池銳彬，葉銓秋，李超鋒，周卉芬，鄒啟明，古偉光

南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 中山 528415

經(jīng)皮氣管切開術(shù)(percutaneous dilational tracheostomy，PDT)是ICU病房?jī)?nèi)危重癥患者氣管切開的主要方式，近年來(lái)其操作方法和流程得到不斷的改進(jìn)和優(yōu)化[1-5]，使其操作性和安全性都得到提高。然而，一些特殊狀態(tài)的危重癥患者(如重度肥胖、頸部粗短、二次氣管切開等)采用常規(guī)穿刺位置進(jìn)行PDT依然存在較高風(fēng)險(xiǎn)。我院ICU在近1 000例的PDT手術(shù)重癥患者中選擇78 例常規(guī)位置穿刺存在困難的特殊患者采用高位(第1～2 氣管環(huán)間隙為穿刺點(diǎn))PDT 手術(shù)，取得較滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012 年1 月至2019 年7 月在南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院ICU實(shí)施近1 000例的PDT手術(shù)，在術(shù)前評(píng)估和多普勒超聲篩查中發(fā)現(xiàn)78例患者采用常規(guī)位置穿刺(第2～3氣管環(huán)間隙)存在操作困難或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，經(jīng)過PDT小組評(píng)估患者均存在不同程度的解剖學(xué)禁忌[6]。其中曾行氣管切開術(shù)32 例，甲狀腺腫大覆蓋常規(guī)穿刺點(diǎn)13 例，重度肥胖[體質(zhì)量指數(shù)(BMI)＞30 kg/m2]致頸部結(jié)構(gòu)不清8例，頸部粗短8例，頸椎骨折8 例，頸部創(chuàng)傷及燒傷7 例，頸部感染2 例。經(jīng)術(shù)前超聲評(píng)估和穿刺定位后選擇第1～2氣管環(huán)間隙為穿刺點(diǎn)實(shí)施高位PDT 手術(shù)。78 例患者中男性52例，女性26例；年齡18～83歲，平均(45±2.5)歲。

1.2 操作方法 所有患者均在ICU 床旁實(shí)施PDT 手術(shù)，帶氣管插管持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸確保氧供，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)圍手術(shù)期生命體征及氣道情況。除頸部骨折存在過仰體位禁忌采用平放固定體位外，其他患者均采用墊肩過仰體位以保證頸部充分伸展。術(shù)前采用高頻多普勒超聲探頭對(duì)手術(shù)穿刺點(diǎn)位置(第1～2氣管環(huán)間隙)進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估和定位，評(píng)估穿刺點(diǎn)及穿刺路徑的安全性，預(yù)測(cè)選擇氣管切開套管的大小，術(shù)前退管后確認(rèn)氣管插管尖端退管位置的合適度。手術(shù)操作由具有豐富PDT 經(jīng)驗(yàn)的ICU 主治及以上醫(yī)師實(shí)施，手術(shù)操作按照PORTEX法流程進(jìn)行[7]。

1.3 觀察指標(biāo) (1) PDT 操作時(shí)間(從皮膚穿刺到成功置入氣管套管時(shí)間)、一針穿刺成功率及中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)手術(shù)情況；(2)術(shù)中指標(biāo)：出血量、低氧血癥(SpO2＜90%)、血管及甲狀腺損傷、氣管插管意外脫管、氣管切開套管置入困難；(3)術(shù)后指標(biāo)：術(shù)后出血、氣胸、切口感染等。

2 結(jié)果

78 例患者中，32 例曾有氣管切開術(shù)史，原手術(shù)部位瘢痕形成，在瘢痕位置以及疤痕下方實(shí)施PDT損傷甲狀腺及血管風(fēng)險(xiǎn)極高。13 例患者術(shù)前超聲發(fā)現(xiàn)甲狀腺重度腫大，覆蓋第2～4氣管環(huán)。8例重度肥胖和8例頸部粗短患者，頸部脂肪堆積，解剖結(jié)構(gòu)難以判斷，常規(guī)穿刺部位已接近胸骨上窩。8 例頸椎骨折患者，無(wú)法采用墊肩過仰體位，常規(guī)穿刺部位暴露不佳。7例為頸部創(chuàng)傷或燒傷，2 例患者頸部感染，常規(guī)穿刺位置及以下均受到損傷或感染。78 例患者全部在ICU 床旁順利完成高位PDT 手術(shù)，一針穿刺成功率為92.3%(72/78)，其余6 例在第二針穿刺成功，無(wú)一例中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)手術(shù)。操作時(shí)間3～15 min，平均操作時(shí)間5.5 min。術(shù)中出血量2～20 mL，術(shù)中未發(fā)生大出血、低氧血癥、窒息、血管及甲狀腺損傷，未發(fā)生氣管插管意外脫管及氣管切開套管置管困難。術(shù)后未發(fā)生大出血、氣胸、切口感染等并發(fā)癥。

3 討論

PDT是危重癥患者建立人工氣道的氣管切開微創(chuàng)技術(shù)，由于其操作簡(jiǎn)單、快速便捷、容易掌握，且創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，在危重癥救治領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用[2，7-8]。近年來(lái)，盡管PDT 的操作和流程在臨床實(shí)踐中得到不斷的改進(jìn)和優(yōu)化，操作性和安全性有所提高[1-5]。但是，在一些特殊情況下依然存在著常規(guī)穿刺位置難以完成的困難氣管切開，如重度肥胖、頸部粗短、頸部創(chuàng)傷、二次氣管切開等重癥患者，常規(guī)的PDT 存在較高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和不確定性[6，9-10]。術(shù)者團(tuán)隊(duì)對(duì)78 例常規(guī)手術(shù)位置穿刺困難的特殊患者順利實(shí)施高位PDT 手術(shù)，未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，具有較高的安全性。

國(guó)外研究表明，術(shù)前解剖定位與氣管切開術(shù)并發(fā)癥相關(guān)[10]。PDT 術(shù)前進(jìn)行穿刺部位的精準(zhǔn)解剖定位和充分風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，是提高手術(shù)成功率和安全性、減少相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)鍵。目前臨床上多選擇第2～3 氣管環(huán)間隙作為PDT 常規(guī)穿刺點(diǎn)，盡可能避免低位氣管切開術(shù)，因?yàn)槲恢眠^低會(huì)導(dǎo)致?lián)p傷甲狀腺峽部及血管的風(fēng)險(xiǎn)較高[11]，甚至可能損傷解剖位移的無(wú)名動(dòng)脈[12]，造成大出血甚至死亡。與此同時(shí)，氣管造口位置過高，可能造成遠(yuǎn)期氣道狹窄[13]。正是基于解剖學(xué)考量和以往長(zhǎng)期的臨床經(jīng)驗(yàn)，目前臨床上多選用第2～3 氣管環(huán)間隙為PDT 常規(guī)穿刺點(diǎn)。然而，臨床上并非所有患者都適合常規(guī)部位進(jìn)行PDT手術(shù)，如二次氣管切開、重度肥胖、頸部粗短、頸部創(chuàng)傷及感染等特殊情況。此類情況在臨床上并不少見，在本回顧研究中其占比接近10%。若采用常規(guī)部位或較低部位進(jìn)行PDT手術(shù)，不僅PDT失敗可能性大，而且也可能損傷甲狀腺/血管，造成嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至威脅患者生命安全。

針對(duì)此類特殊情況，術(shù)者團(tuán)隊(duì)在1 000 多例氣管切開術(shù)(包括傳統(tǒng)氣管切開術(shù)及PDT)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，通過術(shù)前超聲進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和解剖學(xué)定位，采取了以第1～2 氣管環(huán)間隙為穿刺點(diǎn)的高位PDT 手術(shù)，取得較好的手術(shù)效果，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。采用高位PDT手術(shù)主要基于以下解剖學(xué)基礎(chǔ)：第1～2 氣管環(huán)間隙的解剖標(biāo)志清晰、氣管環(huán)位置表淺，臨床醫(yī)生可通過臨床頸部查體進(jìn)行準(zhǔn)確的手術(shù)定位，重度肥胖、頸部粗短患者以及其他困難情況下，可通過超聲快速定位；與此同時(shí)，該部位甲狀腺峽部越過概率較低、血管分布及跨越較少，手術(shù)操作時(shí)損傷甲狀腺以及血管造成大出血的風(fēng)險(xiǎn)較低。早在20世紀(jì)70年代BRANTIGN報(bào)道高位氣管切開術(shù)并不會(huì)造成聲門下狹窄，開啟了高位氣管切開的臨床實(shí)踐[14]。近年來(lái)，高位PDT手術(shù)在臨床上逐步嘗試并積累一定經(jīng)驗(yàn)，臨床研究和經(jīng)驗(yàn)表明，術(shù)中精細(xì)操作和避免損傷環(huán)狀軟骨，術(shù)后避免和控制切開感染，高位氣管切開并不會(huì)造成氣道狹窄[13-17]。

本研究所開展的78例高位PDT手術(shù)順利完成，圍術(shù)期及術(shù)后均未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。一方面得益于術(shù)前多普勒超聲檢查實(shí)現(xiàn)了PDT的可視化操作[3，18-19]，從而準(zhǔn)確定位PDT 穿刺點(diǎn)，估測(cè)穿刺路徑及深度，觀察穿刺部位甲狀腺及血管分布情況，避免PDT盲目操作造成損傷，降低了相關(guān)并發(fā)癥。另一方面，高位PDT 手術(shù)的成功也得益于有效的氣道保護(hù)和充分的氧供。筆者認(rèn)為，對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、難度大、不可預(yù)知因素多的患者，盡可能采取氣管插管、機(jī)械通氣進(jìn)行PDT 手術(shù)，能有助于提高手術(shù)的安全性和可操作性，減少手術(shù)并發(fā)癥[5，20]。對(duì)于常規(guī)PDT手術(shù)存在禁忌的一些特殊重癥患者，采用高位PDT 的成功率及安全性高，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。