識別EBSLN。

表1 EBSLN 和RLN 數(shù)據(jù)

由于神經(jīng)行走在筋膜下或肌肉里，所以如果不解剖IPCM 肌纖維，近20%的EBSLN 是不能識別的。在本研究中，雖然31.1%的EBSLN 是使用IONM 發(fā)現(xiàn)的，但由于其行走在肌肉里（Friedman 3型），所以無法肉眼識別。在這種情況下，只有用IONM 才能識別神經(jīng)。Cernea 分型是目前被普遍接受的分型方法，它是基于甲狀腺手術(shù)中EBSLN 的潛在損傷風(fēng)險而進(jìn)行分型的。在本研究中，約75%的EBSLN 有損傷風(fēng)險，因為其與血管交叉點(diǎn)在甲狀腺上極上緣1 cm以內(nèi)，即屬于Cernea 分型的2a、2b 型。術(shù)中EBSLN 實際損傷率并不清楚，目前文獻(xiàn)報道的比例從0%～58%不等[8]。在本研究中，刺激EBSLN 除了有CTM 震顫，還從聲帶獲得了陽性EMG 波形振幅，比例為65%，大約是RLN 刺激獲得振幅的1/3。EBSLN 的遠(yuǎn)端神經(jīng)纖維穿過CTM（直腹、斜腹）兩頭延伸到甲杓肌前1/3 與RLN前支吻合，這被稱為“人類語言交流神經(jīng)”。解剖研究中發(fā)現(xiàn)有41%～85%的人存在此吻合支[19]。本研究調(diào)查了EBSLN損傷的原因。11 條EBSLN 損傷中有7 條（63.6%）是因疏忽切斷而造成的，剩余4 條中有2 條是因直接熱損傷引起的，另外2 條有可能是牽拉或能量設(shè)備引起的（神經(jīng)最近端離超聲刀離斷處只有3～4 mm）。

本研究也存在一些缺陷。首先，我們使用的VII-5 評分是主觀檢測標(biāo)準(zhǔn)，而沒有采用客觀檢測標(biāo)準(zhǔn)，如基于聲學(xué)語音分析測試、頻閃喉鏡或肌電圖。其次，由于技術(shù)及設(shè)備的限制，我們沒有采用術(shù)后CTM 的EMG 來評估損傷是暫時性的還是永久性的。同時我們也認(rèn)為，在目前的條件下，采用術(shù)后CTM 的EMG 來評估甲狀腺手術(shù)患者的術(shù)后EBSLN 損傷是比較困難的。

綜上所述，IONM 有助于在甲狀腺手術(shù)中肉眼和功能識別EBSLN，從而降低上極解剖過程中的神經(jīng)損傷率。我們認(rèn)為，常規(guī)使用IONM 識別EBSLN 將減少甲狀腺手術(shù)中該神經(jīng)的損傷風(fēng)險。