溫雨婷劉勇智

1內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)（內(nèi)蒙古10059）

2內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院耳鼻咽喉科（內(nèi)蒙古010000）

隨著人們對于耳部解剖結(jié)構(gòu)的不斷探索、手術(shù)經(jīng)驗的逐漸積累以及技術(shù)材料的應(yīng)用創(chuàng)新，中耳手術(shù)實現(xiàn)了長足而穩(wěn)定的發(fā)展，其中選擇合適的修補材料至關(guān)重要，直接關(guān)系到手術(shù)的成敗。1853年Tonybee提出以橡膠片修補鼓膜，1957年Hall A等[1]首次將軟骨應(yīng)用于聽骨鏈成形術(shù)，1964年Salen B[2]使用鼻中隔軟骨成功進行鼓膜修補，1978年Heermann[3]等首先提出柵狀軟骨修補鼓膜穿孔，并獲得了較好的術(shù)后效果。此后，國內(nèi)外耳科醫(yī)生對手術(shù)當中移植材料的選擇進行了不懈的努力和探索，其中軟骨技術(shù)獲得了國際上廣泛的認可與應(yīng)用。軟骨作為鼓膜修補材料的重要選擇，同時也廣泛應(yīng)用于聽骨鏈成形、上鼓室外側(cè)壁及外耳道后壁重建等多種耳外科手術(shù)中[4]。本文圍繞軟骨及軟骨復(fù)合物在中耳鼓室成形術(shù)中的應(yīng)用展開探討。

1 鼓室成形術(shù)

鼓室成形術(shù)是通過手術(shù)的方式去除中耳病變的同時，盡可能的修復(fù)并重建中耳的傳聲結(jié)構(gòu)[5]，是耳外科中最常見的手術(shù)之一。術(shù)中鼓膜的修補通常由移植物完成，選擇合適的移植材料對手術(shù)成功率及術(shù)后聽力恢復(fù)起著至關(guān)重要的作用。移植物選擇的原則是若為組織工程材料，需確保其安全可靠、無耳毒性；若為自體移植物，術(shù)后對取材部位無不良影響；最后在確保其鼓膜穿孔愈合率的同時，因抵抗外界壓力的鼓膜中間彈力纖維層不可再生，重建的鼓膜應(yīng)該具有與正常鼓膜相類似的三層組織結(jié)構(gòu)[6]，以確保有良好的抗張性對抗中耳負壓，防止新生鼓膜發(fā)生內(nèi)陷、粘連；同時還需有良好的振動性，穩(wěn)定的傳聲功能，減少聽力傳導(dǎo)的損失。軟骨材料展現(xiàn)了極大的優(yōu)勢。

1.1 軟骨優(yōu)勢

從組織學(xué)分析，軟骨來源于中胚層，由軟骨細胞和細胞間質(zhì)組成，所含間質(zhì)多，細胞成分少，耗氧量低，代謝緩慢，更易耐受缺氧環(huán)境；同時，需要通過血管和淋巴實現(xiàn)的體液免疫和細胞免疫，與軟骨細胞之間隔著層層基質(zhì)的阻隔，使軟骨組織具有良好的抗免疫排斥作用[7]；此外，中胚層組織抗感染能力強，可以抵抗大多數(shù)溶蛋白酶的分解作用[8]。趙一馨[4]等人通過復(fù)習(xí)文獻并將軟骨技術(shù)應(yīng)用于臨床實踐中認為，用顳肌筋膜等軟性材料修復(fù)鼓膜穿孔后，一旦術(shù)后發(fā)生感染，會有再次穿孔的可能，甚至需要二次手術(shù)修補治療，而軟骨因其獨特的組織學(xué)特性在修補鼓膜穿孔后不易發(fā)生感染再穿孔，即使出現(xiàn)術(shù)后感染，繼發(fā)的穿孔也不會太大，一旦感染控制，穿孔部位會因有軟骨支架的存在而逐漸自愈。且軟骨本身具有一定的硬度和彈性，在手術(shù)中容易放置，不易變形、移位，可根據(jù)不同的手術(shù)方式及術(shù)中情況雕刻成合適的形狀修補鼓膜，同時利用軟骨的彈性和硬度支撐鼓膜，有效防止術(shù)后鼓膜回縮及鼓室粘連，起到提高術(shù)后聽力的效果[9]。單純的軟骨適當修剪后還可用于修復(fù)骨組織的缺損，如上鼓室外側(cè)壁[10]、外耳道后壁等的修補。

1.2 軟骨-軟骨膜復(fù)合物優(yōu)勢

自1967年Goodhill首次提出將軟骨-軟骨膜復(fù)合體作為移植物的概念，發(fā)展至今已有50多年的歷史。從組織學(xué)上講軟骨、軟骨膜和顳肌筋膜都屬于間充質(zhì)組織分化而來，和鼓膜中間層有良好的融合性，軟骨-軟骨膜復(fù)合物上軟骨膜的保留可加速與鼓膜殘緣的愈合，同時通過滲透吸收的方式滋養(yǎng)軟骨細胞，有利于復(fù)合物的長期存活[11]，不易缺血壞死，有良好的機械穩(wěn)定性。丁棟[12]在研究軟骨-軟骨膜復(fù)合體重建鼓膜的組織學(xué)變化中發(fā)現(xiàn)，原有鼓膜中可以抵抗外界壓力的纖維中層在鼓膜重建的過程中逐漸由軟骨層代替，可能是軟骨-軟骨膜復(fù)合體在重建鼓膜過程中能夠抵抗回縮力及軟骨的吸收和再穿孔的重要組織學(xué)原因。

軟骨-軟骨膜復(fù)合物因軟骨膜具有張力而呈現(xiàn)出一定的弧度，在手術(shù)放置過程中，將凹面帶有軟骨膜的一側(cè)朝向外耳道，可增加移植物的抗感染能力，且彎曲形態(tài)接近正常鼓膜；凸面無軟骨膜的一側(cè)朝向鼓室，可擴大或維持鼓室容積，有效防止與鼓岬發(fā)生粘連[13,14]，也有學(xué)者[15]證明，軟骨向內(nèi)凸起可縮短鼓膜與鐙骨間的距離，甚至可直接與鐙骨頭相接，復(fù)合體上的軟骨也可起到部分錘骨的作用。軟骨-軟骨膜復(fù)合物由于其彈性固定的特性，手術(shù)中易于放置，且鼓室內(nèi)無需填充明膠海綿支撐移植物，減少了由此造成的纖維增生和粘膜下新骨形成的可能；同時由于復(fù)合物穩(wěn)定性強，可有效避免在鼓膜和上鼓室、后鼓室外側(cè)壁交界形成薄弱區(qū)，防止內(nèi)陷囊袋及繼發(fā)性膽脂瘤的形成[16]。

1.3 與顳肌筋膜相比較的差別

目前在中耳手術(shù)中現(xiàn)最常用的自體移植材料為顳肌筋膜。顳肌筋膜具有薄且軟的優(yōu)點，取材方便，可以取任意大小，缺點為遇水或血液后容易變形攣縮，為術(shù)中放置、移植物的固定帶來困難，對手術(shù)的成功率影響大，且鼓室內(nèi)必須填充明膠海綿來固定顳肌筋膜，術(shù)后易發(fā)生鼓膜內(nèi)陷、鼓室粘連甚至再穿孔等情況。從鼓膜穿孔自然愈合轉(zhuǎn)歸顯示，顳肌筋膜作為移植物在鼓膜愈合過程中僅起支架作用，無加厚作用，不能修復(fù)對抗鼓室負壓的中間彈力纖維層。另外鼓膜大穿孔其成形的鼓膜中央血供較差，顳肌筋膜作為移植物不易存活，導(dǎo)致遠期再穿孔的發(fā)生[17]。由此可見，顳肌筋膜在鼓室黏膜正常、通氣良好、鼓膜小-中等大小穿孔的情況下是很好的選擇，但在咽鼓管功能障礙，粘連性中耳炎，鼓室纖維化及鼓膜高危穿孔等一些復(fù)雜情況的應(yīng)用中，術(shù)后鼓膜再穿孔、內(nèi)陷、鼓室粘連的發(fā)生率明顯增高[18]。Dornhoffer[13]和 Gerber[19]分別作了軟骨與軟骨膜、軟骨-軟骨膜復(fù)合體與筋膜在鼓室成形術(shù)中應(yīng)用的對比研究，都證實軟骨技術(shù)應(yīng)用于鼓室成形術(shù)能夠獲得良好的解剖學(xué)和聽力學(xué)結(jié)果，與傳統(tǒng)顳肌筋膜組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義；Gerber[19]和Yetiser[20]也都通過研究證明軟骨-軟骨膜復(fù)合體能夠用作重建鼓膜，而且不用擔心聽力損失。

1.4 軟骨技術(shù)的遠期療效

軟骨技術(shù)相對于傳統(tǒng)顳肌筋膜材料相比，不僅在咽鼓管功能障礙，粘連性中耳炎及鼓膜大穿孔等一些復(fù)雜情況的應(yīng)用中展現(xiàn)了明顯的優(yōu)勢，近年來在慢性化膿性中耳炎的活動期及鼓膜穿孔伴鈣化斑等情況的鼓膜修補中，軟骨技術(shù)依然獲得了良好遠期療效。

周慶等[21]使用軟骨-軟骨膜復(fù)合物在慢性化膿性中耳炎活動期進行乳突病變清除術(shù)及鼓膜修補，在150例臨床觀察中鼓膜穿孔愈合率為90%，經(jīng)過術(shù)前、術(shù)后敏感抗生素治療，大多數(shù)患者獲得干耳，少數(shù)病例有再次流膿、感染的癥狀，有膿性分泌物自移植鼓膜前下方裂隙流出，但移植物未出現(xiàn)移位、再穿孔情況，且經(jīng)過抗炎及二次手術(shù)后皆獲得干耳。追蹤3年隨訪，移植鼓膜在位良好，形態(tài)與正常鼓膜相近，聽力顯著提高且穩(wěn)定持久，在一些病例中打破了慢性化膿性中耳炎修補鼓膜需炎癥消退2-3個月的傳統(tǒng)說法[22]，也無需分期手術(shù)[23]，縮短了治療時間。

鼓膜鈣化斑是指發(fā)生在鼓膜彈力纖維層中的鈣化組織，若在鼓膜修補中殘留，則移植物因缺少血管滋養(yǎng)不易存活，導(dǎo)致復(fù)發(fā)性穿孔，修補失??；若在手術(shù)中去除，穿孔面積增大，將增加手術(shù)修補的難度，此時軟骨技術(shù)很好的解決了這個問題。我們在臨床中發(fā)現(xiàn)，若術(shù)中單純使用軟骨修復(fù)無殘邊的鼓膜大穿孔，由于軟骨可塑性差，與鼓膜殘邊間可能遺留縫隙，術(shù)中再穿孔率將大大增加，因軟骨復(fù)合物中軟骨膜的保留可以促進與鼓膜殘緣的愈合，可有效避免上述問題。于鋒[24]等在探討使用軟骨-軟骨膜復(fù)合物修補鼓膜大穿孔及鼓膜伴鈣化斑的臨床療效中發(fā)現(xiàn)，軟骨-軟骨膜復(fù)合物組與顳肌筋膜組鼓膜穿孔愈合率無明顯差異，但筋膜組在17耳有鼓膜鈣化斑中有5耳未愈,而軟骨-軟骨膜組在15耳有鈣化斑中僅1耳未愈，兩組相比有統(tǒng)計學(xué)意義，由此認為軟骨-軟骨膜復(fù)合物在修補鼓膜伴鈣化斑中有顯著優(yōu)勢。

2 在重建上鼓室外側(cè)壁及外耳道后壁方面的應(yīng)用

杜鵑等[25]人在中耳手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，大多炎癥及膽脂瘤常好發(fā)于上鼓室，有時可累及后鼓室及前上鼓室，為了徹底清除病變組織，常需去除外耳道后壁和上鼓室外側(cè)壁，而外耳道后壁和上鼓室外側(cè)壁的缺失又是術(shù)后內(nèi)陷囊袋和繼發(fā)性膽脂瘤形成的重要原因，故在清理中耳病灶的同時對缺失的骨壁進行重建，保證外耳道-乳突正常生理分隔、恢復(fù)和保留正常生理功能十分重要[26]。常用的修復(fù)技術(shù)有乳突和上鼓室充填術(shù)，但充填技術(shù)縮小了鼓室體積和含氣量，阻礙新生鼓膜的有效振動，而遺留的開放的乳突腔將延長干耳時間，且容易形成術(shù)腔痂皮[25]。

邵永良等[27]使用耳屏軟骨加顳肌筋膜重建上鼓室外側(cè)壁進行相關(guān)研究，利用軟骨重建上鼓室外側(cè)壁，再用顳肌筋膜覆蓋暴露的軟骨、鼓膜松弛部、緊張部及外耳道部分皮膚的缺損，保留了中耳正常的含氣腔結(jié)構(gòu)及通氣功能，有利于術(shù)后聽力恢復(fù)，縮短干耳時間。且復(fù)合物中的顳肌筋膜可直接從耳后切口上端頭皮下分離切取，取材方便，無需另行切口，操作簡便，可廣泛應(yīng)用術(shù)中上鼓室外側(cè)壁的重建。

也有學(xué)者采用軟骨-軟骨膜復(fù)合物修復(fù)外耳道后壁。余力生等[18]將軟骨-軟骨膜復(fù)合物應(yīng)用于鼓膜修補、乳突根治術(shù)后重建外耳道后壁以及治療粘連性中耳炎手術(shù)中，相對于顳肌筋膜組、軟骨組，軟骨-軟骨膜復(fù)合物獲得了更高的穿孔愈合率，重建外耳道后壁者干耳時間明顯縮短，粘連性中耳炎的病例超過一半的患者獲得滿意的鼓室腔。同時，應(yīng)用該材料重建外耳道后壁、上鼓室外側(cè)壁及重填乳突腔，既加強了對鼓膜的支撐，又避免了術(shù)后乳突因充填的軟組織吸收而遺留空腔的問題[26]，是一種較為理想的方案。

3 聽骨鏈重建方面的應(yīng)用

將軟骨應(yīng)用于聽骨鏈重建手術(shù)的歷史甚至早于鼓室成形術(shù)，在20世紀50年代就有學(xué)者將雕刻后的軟骨連接于鼓膜與鐙骨底板之間[1]。杜鵑等[28]在使用鈦合金人工聽骨重建聽骨鏈手術(shù)中，將軟骨墊于人工聽骨及修補鼓膜的顳肌筋膜之間，代替聽骨與移植物間再墊小骨片，有效防止術(shù)后鼓膜回縮內(nèi)陷、鼓室粘連、人工聽骨穿破鼓膜等情況的發(fā)生，也可以將軟骨直接墊在聽骨表面[24]。目前在人工聽骨植入手術(shù)中利用軟骨做為襯墊物，已得到了廣泛的認可和應(yīng)用。

4 軟骨技術(shù)在其他方面的應(yīng)用

軟骨及軟骨復(fù)合物除在常規(guī)耳外科手術(shù)手術(shù)中獲得廣泛認可外，在其它耳外科手術(shù)中亦有有效的應(yīng)用。趙一馨[4]等還列舉了軟骨在中耳手術(shù)中的其他應(yīng)用：振動聲橋手術(shù)中在圓窗植入時以軟骨來固定振動子；天蓋暴露過多或已經(jīng)發(fā)生腦膜腦膨出時以軟骨修補加固；乙狀竇表面骨質(zhì)缺損、疝出造成搏動性耳鳴時，以軟骨覆蓋乙狀竇；用一側(cè)帶有軟骨膜的小軟骨重建卵圓窗；在局限性上鼓室膽脂瘤，徹底清除膽脂瘤后用軟骨加固盾板；乳突氣化差、乙狀竇前移、天蓋下垂等情況下，開放乳突后，可以用軟骨封閉鼓竇，等等。其中所涉及的手術(shù)療效及預(yù)后情況有待進一步研究。

5 軟骨技術(shù)的缺陷

軟骨技術(shù)作為修補鼓膜的移植材料，應(yīng)用廣泛的同時仍有一定的自身缺陷。盡管有Meta分析顯示軟骨組鼓膜愈合率高于顳肌筋膜組，且在聽力提高上無差異，但并沒有進行細化的對照研究[29]。其中值得關(guān)注的是軟骨的厚度。研究選用耳屏處的軟骨，平整度良好，厚薄均勻，邵永良等[30]報道國人耳屏軟骨厚度男、女存在差異，分別為0.8～1.16（1.04±0.09）mm、0.85～1.02（0.93±0.06）mm；Khan等[31]報道分別平均為（1.228±0.204）mm、（1.090±0.162）mm。Zahnert等[32]應(yīng)用激光多普勒研究顯示0.5mm及以下厚度的軟骨能很好的維持機械穩(wěn)定性及聲音傳導(dǎo)特性之間的平衡。張廣亮[33]等人在研究中發(fā)現(xiàn)，薄層軟骨相比全厚軟骨、顳肌筋膜有更好的穿孔愈合率，遠期觀察無再穿孔等并發(fā)癥，這可能由于薄層軟骨相比全層軟骨更為柔軟、平整，其術(shù)后觀察更接近正常鼓膜的形態(tài)，而不會出現(xiàn)全層軟骨組織卷曲上翹、凹凸不平，周邊軟骨外凸等情況，也減少了由此導(dǎo)致的鼓膜再穿孔的發(fā)生。薄層軟骨組術(shù)后PTA、A-BG均優(yōu)于全厚軟骨組，與顳肌筋膜組相近，一方面說明薄層軟骨組與成熟的顳肌筋膜修補鼓膜取得相近的療效：另一方面也說明軟骨的厚度對術(shù)后聽力的改善會帶來一定的影響。但也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，軟骨-軟骨膜復(fù)合物的厚度與術(shù)后聽力的提高并無相關(guān)性，杜鵑[25]在實驗中研究了耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體厚度與術(shù)前術(shù)后聽力提高之間的關(guān)系，并繪制了散點圖，計算出相關(guān)系數(shù)，認為兩者之間并無相關(guān)性。任同力等[34]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中薄層軟骨的置備和成功鋪設(shè)時間較全層軟骨長，且軟骨削的越薄越易卷曲，增加了移植物移位和再穿孔的風(fēng)險。軟骨及復(fù)合物的厚度對術(shù)后聽力及遠期效果的影響目前仍存在爭議，需更大樣本量的對照研究和更為合理精細的Meta分析才能得出更加客觀準確的結(jié)論，以此方能為臨床工作提供更大的幫助和支持。

也有學(xué)者認為，由于軟骨透明度差不便于鼓室內(nèi)的觀察，可能成為早期膽脂瘤殘余或復(fù)發(fā)難以發(fā)覺的原因[11]，也會增加分泌性中耳炎早期診斷以及臨床處理如鼓膜穿刺、置管的難度[4]。

6 未來與展望

軟骨及軟骨復(fù)合物技術(shù)成功應(yīng)用于耳外科手術(shù)已有幾十年的歷史[18]，作為中耳手術(shù)中的移植物，其較傳統(tǒng)顳肌筋膜相比，具有抗感染能力強，并發(fā)癥少，應(yīng)用廣泛靈活等特點，同時在臨床觀察中獲得了良好的遠期療效，是耳外科乃至其它外科理想的移植材料。更有學(xué)者[35]將軟骨技術(shù)應(yīng)用于鼻整形手術(shù)中，由于是自體軟骨，組織相容性好，成為鼻整形手術(shù)中首選的移植材料，也因其可靠的安全性更容易被患者接受，值得推廣。另外針對軟骨的組織學(xué)基礎(chǔ)和力學(xué)研究也需進一步深入，從而更為全面的了解軟骨移植物對術(shù)后聽力的確切影響，為其在耳外科中更加合理的使用提供支持，也可促進耳外科技術(shù)向更為精準的方向發(fā)展，更好的造?；颊?。