唐鳴張盼盼鄧紅霞沈毅成立新王凱沈志森史文迪*

1寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（寧波315040）

2浙江中醫(yī)藥大學聽力與言語科學系(杭州310053)

3杭州仁愛耳聾康復研究院（杭州310000）

隨著人工耳蝸植入技術的逐漸規(guī)范和成熟，越來越多的低齡極重度感音神經(jīng)性耳聾患兒開始進行人工耳蝸植入，人工耳蝸的術后評估和調試技術也隨之發(fā)展，對于人工耳蝸植入患者，準確的判斷閾值(T-level)和最大舒適強度(C-level)對于調試十分重要，然而閾值和最大舒適閾的測定多采用主觀行為測聽方法，低齡兒童很難主動配合完成聽力測試，不僅受患者情緒、注意力及檢測人員經(jīng)驗等多種因素影響而且每次要花費較長的調試時間。即使達到較滿意的效果在很多情況也難以準確地測定T、C-level[1]。

電誘發(fā)聽覺腦干反應（electrically evoked auditory brainstem responses，EABR）是一種客觀的聽覺電生理評估方法，EABR檢測可不受主觀因素影響，準確地獲得閾值，能指導術后調試，對于不能很好配合或初次調試的患者，EABR閾值的測定有著重要價值[2]。

目前國內對于EABR刺激電量和主觀行為電量級閾值相關性的研究還未見報道，本實驗對MEDEL人工耳蝸植入患者分別選取E1、E3、E6、E9、E12電極，進行EABR檢測和主觀行為電量級測試，比較分析兩種測試電量級閾值的相關性，為低齡或無法配合行為測聽的人工耳蝸植入者調試提供一種客觀的檢測手段。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取奧地利MEDEL人工耳蝸植入患者18例，均無智力障礙，無內耳畸形，有主觀判斷能力，能配合行為測聽，人工耳蝸術后經(jīng)CT或X光顯示電極全部植入耳蝸內，所有患者及其家人知情同意；受試患者其中男性10人，女性8人，平均年齡為（53.11±30.52）月，平均植入年齡為（29±15.38）月；其中語后聾0人，語前聾18人，人工耳蝸均為單側植入，植入耳為右側12人，植入耳為左側6人；18位患者均為奧地利MEDEL公司人工耳蝸植入，應用SYNCHRONY植入體2人，應用CONCERTO植入體2人，SONATAti100植入體14人；進行EABR檢測時間：開機后（21.4±20.06）月；分別選取E1、E3、E6、E9、E12電極，對人工耳蝸植入者的蝸底、蝸中、蝸頂三個部位進行EABR檢測和主觀行為電量級閾值測試。

1.2 實驗設備及測試環(huán)境

奧地利MEDEL公司人工耳蝸，聯(lián)想筆記本電腦、奧地利MEDEL公司人工耳蝸檢測盒主機（Max Processor Telemetry）、DIB 電源適配器、DIB II線圈i100、Maestro system software5.0軟件、俄羅斯Neuro-Audio誘發(fā)電位記錄儀、Neuro-Audio.NET軟件、磨砂膏、電極片、導電膏、聽力計、揚聲器等。

測試在標準的電磁屏蔽室完成，保持環(huán)境安靜，滿足本底噪聲小于35dBSPL(A)。

2 方法

2.1 電誘發(fā)聽性腦干反應EABR測試

EABR測試方法：受試者耳蝸開機在本底噪聲小于35dBSPL(A)的電磁屏蔽室中進行，受試者處于自然深度睡眠狀態(tài)，將俄羅斯Neuro-Audio（v.2010）誘發(fā)電位記錄儀通過專用的連接線和奧地利MEDEL公司提供的專用耳蝸連接線連接，將連接好的線插入有耳蝸調試軟件的筆記本USB接口內，打開耳蝸調試Maestro system software5.0軟件，選擇EABR測試模塊，設置好參數(shù)，開始隨機順序選取E1、E3、E6、E9、E12電極給電刺激；同時，打開誘發(fā)電位記錄儀Neuro-Audio.NET軟件，選擇EABR記錄模塊，打開并開始記錄。

EABR刺激方式：測試采用電刺激為交替雙向電脈沖，刺激脈寬62.5μs，刺激頻率為34Hz，選取E1、E3、E6、E9、E12五個電極作為刺激電極，在蝸底、蝸中、蝸頂三個部位通過調試軟件刺激受試者耳蝸內電極，產生聽性腦干反應。

記錄參數(shù)設定：分析時限設定為10ms,拒絕率（Rejection level）為10μV、平均次數(shù)為2000次、低通100Hz、高通2000Hz、采樣率40000Hz；EABR記錄方式：記錄電極置于顱頂，參考電極置于雙側乳突，地極置于前額下部近眉間，各電極阻抗小于5kΩ。

EABR的閾值及Ⅴ波潛伏期判定：自300cu開始刺激，若能引出Ⅴ波，則以50cu為單位逐漸遞減至無法引出Ⅴ波，以最小能引出Ⅴ波的強度值為閾值；若無法引出Ⅴ波，則以50cu為單位逐漸增大刺激強度，直至出現(xiàn)明顯Ⅴ波，以最小能引出Ⅴ波的強度值為閾值。在增加刺激強度時，隨時觀察受試者的面部及肢體反應，以免引起受試者不適，若受試者有不適反應，立即停止測試，記錄下刺激強度。Ⅴ波潛伏期以閾值處的潛伏期判定。

根據(jù)EABR測試閾值，對人工耳蝸進行調試，設置為程序①。

2.2 主觀行為電量級測試

在本底噪聲小于35dBSPL(A)的電磁屏蔽室中進行打開耳蝸調試Maestro system software5.0軟件，檢測電極阻抗，將耳蝸和調試軟件連接，開始給刺激聲，應用兒童行為測聽法，確定患兒行為測聽(T值)和最大舒適閾值(C值)。

根據(jù)主觀行為電量級閾值，對人工耳蝸進行調試，設置為程序②。

2.3 聲場下行為測聽

對于能配合行為測聽的受試者，佩戴調試后的人工耳蝸，隨機調到程序①或程序②，在隔聲室內由揚聲器發(fā)聲，測試時，受試者坐在隔聲室內，兩側揚聲器位于受試者頭部高度，與受試者成45度角，距兩側揚聲器均為1米；測試者向受試者說明測試目的及配合方法，訓練其測試過程，正式測試時，揚聲器播放囀音，測試者采用“升降法”進行500、1000、2000、4000Hz聲場行為聽閾測試。第一個程序測試完受試者休息20-30分鐘進行另一個程序測試；行為測聽使用德國麥科電測聽儀(校準后)和揚聲器，測試環(huán)境本底噪聲小于35dBSPL(A)。對于不能配合的受試者，采用聲場游戲測聽(PA)。測試時測試人員坐在受試者正前方，測試前先給予指導和練習，至完全理解和熟悉方法后進行正式測試。同樣使用囀音對500、1000、2000、4000Hz進行聲場行為聽閾測試，測試環(huán)境本底噪聲小于35dBSPL(A)。

2.4 統(tǒng)計學方法

結果采用IBM SPSS23.0統(tǒng)計分析軟件進行單因素方差分析、獨立樣本t檢驗、兩變量相關分析、線性回歸等統(tǒng)計學處理，計量資料用均數(shù)±標準差表示（±s）；統(tǒng)計參數(shù)包括EABR潛伏期、EABR閾值、主觀心理物理閾值、佩戴耳蝸后聲場行為閾值。

3 結果

3.1 EABR潛伏期

18位受試者EABR的潛伏期確定，采用單因素方差分析中LSD方法對每組數(shù)據(jù)進行兩兩比較，由表1可知，1號電極潛伏期/ms與9、12號電極潛伏期/ms之間有顯著差異（P＜0.05）；3號電極潛伏期/ms與9號、12號電極潛伏期/ms有顯著差異（P＜0.05）；6號電極潛伏期/ms與9、12號電極潛伏期/ms有顯著差異（P＜0.05）；9號電極潛伏期/ms與1、3、6號電極潛伏期/ms之間有顯著差異（P＜0.05）；12號電極潛伏期/ms與1、3、6號之間有顯著差異（P＜0.05）。

3.2 EABR閾值和主觀行為電量級閾值相關性

18位受試者的EABR電量級閾值和主觀行為電量級閾值結果見表2；主觀行為電量級閾值較客觀閾值偏高，二者顯著相關（P＜0.05），第9電極和第12電極的相關性較第1、3、6電極的相關性更強。

3.3 程序①和程序②聲場行為測聽閾值

18名受試者分別根據(jù)EABR電量級和主觀行為閾值進行調試，調試后500Hz、1000Hz、2000Hz、4000Hz的聲場評估閾值見表3；二者顯著相關（P＜0.01），在2000Hz、4000Hz兩者的相關性較500Hz、1000Hz更強。

4 討論分析

隨著科技進步，人工耳蝸植入技術的廣泛應用，使重度或極重度感音神經(jīng)性耳聾患者重獲聽力，同時也推動了相關神經(jīng)電生理研究的發(fā)展并促進了以之為基礎的一系列神經(jīng)電生理檢查手段的臨床應用，其中電誘發(fā)聽性腦干反應就是較成熟的檢查手段之一[3]。EABR是一種客觀的神經(jīng)電生理檢測方法，在耳科學、聽力學和神經(jīng)科學中占有重要的地位[4]。EABR是電刺激聽神經(jīng)末梢螺旋神經(jīng)節(jié)，誘發(fā)聽神經(jīng)和腦干產生一系列的電位活動，通過容積導體擴布，應用數(shù)學平均技術和疊加原理在頭皮記錄到一系列的電位變化。它是一種客觀的神經(jīng)電生理檢測方法，不受耳蝸殘留毛細胞多少及聽覺剝奪期的影響。國內外的研究表明，EABR有幾方面的應用：①由于EABR檢測方法可靠、檢出率高，可在人工耳蝸植入術前通過EABR檢測來評估患者電聽覺能力[5]；②特殊病例如Mondini畸形[6]、蝸神經(jīng)管狹窄[7]、共同腔畸形[8]、聽神經(jīng)病[9]等在術前可以根據(jù)殘余聽力情況在EABR輔助下進行人工耳蝸植入手術，可以根據(jù)EABR波形引出情況預估術后康復效果；③EABR是一項客觀測試，能指導術后耳蝸調試[10]。

表1 在不同電極所檢測的EABR潛伏期比較Table 1 Comparison of EABR latency detected at different electrodes

表2 在不同電極所檢測的EABR閾值和主觀行為電量級閾值（qu,±s）Table 2 EABR threshold and behavioral audiometry detected at different electrodes（qu,±s）

表2 在不同電極所檢測的EABR閾值和主觀行為電量級閾值（qu,±s）Table 2 EABR threshold and behavioral audiometry detected at different electrodes（qu,±s）

Note:*is at the 0.05 level(two-tailed),the correlation is significant;**is at the 0.01 level(two-tailed),and the correlation is significant.

Stimulating electrode No.1 electrode No.3 electrode No.6 electrode No.9 electrode No.12 electrode EABR threshold 25.00±8.3729.97±10.18 26.39±6.2731.62±11.58 27.08±7.7334.90±16.28 28.47±6.5139.60±18.47 27.60±7.8235.32±12.80 Behavioral audiometry threshold Correlation 0.479*0.623**0.525*0.653**0.825**Mean difference between the two 4.97 5.23 7.82 11.13 7.72

表3 佩戴人工耳蝸后程序①和程序②聲場行為測聽閾值（dBHL,±s）Table 3 Program 1 and 2 sound field behavioral listening threshold after wearing cochlear implant（dBHL,±s）

表3 佩戴人工耳蝸后程序①和程序②聲場行為測聽閾值（dBHL,±s）Table 3 Program 1 and 2 sound field behavioral listening threshold after wearing cochlear implant（dBHL,±s）

Note:**is at the 0.01 level(two-tailed),and the correlation is significant.

Frequency/Hz 500 1000 2000 4000 Procedure①sound field behavioral audiometry threshold Procedure②sound field behavioral audiometry threshold 36.94±5.4636.67±5.94 36.94±4.8935.83±4.93 35.83±6.0034.72±6.52 35.56±8.2035.00±8.40 Correlation 0.801**0.783**0.945**0.981**

蔣昌燦[11]的研究表明，人工耳蝸植入后，患者的聽覺神經(jīng)傳導通路會發(fā)生變化，術后1～2個月，EABR波Ⅴ閾值、潛伏期發(fā)生變化；國外Gordon[12]的研究表明人工耳蝸植入患者在使用人工耳蝸6～12個月時，EABR波Ⅲ、波Ⅴ潛伏期會明顯縮短，一旦植入體被激活并且涉及神經(jīng)傳導速度和神經(jīng)同步的改善，聽覺發(fā)育就會進行。而EABR波Ⅴ潛伏期及閾值在耳蝸開機術后何時停止發(fā)生明顯變化，并沒有此類研究報道，本實驗選取的受試者EABR測試時間為開機后（26.61±21.79）月，以盡量減少或避免EABR閾值和波Ⅴ潛伏期的變化。

國內外有大量研究表明，不同的EABR測試參數(shù)對于EABR波Ⅴ引出率及潛伏期有重要影響，國內金毅[13]對Cochlear Freedom人工耳蝸植入者分別給予不同的脈寬，分析脈寬與EABR波V引出率和閾值的關系，得出對于耳蝸形態(tài)正常的人工耳蝸植入者，脈寬50μs波形分化更好；肖琨[14]等建議在人工耳蝸植入術后進行EABR檢測時從易引發(fā)出振幅較大波形的蝸頂電極開始，進行同側或對側記錄。T.Kubo[15]等采用脈寬40 μs對25例患者術中行EABR檢測。以上實驗的受試者均為Cochlear耳蝸植入者，本實驗的受試者為MEDEL人工耳蝸植入者，故使用陳靜[16]等人研究的測試參數(shù)，刺激脈寬為62.5μs，刺激頻率為34Hz，檢測從蝸頂電極開始。

本實驗表1中，EABR波Ⅴ的潛伏期為3.67±0.41ms，和王宇[17]（3.59ms）、陳靜[16]（3.82±0.29ms）的研究比較吻合，較蔣昌燦[18]等人的研究4.39±0.25ms相比，潛伏期較短，可能和受試者人工耳蝸植入時間及人工耳蝸植入體差異有關，本研究受試者人工耳蝸植入后佩戴時間較長，EABR波Ⅴ潛伏期可能縮短，受試者為MEDEL人工耳蝸，和蔣昌燦等人研究中的Cochlear人工耳蝸電極數(shù)量和形態(tài)有差異。本實驗在EABR測試中，各個電極的Ⅴ波潛伏期，總體來說耳蝸頂部的電極Ⅴ波潛伏期較耳蝸底部的電極Ⅴ波潛伏期長，具有統(tǒng)計學差異，但也有部分電極Ⅴ波潛伏期兩兩比較沒有統(tǒng)計學意義，可能的原因有：①兩電極間的跨度較小，如第12電極的Ⅴ波潛伏期和第9電極Ⅴ波潛伏期相比，沒有統(tǒng)計學差異，第3電極的Ⅴ波潛伏期和第1電極Ⅴ波潛伏期相比，沒有統(tǒng)計學差異等；②本實驗的樣本數(shù)量較少，數(shù)據(jù)離散度偏高。

本實驗表2中，EABR測試單位和主觀行為閾值測試單位不同，故統(tǒng)一使用電量值（qu）為單位，換算公式為電量（qu）=脈寬（μs）×刺激強度（cu）/1000。實驗中第6、9、12電極的EABR閾值較第1、3電極的EABR閾值高，即蝸底的閾值較蝸頂閾值高，實驗中第9、12電極EABR閾值和行為閾值的相關性也較第1、3電極的相關性更強，有以下幾個原因：①植入電極越靠近耳蝸頂部，和蝸軸之間的距離越小，且本實驗選取的電極為抱蝸軸電極，耳蝸頂部和蝸軸之間的距離較耳蝸底部小，因此就更容易刺激到螺旋神經(jīng)節(jié)細胞[19]。②一般耳聾患者耳蝸頂部殘存的螺旋神經(jīng)節(jié)細胞數(shù)量較底部多，更容易引發(fā)出誘發(fā)電位。

實驗中在不同電極所檢測的EABR閾值和行為測聽兩者在0.05級別具有顯著性，這和國內張道行、喬曉峰、國外Allum、Shallop、Brown的研究一致[1,20-23]；但國外Allum、Shallop、Brown等的研究均表明EABR閾值高于T值，與C值接近；國內喬曉峰的研究表明EABR閾值和T值接近，提示我們可以把T值設置在EABR閾值附近。本研究中，EABR閾值低于行為測聽，和前人研究有出入，可能的原因有：①實驗中被試者佩戴人工耳蝸的時間不同，本研究選取的受試者最少佩戴人工耳蝸為5個月，最大為72個月，平均為26.61月，EABR閾值隨著人工耳蝸佩戴時間會逐漸降低；②本實驗受試者為MEDEL人工耳蝸植入者，和前任的報道的受試者不同；③本研究受試者雖均為MEDEL人工耳蝸植入者，但有SYNCHRONY、SONATAti100等不同植入體，也會對實驗結果造成影響；④本研究選取案例較少，人工耳蝸植入年齡和佩戴年齡不夠集中。

國內外也有部分文獻表明，由于EABR記錄參數(shù)和測試環(huán)境的影響，個體差異較大，也有可能得出EABR閾值和行為閾值相關性不夠強的結論，故本實驗設計了使用聲場評估來驗證EABR測試和行為測試的相關性，根據(jù)EABR測試調試人工耳蝸，設置為程序①，根據(jù)主觀行為測試調試人工耳蝸，設置為程序②，對兩種程序隨機先后進行聲場行為測聽，兩者在500Hz、1000Hz、2000Hz、4000Hz顯著相關。

綜上所述，EABR有檢測方法可靠、檢出率高、無需主觀配合等優(yōu)勢，若測試參數(shù)得當，可以和主觀行為電量級有較好的相關性，可應用在無法配合主觀行為測聽的嬰幼兒或成人人工耳蝸調試中，但客觀檢查也受個體差異的影響，不能完全替代主觀測試，客觀檢測作為主觀測試的補充并在主觀測試難于進行時可以發(fā)揮重要作用，使調試更加科學、準確。