林偉卓，鄧志權(quán) 綜述 羅道升，2 審校

1.廣東醫(yī)科大學，廣東 湛江 524000；2.東莞市人民醫(yī)院泌尿外科，廣東 東莞 523000

從開放性手術(shù)到腹腔鏡手術(shù)是外科治療方式的一大進步。腹腔鏡手術(shù)由于具有視野清晰、視野盲區(qū)少、腹腔鏡放大作用等優(yōu)點，有助于術(shù)中精細操作、保留血管、神經(jīng)，因此手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)出血量少、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后恢復快，逐漸替代開放性手術(shù)成為主要手術(shù)方式[1-3]。自1997 年腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于泌尿外科后，腹腔鏡手術(shù)在泌尿外科多種疾病治療中廣泛應(yīng)用，已經(jīng)成為泌尿外科主要手術(shù)方式，甚至部分腹腔鏡手術(shù)已作為手術(shù)治療金標準[4-9]。隨著微創(chuàng)理念深入人心，人們選擇術(shù)式時越來越注重術(shù)后切口美容效果。外科醫(yī)生不斷探索、創(chuàng)新兼具微創(chuàng)及美容的手術(shù)方式，隨后相繼出現(xiàn)經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)與單孔腹腔鏡技術(shù)(laparoendoscopic single-site surgery，LESS)。但隨著此類手術(shù)在臨床應(yīng)用的增多，它們的缺點也逐漸顯露出來，為了克服這些缺點，學者們在這個基礎(chǔ)上對術(shù)式進行改良，于是出現(xiàn)了恥骨上輔助經(jīng)臍雙孔腹腔鏡技術(shù)。但目前此術(shù)式在臨床應(yīng)用推廣仍不足，現(xiàn)就此術(shù)式的誕生及其在泌尿外科疾病治療的應(yīng)用現(xiàn)狀及前景進行綜述。

1 NOTES與LESS

1.1 NOTES 及LESS 在泌尿外科的應(yīng)用 傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)往往完成手術(shù)需要在皮膚做3個或3個以上皮膚切口，為了減少手術(shù)創(chuàng)傷，同時增加美容效果，研究者及臨床醫(yī)生設(shè)法通過減少經(jīng)體表通道的數(shù)量來完成腹腔手術(shù)。單孔腹腔鏡技術(shù)(LESS)將腹腔鏡及手術(shù)器械通過體表置入的一個多通道專用Port進入手術(shù)部位完成手術(shù)[10-11]。自2007年RANE等[12]率先應(yīng)用LESS完成單純腎切除手術(shù)，LESS已應(yīng)用于多種泌尿外科治療，包括活體腎供體摘取、腎切除、腎囊腫切除、腎上腺腫瘤切除等治療[13-15]。LESS 專用Port 置入的常用部位為后腹部及臍部，根據(jù)置入部位不同分為后腹腔單孔腹腔鏡[11]及經(jīng)臍單孔腹腔鏡[16]，經(jīng)臍單孔腹腔鏡腹部切口可以隱藏在臍部自然褶皺中，疤痕不明顯，更加符合美容追求。

為了減少經(jīng)體表通道，1994 年WILK 等[17]首次提出了被譽為繼開放性手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)后第三代手術(shù)方式—經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(NOTES)的設(shè)想[18]。手術(shù)器械通過人體自然腔道(胃、食道、結(jié)腸、直腸、陰道、膀胱等)進入腹腔完成手術(shù)，由于手術(shù)通道不在體表，術(shù)后疤痕不可見，因此又被稱為“無痕手術(shù)”，這是微創(chuàng)手術(shù)追求的終極目標。隨著GETTMAN等[19]早在2002年率先報道美國德克薩斯西南醫(yī)學中心在豬模型上成功施行經(jīng)陰道腎臟切除術(shù)，NOTES在泌尿外科醫(yī)生間掀起了新的一股“熱潮”[20-21]，從那時起，越來越多的泌尿外科醫(yī)生將NOTES 轉(zhuǎn)為臨床實踐，但是NOTES 在泌尿外科的臨床應(yīng)用實踐只有零星報道[22-23]，還主要停留在動物實驗?zāi)Ｐ蜆?gòu)建[24-25]。

1.2 NOTES 及LESS 的缺點 這兩種創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、美容效果佳的手術(shù)方式受到患者的肯定，特別受年輕女性患者的青睞。由于經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)(umbilical laparoendoscopic single-site surgery，U-LESS)通過臍部單一手術(shù)通道完成，臍部自然褶皺的遮掩使臍部手術(shù)疤痕不明顯，U-LESS 可視為特殊的NOTES。嚴格意義上的LESS 或NOTES 不應(yīng)該再增加額外的手術(shù)切口。由于LESS 及NOTES 腹腔鏡及操作器械幾乎平行進入腹腔，改變了傳統(tǒng)腹腔鏡操作器械與腹腔鏡的“黃金操作三角”，造成腹腔鏡與操作器械間的干擾，增加了手術(shù)難度和手術(shù)時間，進而增加手術(shù)風險[11，26]。目前NOTES 在泌尿外科最常用的是經(jīng)陰道通道NOTES (transvaginal NOTES，TV-NOTES)，而純經(jīng)陰道NOTES 進入腹腔手術(shù)必須經(jīng)過盆腔，需要避開盆腔器官，但所用Port上通道數(shù)量有限，沒有多余通道置入輔助器械[23]。而為了解決純經(jīng)陰道NOTES 這些問題，醫(yī)生在腹部增加額外通道用于置入輔助器械或者腹腔鏡，陰道通道只用于置入腹腔鏡或者操作器械[27-28]，這被認為是混合性NOTES(Hybrid-NOTES)或經(jīng)陰道輔助NOTES (TV-assisted NOTES)[29]。這樣可以增加手術(shù)安全性，縮短手術(shù)時間，但毫無疑問由此產(chǎn)生的腹部通道傷口增加了手術(shù)創(chuàng)傷及影響美容效果[26]。甚至在部分NOTES手術(shù)中陰道通道只作為最后標本的取出通道[30]。而且TV-NOTES應(yīng)用需要滿足諸多條件限制：①已婚、經(jīng)陰道分娩經(jīng)產(chǎn)婦；②無腹腔手術(shù)病史；③陰道無疤痕及能夠擴張；④無陰道感染或?qū)m頸重度糜爛等婦科疾病者[22]，這就表示至少有一半以上的患者不能應(yīng)用此類手術(shù)[31]。這些缺陷給NOTES的推廣及廣泛應(yīng)用帶來不利影響。

2 恥骨上輔助經(jīng)臍雙孔腹腔鏡(suprapubic-assisted Umbilicallaparoendoscopicdual-sitesurgery，SAU-LEDS)

2.1 SAU-LEDS 的出現(xiàn)及應(yīng)用 大部分泌尿外科手術(shù)術(shù)畢需要留置引流管，下腹部有輔助通道可作為引流管腹部出口，而下腹部沒有輔助通道的患者需要額外增加一個切口，這樣的手術(shù)設(shè)計增加了手術(shù)創(chuàng)傷、降低了美容效果，而且這個通道只是用來術(shù)畢放置引流管，術(shù)中沒能得到充分利用。為此，有學者在進行單孔腹腔鏡膀胱癌根治手術(shù)的時候，在手術(shù)開始前就在下腹部增加一個輔助通道，此通道術(shù)中可以用來放置一個Trocar輔助手術(shù)，術(shù)畢用于引流管的放置，這樣就大大減少了手術(shù)的難度，這種增加一個輔助孔的單孔腹腔鏡手術(shù)被稱為“Hybrid-LESS”，這也可能是SAU-LEDS技術(shù)的設(shè)計理念的來源[32]。鄒曉峰等[33]在熟練應(yīng)用U-LESS 治療各種泌尿外科疾病的基礎(chǔ)上，自主創(chuàng)新并設(shè)計了恥骨上輔助經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)(suprapubic-assisted umbilical laparoendoscopic single-site surgery，SAU-LESS)。其設(shè)計理念是在經(jīng)臍單孔腹腔鏡(U-LESS)的基礎(chǔ)上，再于恥骨聯(lián)合患側(cè)陰毛覆蓋區(qū)建立另一個Trocar，增加一個恥骨上輔助Trocar，從而大大降低了手術(shù)難度及風險。他們自2010年7 月開始應(yīng)用SAU-LESS 技術(shù)完成腎上腺切除術(shù)、腎囊腫去頂術(shù)、單純性腎切除術(shù)、根治性腎切除術(shù)、重復腎切除術(shù)、腎輸尿管全長切除術(shù)、腎盂成形術(shù)、腎盂或輸尿管切開取石術(shù)、腎部分切除術(shù)等上尿路疾病手術(shù)，效果良好。術(shù)后恥骨上及臍部手術(shù)切口部位愈合良好，未切口疝發(fā)生。臍部切口較小，由于臍部自然褶皺遮蓋，瘢痕不明顯，恥骨上輔助傷口由于陰毛覆蓋，瘢痕也不明顯。DAOSHENG 等[34]在經(jīng)臍雙孔腹腔鏡技術(shù)(umbilical laparoendoscopic dual-site surgery，U-LEDS)的基礎(chǔ)上對SAU-LESS進一步改進，臍部不是單孔，不需要專門的單孔器械Port，而是于兩側(cè)臍緣分別置入一個Trocar，腹腔鏡通過其中一個Trocar進入腹腔，在腹腔鏡直視下，另一Trocar自恥骨聯(lián)合患側(cè)陰毛覆蓋區(qū)(可以在恥骨聯(lián)合正上方，也可以在患側(cè))進入皮下并潛行至恥骨上后進入腹腔，腹腔鏡改為通過此Trocar進入腹腔，其余手術(shù)過程同傳統(tǒng)腹腔鏡。自2011年11月開始應(yīng)用此術(shù)式治療單純腎囊腫26例，所有患者均成功完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)腹腔鏡或開放手術(shù)，平均手術(shù)時間(30±8.2)min，平均出血量(10.3±2.1)mL，住院時間(4.2±0.9)d。術(shù)后平均隨訪2個月，發(fā)現(xiàn)臍部及恥骨處手術(shù)創(chuàng)面小，愈合良好，美容效果滿意。而后這種術(shù)式相繼成功應(yīng)用于治療L4平面以下輸尿管嵌頓性巨大結(jié)石、精索靜脈曲張疾病，獲得良好的效果[35-37]。DAOSHENG 等[34]將此類手術(shù)方式命名為“恥骨上輔助經(jīng)臍雙孔腹腔鏡術(shù)(suprapubic-assisted umbilical laparoendoscopic dual-site surgery，SAU-LEDS)”，其認為這樣的命名能夠更好的體現(xiàn)此類手術(shù)方式的概念特點，又能區(qū)別與NOTES及LESS的不同。

2.2 SAU-LEDS 的 優(yōu) 點 LESS 及NOTES 均 需要用到昂貴的專用Port耗材，購買或定制加長、預(yù)彎的操作器械，而器械過長不符合人體工程學，使術(shù)者操作困難[38]。而在鄒曉峰團隊[33]及DAOSHENG 團隊[34]相繼報道的SAU-LEDS 文獻中，均是利用普通Trocar進入腹腔，利用現(xiàn)有的傳統(tǒng)腹腔器械完成手術(shù)，這樣無需購置昂貴專用手術(shù)器械，節(jié)約手術(shù)成本，減少患者負擔[33-37，39]。同時術(shù)者熟悉掌握傳統(tǒng)腹腔鏡器械操作技巧，有利于術(shù)者快速掌握此類手術(shù)，縮短術(shù)者學習曲線。徐輝等[40]以已熟練掌握SAU-LEDS 完成30例腎切除術(shù)者為基準，對比兩位熟悉傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)術(shù)者從學習SAU-LEDS 到掌握需要的手術(shù)量。從手術(shù)時間、出血量、術(shù)中轉(zhuǎn)腹腔鏡或開放手術(shù)量、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥數(shù)等方面分析，認為熟練掌握腹腔鏡技術(shù)的高年資泌尿外科醫(yī)師只需經(jīng)過13 例手術(shù)學習便可掌握SAU-LEDS 技術(shù)。由于腹腔鏡及操作器械分開，SAU-LEDS 臍部兩個操作器械比較靠近且相對獨立，既避免了傳統(tǒng)腹腔鏡術(shù)者“斗牛士”姿勢，術(shù)者輕松，又保證了操作器械有足夠的活動范圍，操作靈活，操作器械與腹腔鏡基本恢復了傳統(tǒng)的“黃金操作三角”，術(shù)者容易辨別解剖結(jié)構(gòu)，不容易丟失方向，這同樣有利于初學者快速掌握此術(shù)式操作技巧[33，37]。

SAU-LEDS無需像經(jīng)陰道NOTES一樣經(jīng)盆腔進入腹腔，且距離盆腔較遠，造成盆腔臟器損傷機會較小。目前已報道的SAU-LEDS 術(shù)中并發(fā)癥例數(shù)較少[40]，包括穿刺孔滲血、創(chuàng)面黏連滲血、下腔靜脈損傷、皮下氣腫、腎靜脈損傷，且發(fā)生在初學階段。而劉全亮等[22]報道在2010年5月至2017年4月完成的289例經(jīng)陰道NOTES泌尿外科疾病的患者中，發(fā)生術(shù)中嚴重并發(fā)癥17例，其中10例血管損傷及7例臨近臟器損傷。而一旦發(fā)生出血，受限于通道較少，出血后止血困難[38]。而SAU-LEDS可通過臍部10 mm Trocar置入Hemolock鉗夾閉血管[33]。

雖然SAU-LEDS 臍部需要置入兩個Trocar，但是兩個Trocar通道相對于U-LESS需要3～4 cm大小切口置入專用Port 較小，可以利用臍部自然皺褶隱藏在臍部，術(shù)后瘢痕不明顯，美容效果更佳[34]。而且小切口無需擔心像U-LESS增加臍疝風險。由于小的手術(shù)標本可通過臍部10 mm Trocar取出，而無需另行手術(shù)切口，大的手術(shù)標本可經(jīng)過粉碎后取出或者通過延長恥骨上輔助Trocar 切口完整取出，恥骨上手術(shù)切口由于陰毛覆蓋，疤痕不可見，美容效果佳[33，35]。而經(jīng)陰道NOTES標本一般需要通過擴大陰道Port切口取出，增加損傷，雖然有研究顯示經(jīng)陰道NOTES 不影響性功能，但對標本大小有限制。BUTTICè等[41]認為標本大小應(yīng)該為4～7 cm。而且經(jīng)陰道NOTES有細菌感染風險，增加術(shù)后并發(fā)癥，為減少這些風險，術(shù)前需要連續(xù)3 d用碘伏消毒陰道、術(shù)前1 d灌腸以及口服抗生素，術(shù)前準備較煩瑣[22]。

SAU-LEDS 不僅適用于已婚生育女性患者，也適用于男性患者、未婚女性患者[26]。雖然SAU-LEDS 操作器械通過兩個Trocar 通道進入手術(shù)部位，但相對傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)，操作器械還是比較靠近，有時會互相干擾，導致手術(shù)時間相對延長。由于SAU-LEDS利用傳統(tǒng)腹腔鏡器械完成手術(shù)操作，但對于肥胖及身高較長的患者，在治療腎上腺及腎上極疾病時，器械長度相對不足及視野受限，加長操作器械及腹腔鏡改為遠端可彎曲的四方向腹腔鏡能改進這些不足。

3 總結(jié)

目前NOTES 及LESS 已經(jīng)應(yīng)用于泌尿外科臨床多年，雖然在創(chuàng)傷小、住院時間短、美容效果佳等方面體現(xiàn)了良好的優(yōu)勢，但是NOTES 及LESS 技術(shù)要求高、器械要求高、學習曲線長、適用范圍窄，這極大的限制了NOTES 及LESS 的廣泛應(yīng)用。SAU-LEDS 可利用傳統(tǒng)腹腔鏡及器械完成多種泌尿外科手術(shù)，既保留了傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小的優(yōu)點，又能達到NOTES及LESS一樣的美容效果。外科手術(shù)發(fā)展應(yīng)該遵循從簡單到復雜、從易到難的過程，而從傳統(tǒng)腹腔鏡到NOTES 及LESS 跨度較大，SAU-LEDS 可作為這其中的過渡術(shù)式，具有良好的應(yīng)用前景。