吳 慧，盧曉旭,孫學(xué)明，徐 靖

(鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放療科，河南 鄭州 450008)

放射腫瘤學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡稱規(guī)培)學(xué)有很強(qiáng)的專業(yè)特點，臨床技能要求不僅要掌握常見惡性腫瘤的放療知識，而且還要掌握影像診斷、內(nèi)科治療、放射物理學(xué)、放射生物學(xué)等專業(yè)知識。目前專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)時間為3 a，并且又增加了規(guī)培的內(nèi)容，要同時取得執(zhí)業(yè)證和規(guī)培證。如何在臨床培養(yǎng)中進(jìn)行教學(xué)模式的改革，強(qiáng)化臨床技能的訓(xùn)練，以達(dá)到四證合一的培養(yǎng)要求，對研究生導(dǎo)師是一種挑戰(zhàn)，迫切需要借助多樣化的新型教學(xué)方法來完成這項任務(wù)。因此,我們采用能力導(dǎo)向的多元化教學(xué)方法，探尋提高放射腫瘤專業(yè)實踐教學(xué)質(zhì)量的新思路。

1 放射腫瘤專業(yè)學(xué)位研究生規(guī)培教學(xué)中的問題

1.1 放射腫瘤學(xué)知識廣泛、難學(xué)放射腫瘤學(xué)是集合了多門課程與高科技技術(shù)的一門獨立學(xué)科。涉及的課程包括本科期間所學(xué)的影像學(xué)、解剖學(xué)和腫瘤學(xué)，也包括本科期間未學(xué)習(xí)的放射物理學(xué)、放射生物學(xué)、生物醫(yī)學(xué)工程和計算機(jī)學(xué)等。本科期間對解剖學(xué)、病理學(xué)、影像學(xué)和腫瘤學(xué)知識掌握程度都是用考試來評價的，可能導(dǎo)致部分學(xué)生進(jìn)行應(yīng)試學(xué)習(xí)，甚至只抓考試重點學(xué)習(xí)，只是追求成績合格，不追求深刻理解所學(xué)的基礎(chǔ)知識如何與放射腫瘤學(xué)聯(lián)系起來。當(dāng)然也不能很好將這些知識與臨床實踐相結(jié)合。對放射物理學(xué)、放射生物學(xué)、生物醫(yī)學(xué)工程和計算機(jī)學(xué)這幾門課程的知識了解甚少，且這幾門課程也比較晦澀難懂，學(xué)起來費時費力，即使花費很多的時間和精力，收獲也可能并不理想。

1.2 傳統(tǒng)教學(xué)方法的影響、限制傳統(tǒng)的教學(xué)方法大多時候?qū)儆谔铠喒噍斒?，老師講解知識，學(xué)生被動吸收知識，不能調(diào)動學(xué)生自學(xué)的積極性，導(dǎo)致學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題和提出問題的能力較差，無法觸類旁通、知常達(dá)變。而且，傳統(tǒng)的教學(xué)方法很少關(guān)注專業(yè)重點，學(xué)生可能考試成績很好，但專業(yè)能力和專業(yè)素養(yǎng)不高。如果教學(xué)不能緊貼專業(yè)需求，導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)的理論知識不能靈活應(yīng)用于臨床，就談不上專業(yè)能力的培養(yǎng)。非專業(yè)導(dǎo)向的學(xué)習(xí)，學(xué)生需要掌握所有的知識點，導(dǎo)致重點不夠明確。

2 能力導(dǎo)向的多元化教學(xué)的應(yīng)用

2.1 PBL教學(xué)法和CBL教學(xué)法基于問題學(xué)習(xí)(problem-based learning，PBL)教學(xué)法和基于案例學(xué)習(xí)(case-based learning，CBL)教學(xué)法指在教學(xué)過程中,通過基于問題、案例的學(xué)習(xí),啟發(fā)、誘導(dǎo)學(xué)生尋找答案,解決問題[1]。可以選擇與放射腫瘤學(xué)貼近的典型病例，將資料提前發(fā)給學(xué)生，要求學(xué)生進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，查閱相關(guān)書籍。由指定的1名學(xué)生先對給出的臨床資料進(jìn)行分析發(fā)言，并圍繞診斷和治療進(jìn)行病因、發(fā)病機(jī)制、病程等相關(guān)知識的拓寬和文獻(xiàn)回顧。小組內(nèi)的同學(xué)可以提出自己新的看法，也可以對別人的發(fā)言進(jìn)行討論和分析。在這個過程中，指導(dǎo)老師只是一個引導(dǎo)式的參與者，引導(dǎo)學(xué)生的討論和學(xué)習(xí)不至于過分偏離主題，在學(xué)生的討論過程中不作評述，在最后對病例進(jìn)行總結(jié)分析。在學(xué)習(xí)過程中，充分發(fā)揮學(xué)生的學(xué)習(xí)自主性和能動性，有的案例入組時治療甚至尚未完全結(jié)束，這會讓學(xué)生參與熱情更高，并能在實踐中進(jìn)一步檢驗PBL教學(xué)法和CBL教學(xué)法，增加學(xué)生的臨床參與感和責(zé)任心，真正讓學(xué)生融入病例討論中，能取得更好的學(xué)習(xí)效果。通過學(xué)生自主學(xué)習(xí)與相互協(xié)作,在尋找方法解決疑難問題的過程中實現(xiàn)對知識的掌握,提高學(xué)生的病例分析診斷能力。

2.2 教學(xué)查房教學(xué)查房是臨床教學(xué)中最基本的教學(xué)活動[2]。教學(xué)查房是指在臨床帶教老師組織下，以學(xué)生為主導(dǎo)的師生互動的以真實病例為教學(xué)內(nèi)容并行歸納總結(jié)的臨床教學(xué)活動。具體過程如下：1)設(shè)置查房目標(biāo)，體現(xiàn)對基本理論、基本知識理解和基本技能培養(yǎng)；2)帶教老師寫出查房設(shè)計(教案)，教學(xué)查房的系統(tǒng)安排及過程(包括查房目的、教學(xué)方法、分段、時間)；3)準(zhǔn)備工作：帶教老師要做好查房前的準(zhǔn)備工作(包括病例選擇、告知患者及溝通、病歷及相關(guān)影像資料、檢查器械及教具的準(zhǔn)備)；學(xué)生應(yīng)復(fù)習(xí)相關(guān)專業(yè)知識和專業(yè)技能操作步驟、熟悉病歷、復(fù)習(xí)相關(guān)理論知識；4)在帶教老師的組織下，以學(xué)生為主導(dǎo)，進(jìn)行病歷匯報、體格檢查、輔助檢查結(jié)果判讀、分析診斷和提出治療方案等，培養(yǎng)、提高學(xué)生的臨床綜合能力；5)帶教老師帶領(lǐng)學(xué)生分析存在的問題并糾正學(xué)生的不足，最后做出總結(jié)，并根據(jù)本次教學(xué)目的留出問題思考。通過每月1次或2次的教學(xué)查房，重點學(xué)習(xí)常見病種及其相關(guān)知識，可以是對某種病的病因、癥狀、體征、診斷及治療的系統(tǒng)掌握，也可以重點掌握某種病的某一個知識點。這種靈活互動的教學(xué)方式，既能提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，又能加深學(xué)生對腫瘤分期、靶區(qū)勾畫、影像學(xué)檢查、診療指南等腫瘤知識的掌握，使學(xué)生逐步適應(yīng)其從醫(yī)學(xué)院校學(xué)生向臨床醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)變[3]。

2.3 多學(xué)科協(xié)作培養(yǎng)放射腫瘤學(xué)的復(fù)雜性，決定了需要參與多學(xué)科的交流，了解多學(xué)科的知識及技能。通過讓學(xué)生輪轉(zhuǎn)到不同的科室，如影像科、病理科、腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科、物理計劃室等，分別學(xué)習(xí)相關(guān)知識。由各科室主任或副主任帶教，學(xué)習(xí)相關(guān)臨床知識，同時安排相關(guān)專業(yè)的老師講授理論知識，實現(xiàn)在學(xué)習(xí)理論知識的同時進(jìn)入臨床實踐，將理論和實踐緊密結(jié)合起來。另外，針對不同學(xué)科，通過臨床病例分析，在學(xué)生小組之間展開討論，基于病史、輔助檢查、診斷、臨床分期及治療方案展開討論，通過討論了解學(xué)生的專業(yè)知識掌握情況、加深學(xué)生對理論知識的理解和靈活應(yīng)用。通過帶領(lǐng)學(xué)生參加多學(xué)科綜合診療模式討論，有效培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，完善其對單病種綜合認(rèn)知的掌握。有效將各專業(yè)知識融會貫通。提升專業(yè)能力，成為全面發(fā)展的復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才[4-5]。

2.4 科研能力的培養(yǎng)在放射腫瘤專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)階段,應(yīng)采取臨床工作能力和科研能力培養(yǎng)相結(jié)合的綜合培養(yǎng)模式。鼓勵學(xué)生參與老師的科研小組，承擔(dān)一部分科研工作，包括實驗操作、資料采集、統(tǒng)計分析等；參加不同種類的學(xué)術(shù)活動,提高學(xué)生對科研的興趣，開發(fā)其科研思路。要求基礎(chǔ)研究實驗室開展常見實驗技術(shù)的培訓(xùn),如細(xì)胞培養(yǎng)、流式細(xì)胞實驗技術(shù)、聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)和實驗動物模型建立等。另外，學(xué)生應(yīng)在老師的指導(dǎo)下查閱資料，了解和學(xué)習(xí)腫瘤相關(guān)領(lǐng)域最新研究進(jìn)展，關(guān)注醫(yī)學(xué)發(fā)展的前沿技術(shù)。并在此過程中學(xué)習(xí)科研論文的書寫能力，為能夠順利完成畢業(yè)論文撰寫奠定基礎(chǔ)。

2.5 多元化的反饋教學(xué)通過每月1次或多次的學(xué)評教(學(xué)生對帶教老師的評價)、教評學(xué)(帶教老師對學(xué)生的評價)、導(dǎo)師見面交流等方式，建立科學(xué)有效的反饋機(jī)制。帶教老師在教學(xué)中的定位是學(xué)生的指導(dǎo)者、同行者，而不是高高在上的旁觀者、指揮者。帶教老師和學(xué)生應(yīng)做到及時、有效的溝通、交流，應(yīng)走進(jìn)學(xué)生中耐心傾聽學(xué)生的意見，及時更新教學(xué)內(nèi)容，改進(jìn)教學(xué)方法，提高教學(xué)效率，實現(xiàn)學(xué)生專業(yè)能力的提升。帶教老師可以用多種溝通方式獲取學(xué)生的意見，例如可以創(chuàng)建微信交流群、QQ交流群等。在學(xué)生中定期分享各種學(xué)術(shù)資料，這樣既拓展了教學(xué)資源，也可增加師生互動，實現(xiàn)教學(xué)信息的實時反饋[6-8]。

2.6 多元化的考評制度考核具有杠桿作用,不僅可以激勵學(xué)生自覺學(xué)習(xí),還可以檢驗教學(xué)質(zhì)量[9]。常規(guī)的考核大多包括理論、操作和考勤,但機(jī)械化的考核制度缺乏人性化和個性化。因此，不再將理論成績或技能成績作為唯一的考核標(biāo)準(zhǔn)，而是根據(jù)每名學(xué)生的特點制定多樣化的考評制度。這樣既有利于調(diào)動學(xué)生的積極性，也有利于學(xué)生的全面發(fā)展。例如，出科考試或年終考試時，不再是單一的試卷模式，而是采取臨床客觀結(jié)構(gòu)化多站考試模式，既考核學(xué)生的專業(yè)知識，也考核學(xué)生的溝通能力、人文關(guān)懷及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等。另外，還將同事或患者的好評度、各種技能比賽成績以及參加各項公益活動的次數(shù)等都納入考核。這樣不僅可以提高學(xué)生的綜合業(yè)務(wù)能力和素質(zhì)，而且能調(diào)動學(xué)生的積極性,增強(qiáng)其主動性，激發(fā)其創(chuàng)造性,培養(yǎng)學(xué)生全面發(fā)展。

3 培養(yǎng)結(jié)果

15名放射腫瘤學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生在臨床操作和臨床思維能力方面提高明顯。各種考核和問卷調(diào)查結(jié)果顯示，15名(100%)學(xué)生全部通過出科考核及年終考核，順利通過規(guī)陪結(jié)業(yè)考試及畢業(yè)答辯，拿到了執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證、規(guī)培證、畢業(yè)證、學(xué)位證；14名(93%)學(xué)生掌握了各種常見腫瘤，如肺癌、食管癌、乳腺癌等的放療適應(yīng)證及放療規(guī)范；13名(86%)學(xué)生可以獨立管床、獨立處理常規(guī)醫(yī)囑；11名(73%)學(xué)生能夠熟練準(zhǔn)確勾畫常見腫瘤的靶區(qū)。另外，所有學(xué)生在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、溝通能力、科研能力等方面也取得了很大的進(jìn)步。

4 小結(jié)

放療在惡性腫瘤的治療中越來越重要，約70%的惡性腫瘤在不同的腫瘤發(fā)展階段需要放療。放射腫瘤學(xué)是集放射物理學(xué)、放射生物學(xué)、腫瘤內(nèi)科學(xué)、腫瘤影像學(xué)和分子生物學(xué)等多學(xué)科交叉的一門學(xué)科[10]。因此，對放射腫瘤學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的要求也和其他研究生有所不同。近年來，為了提高教學(xué)效果，很多學(xué)科采用了PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法，提升了學(xué)生的綜合分析能力和臨床思維能力[11-14]。PBL教學(xué)法主要培養(yǎng)學(xué)生解決問題的能力，能使學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力顯著提高[12]。CBL教學(xué)法是以典型案例為基礎(chǔ)，老師和學(xué)生共同參與的教學(xué)方法，有利于提升學(xué)生自主學(xué)習(xí)、綜合分析能力和臨床思維能力。兩者結(jié)合能夠彌補(bǔ)各自的不足，進(jìn)一步提升教學(xué)效果[4,14]。王倩等[15]研究發(fā)現(xiàn)，在婦科腫瘤臨床教學(xué)實踐中應(yīng)用多學(xué)科綜合診療模式聯(lián)合PBL教學(xué)法能夠打破單學(xué)科思維，構(gòu)建臨床多領(lǐng)域知識體系，有利于培養(yǎng)學(xué)生臨床綜合思維，激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力以及對疾病診治的綜合分析能力。

本研究在放射腫瘤學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的規(guī)培中，采用了能力導(dǎo)向的多元化教學(xué)方法，實現(xiàn)在有限的規(guī)培學(xué)習(xí)期限內(nèi)提高學(xué)生的臨床能力的目標(biāo)，取得學(xué)位學(xué)習(xí)和規(guī)培學(xué)習(xí)合二為一的效果。該教學(xué)法為學(xué)生的全面發(fā)展提供了基礎(chǔ)，也為放射腫瘤學(xué)的發(fā)展培養(yǎng)了更多優(yōu)秀人才。