曾薇陳美珍 傅敏儀 葉飛 陳嶸

中山大學(xué)附屬中山醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(中山528403)

分泌性中耳炎（Otitis Media with Effusion,OME）以傳導(dǎo)性聾及鼓室積液為主要特征，是引起兒童聽力下降的常見原因之一。由于早期癥狀不明顯及兒童的不善表達(dá)，通常不能及時發(fā)現(xiàn)病情，導(dǎo)致藥物保守治療無效，需采用外科治療方法，如鼓膜穿刺抽液、鼓膜切開或鼓膜置管，但療效各異。近年來隨著CO2激光技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，CO2激光鼓膜造孔術(shù)也被應(yīng)用到兒童OME的治療上，被認(rèn)為是一種安全、簡便、有效的手術(shù)方式[1-4]，甚至有研究認(rèn)為激光鼓膜造孔術(shù)是一種可以替代鼓膜置管術(shù)的方法[1]，為了探討以上問題，我科比較了CO2激光鼓膜造孔術(shù)及鼓膜置管術(shù)治療兒童OME的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 研究資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年3月-2018年12月期間于廣東省中山大學(xué)附屬中山醫(yī)院首次住院的兒童OME患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：1.有聽力減退、耳堵塞感或耳痛等臨床癥狀，病程3個月以上，并經(jīng)規(guī)范的藥物保守治療無效，包括鼻用激素、抗組胺藥、粘液促排劑、咽鼓管吹張治療；2.鼓室導(dǎo)抗圖B型或者C型；3.耳鏡檢查示鼓膜完整、內(nèi)陷或向外膨隆，呈橘黃色或淡紅色，可有液平或氣泡等積液征；4.6歲以上患兒行純音聽閾檢查提示傳導(dǎo)性聽力損失或語頻氣骨導(dǎo)差≥10dBHL；5.排除鼻咽部腫瘤性病變及其他引起傳導(dǎo)性聽力損失的疾病，如外傷性鼓室積液、急慢性化膿性中耳炎、先天性或后天性中耳膽脂瘤等。有79例（139耳）病例入選，男53例，女26例，年齡4歲-13歲，平均年齡6.08±2.576歲，病程3個月-4年。其中有59例合并腺樣體肥大，有23例合并扁桃體肥大，有15例合并慢性鼻-鼻竇炎，有1例合并鼻腔息肉，有8例合并過敏性鼻炎。按照隨機(jī)數(shù)字表法將79例患者隨機(jī)分為CO2激光鼓膜造孔術(shù)組（激光組）及鼓膜置管術(shù)組（置管組），激光組40例（73耳），置管組39例（66耳）。所有病例術(shù)前均進(jìn)行充分的談話并征得監(jiān)護(hù)人同意簽署治療方案告知書及手術(shù)同意書。

1.2 手術(shù)方法

所有手術(shù)均由同一手術(shù)醫(yī)生完成。合并有腺樣體肥大及/或扁桃體肥大的患兒，因腺樣體病理性肥大或扁桃體肥大引起習(xí)慣性張口呼吸、睡眠打鼾，并經(jīng)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測明確存在阻塞性睡眠呼吸障礙，或者扁桃體有反復(fù)感染病史，需同期行腺樣體切除術(shù)或扁桃體摘除術(shù)，故手術(shù)需在全身麻醉下進(jìn)行。激光組：完成腺樣體或扁桃體切除手術(shù)后，予75%酒精行外耳道及鼓膜消毒后，將科醫(yī)人CO2激光機(jī)與蔡司手術(shù)顯微鏡相耦合，采用CO2激光CW激光模式、Single發(fā)射、功率為10-15W（根據(jù)患者實(shí)際情況調(diào)整），曝光時間0.2s，于患者鼓膜緊張部前下或后下打孔形成直徑2mm的圓形小孔，用顯微吸引器吸出鼓室內(nèi)積液。置管組：完成腺樣體或扁桃體切除術(shù)后，予75%酒精行外耳道及鼓膜消毒后，耳內(nèi)鏡下于鼓膜緊張部前下方行切開2mm，用顯微吸引器吸出鼓室內(nèi)積液，用專用置管器在鼓膜切開處置入美敦力T型通風(fēng)管。兩組術(shù)中均評估記錄鼓室積液性狀，如積液清亮、稀薄，容易吸出，則評定為漿液型積液耳，如積液粘稠、呈膠凍狀，難以吸出，可評定為粘液型積液耳。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3天預(yù)防感染，并根據(jù)合并癥情況應(yīng)用抗組胺藥、粘液促排劑及鼻用糖皮質(zhì)激素以改善相應(yīng)癥狀。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評價標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)前后所有患兒均行電耳鏡、聲導(dǎo)抗檢查，6歲以上患兒行純音聽閾檢查，術(shù)后密切隨訪1年。激光組術(shù)后每3天-1周行電耳鏡檢查以記錄鼓膜愈合時間；置管組術(shù)后3月左右拔除通風(fēng)管。兩組鼓膜愈合后即行聲導(dǎo)抗或純音聽閾檢查，術(shù)后6月行療效評估并繼續(xù)隨訪至術(shù)后一年以觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。療效評價標(biāo)準(zhǔn)如下：顯效：臨床癥狀消失，鼓膜愈合完好，標(biāo)志清晰，鼓室圖為A型或As型，或純音聽閾檢查語頻氣骨導(dǎo)差＜10dBHL；有效：臨床癥狀緩解，鼓膜完好，標(biāo)志基本正常，鼓室圖為A型或As型，或純音聽閾檢查語頻氣骨導(dǎo)差≥10dBHL；無效：臨床癥狀無變化或加重，鼓膜標(biāo)志模糊，鼓室圖為B型或C型，或純音測聽語頻氣骨導(dǎo)差≥10dBHL。有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究采用SPSS23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理分析，計數(shù)資料以百分比（%）表示，計量資料以±s表示，兩組患者年齡呈正態(tài)分布，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，病程非正態(tài)分布，采用U檢驗(yàn)，兩組間性別、鼓室圖、合并癥、兩組治療方法有效率、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 研究結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料的比較

兩組患者的年齡、性別、病程、術(shù)前鼓室圖、合并癥情況比較如表1，兩組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩組均衡性較好，具有可比性。

表1 激光組及置管組的臨床資料比較(n=79)Table 1 Comparison of clinical data of laser group and ventilation tubes group

2.2 兩組治療有效率比較

如表2所示，術(shù)后6月激光組治療有效率63.01%，置管組治療有效率84.85%，兩組有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.460，P=0.004)，置管組的有效率更高。

表2 激光組及置管組的治療效果比較Table 2 Comparison of therapeutic effects of laser group and ventilation tubes group

2.3 兩組術(shù)后隨訪情況比較

激光組鼓膜穿孔平均愈合時間為19.49±5.774天（11-38天），隨訪1年發(fā)現(xiàn)2耳出現(xiàn)明顯的鼓膜疤痕鈣化，其余并發(fā)癥未發(fā)現(xiàn)。置管組有2耳在術(shù)后2月時通風(fēng)管自行脫落，1耳出現(xiàn)堵管提前取管，其余患者在術(shù)后3月左右拔除通風(fēng)管，有3例出現(xiàn)鼓膜疤痕鈣化，有2耳因中耳感染出現(xiàn)嚴(yán)重耳漏，有1例出現(xiàn)鼓膜穿孔不愈合。激光組的并發(fā)癥發(fā)生率為2.74%，置管組的并發(fā)癥發(fā)生率為13.64%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意（χ2=5.648，P=0.017），激光組的并發(fā)癥發(fā)生率更低。

術(shù)后隨訪，激光組有16例（23耳）發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)并再次行鼓膜置管術(shù)。復(fù)發(fā)病例均見于同時患有合并癥患者，其中有6例（8耳）合并腺樣體肥大，術(shù)后鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)咽鼓管咽口周圍淋巴組織反應(yīng)性增生，7例（10耳）合并慢性鼻-鼻竇炎，3例（5耳）合并過敏性鼻炎，并且在術(shù)后隨訪中仍有反復(fù)發(fā)作。置管組有4例（6耳）出現(xiàn)復(fù)發(fā)并再次行置管術(shù)，1例（1耳）出現(xiàn)于通風(fēng)管堵管，1例（1耳）出現(xiàn)于通風(fēng)管過早脫落，2例（4耳）合并慢性鼻-鼻竇炎。激光組的復(fù)發(fā)率為31.5%，置管組的復(fù)發(fā)率為9.09%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.549，P=0.001），激光組的復(fù)發(fā)率更高。

2.4 鼓室積液類型的治療效果比較

根據(jù)術(shù)中鼓室積液性狀，記錄得漿液型積液75耳，粘液型積液64耳，治療效果如表4所示。其中漿液型積液耳激光組治療有效率為79.41%，置管組治療有效率為92.68%，兩組有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.801，P=0.180）。粘液型積液耳激光組治療有效率為45.95%，置管組治療有效率為74.07%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.064，P=0.024），置管組的有效率更高。

3 討論

分泌性中耳炎是兒童傳導(dǎo)性聽力喪失的最常見原因。國外流行病學(xué)調(diào)查顯示,超過50%1歲以內(nèi)的兒童以及60%2歲以內(nèi)的兒童均有相關(guān)病史,1～5歲兒童常規(guī)檢查鼓膜發(fā)現(xiàn)15%～40%患有OME,5～7歲的兒童中有超過12.9%患OME[5]。目前我國關(guān)于兒童OME的大型流行病學(xué)調(diào)查仍不足。對保守治療無效的患兒通常采用外科手段干預(yù)，目的是清除中耳積液、改善中耳通氣引流。研究認(rèn)為三周的中耳通氣時間對分泌性中耳炎的治療是足夠的[6,7]。然而，鼓膜穿刺或者鼓膜切開由于鼓膜愈合快，沒有足夠的中耳通氣引流時間，容易復(fù)發(fā)。鼓膜置管是治療OME的經(jīng)典術(shù)式，它可以保持更長的中耳通氣時間，通常超3個月以上，因而復(fù)發(fā)率明顯減少，但是并發(fā)癥多，如慢性穿孔、出血、術(shù)后耳漏、鼓膜萎縮、鼓室硬化癥、膽脂瘤和化膿性中耳炎等[3,8,9]。

CO2激光鼓膜造孔術(shù)最早在1982年被Goode所介紹，認(rèn)為它是可以替代鼓膜置管的治療分泌性中耳炎的手術(shù)方式[1]。激光技術(shù)能準(zhǔn)確定位穿孔部位，減少手術(shù)時間，提高手術(shù)的準(zhǔn)確性和安全性[3]；激光照射可在穿孔邊緣形成炭化[10]，延長鼓膜上的傷口愈合所需時間，使中耳的積液能更充分的排出，更能恢復(fù)咽鼓管和中耳的功能；激光的熱效應(yīng)可減少術(shù)區(qū)出血，促進(jìn)傷口附近受損細(xì)胞的恢復(fù)，加速其新陳代謝，減少了鼓膜的慢性穿孔[11]；激光是一種非侵入性非接觸性的技術(shù)，可以保護(hù)中耳腔及相關(guān)結(jié)構(gòu)免受可能的損傷[12]，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。本研究中有40例（73耳）兒童OME患者采用CO2激光鼓膜造孔術(shù)，術(shù)后鼓膜平均愈合時間是19.49±5.774天，提供了大概三周的中耳通氣引流時間，術(shù)后6月治療有效率為63.01%，并發(fā)癥發(fā)生率僅為2.74%，遠(yuǎn)低于置管組的并發(fā)癥發(fā)生率（13.64%）。此證明CO2激光鼓膜造孔術(shù)的確是治療兒童OME的安全、有效的方法。

然而，本研究對比了激光組及置管組的治療有效率及復(fù)發(fā)率發(fā)現(xiàn)，激光組的有效率更低，復(fù)發(fā)率更高，術(shù)后6月激光組治療有效率63.01%，置管組治療有效率84.85%，兩組有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意（P=0.004），激光組的復(fù)發(fā)率為31.5%，置管組的復(fù)發(fā)率為9.09%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.001）。類似的結(jié)果也出現(xiàn)在其他研究中[13，14]。在復(fù)發(fā)的病例中，我們分析發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例均見于有合并癥患者，其中有6例（8耳）合并腺樣體肥大，7例（10耳）合并慢性鼻-鼻竇炎，3例（5耳）合并過敏性鼻炎，表明這些上氣道疾病在分泌性中耳炎的復(fù)發(fā)中起作用。目前研究已明確，咽鼓管功能障礙是引起兒童OME的主要原因，而上氣道疾病如腺樣體肥大、慢性鼻-鼻竇炎、過敏性鼻炎是兒童OME的主要危險因素[15-17]。腺樣體肥大可引起咽鼓管的機(jī)械性堵塞，其表面附著著大量的細(xì)菌生物膜，成為各種細(xì)菌積聚、繁殖的場所，可逆行至中耳腔引起中耳炎的反復(fù)發(fā)作，另外腺樣體屬于淋巴組織，可釋放組胺、前列腺素等炎癥介質(zhì)，引起咽鼓管粘膜的水腫，進(jìn)一步加重咽鼓管的阻塞[15]。本組病例雖然對合并腺樣體肥大的患者同期行腺樣體切除術(shù)，但仍有少數(shù)病例復(fù)發(fā)，通過鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)該部分患者咽鼓管咽口周圍淋巴組織增生肥大，咽鼓管的通暢引流功能未能徹底恢復(fù)。而慢性鼻-鼻竇炎引起的鼻腔鼻竇反復(fù)炎癥，也是OME復(fù)發(fā)的危險因素。慢性鼻-鼻竇炎膿性分泌物長期刺激鼻咽部，可引起粘液纖毛運(yùn)輸系統(tǒng)的功能障礙以及咽鼓管咽口水腫，影響咽鼓管的通氣功能，膿性分泌物中的病原菌也可能逆行至中耳引起感染[16]，導(dǎo)致OME的反復(fù)發(fā)作。而變應(yīng)性鼻炎通過過敏原介導(dǎo)肥大細(xì)胞及其它炎癥細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)，如組胺、白三烯、前列腺素引起咽鼓管炎癥，導(dǎo)致纖毛運(yùn)動功能減弱，延遲中耳積液的清除，導(dǎo)致OME的復(fù)發(fā)[17]。CO2激光鼓膜造孔術(shù)是通過鼓膜造孔來達(dá)到中耳通氣引流的目的，但并未能對咽鼓管咽口周圍的病變產(chǎn)生作用，如鼻咽部的梗阻性病變、鼻腔鼻竇的反復(fù)炎癥；另外，CO2激光鼓膜造孔術(shù)提供約三周的中耳通氣引流時間，如果咽鼓管咽口的梗阻性病變未能徹底解除，鼻腔鼻竇或者上氣道炎癥短時間內(nèi)不能有效控制，或反復(fù)發(fā)作，那么，分泌性中耳炎復(fù)發(fā)的概率也會明顯增高。因此，雖然CO2激光鼓膜造孔術(shù)簡單、易行、安全，亦能為大多數(shù)無合并癥的單純分泌性中耳炎的患兒帶來明確的療效，但對于有合并癥的兒童OME，由于激光組的中耳通氣時間短于鼓膜置管術(shù)，亦不能從病因上解除咽鼓管的機(jī)械性梗阻或功能障礙，激光鼓膜造孔術(shù)不是一個好的選擇，并不能完全替代鼓膜置管術(shù)，必須慎重選擇。

表3 激光組及置管組術(shù)后隨訪情況比較Table 3 Comparison of postoperative follow-up in laser group and ventilation tubes group

表4 鼓室積液類型的治療效果比較Table 4 Comparison of therapeutic effects of tympanic effusion type

臨床中觀察發(fā)現(xiàn)鼓室積液的性狀與OME的治療效果相關(guān)，為此，我們亦對不同鼓室積液性狀的兩種不同治療方法的治療效果進(jìn)行比較，其中，漿液型積液耳激光組及置管組的有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.180），而粘液型積液耳激光組及置管組的有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.024），置管組的治療效果優(yōu)于激光組。這與康一等[18]的研究結(jié)果一致，他們比較了鼓膜穿刺、CO2激光打孔、鼓膜置管術(shù)治療中耳黏液型分泌性中耳炎患兒的療效后，發(fā)現(xiàn)鼓膜置管術(shù)最有效。同樣，Prokopakis等[19]指出過敏史、中耳腔內(nèi)存在厚鼓膜和/或高粘度液體都是激光鼓膜造孔術(shù)的禁忌證。以上說明鼓室積液的性狀對選取何種手術(shù)方式有關(guān)系，漿液型積液耳中兩種手術(shù)方式有效率并無差別，但考慮到CO2激光造孔術(shù)的安全、簡便、并發(fā)癥較低，應(yīng)作為首選的術(shù)式，但是粘液型積液耳中鼓膜置管術(shù)比CO2激光造孔術(shù)更有效，應(yīng)作為首選。因此，我們可以根據(jù)鼓室積液的性狀，為患者選取合適的手術(shù)方式。

綜上所述，CO2激光鼓膜造孔術(shù)是治療兒童分泌性中耳炎的一種安全、有效的術(shù)式。由于兒童OME的合并癥常見，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，手術(shù)方式亦應(yīng)作出個體化調(diào)整。對于無合并癥的單純分泌性中耳炎、鼓室積液呈漿液型的，可考慮行CO2激光鼓膜造孔術(shù)，但對于鼓室積液粘稠、同時合并有腺樣體肥大、慢性鼻-鼻竇炎或過敏性鼻炎等合并癥的患者，CO2激光鼓膜造孔術(shù)并未能提供足夠長的中耳通氣時間，容易導(dǎo)致復(fù)發(fā)，故鼓膜置管術(shù)仍為最有效的手術(shù)方式。但考慮到CO2激光的可重復(fù)操作、簡單易行、創(chuàng)傷少、并發(fā)癥少，對此類患者仍可考慮進(jìn)行多次CO2激光造孔術(shù)，以避免鼓膜置管術(shù)帶來的遠(yuǎn)期不可控的并發(fā)癥發(fā)生率，未來我們可以在這一問題上繼續(xù)深入研究。